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基于行为安全理论及PDCA理念的风电工程建设车辆伤害事故分析

2024-10-23 111 上传者：管理员

摘要：基于行为安全理论事故致因“2-4”模型及PDCA理念对13起风电工程建设期车辆伤害事故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。13起事故的直接原因主要是作业人员在涉及车辆驾驶、起重等作业中的违规违章操作，管理人员未建立或运行安全管理体系等不安全动作和不安全物态，以及管理人员的不安全行为；间接原因是作业人员欠缺安全管理知识、无人员资质，管理人员缺乏安全管理、技术等知识，导致其安全意识薄弱、安全防范不力；根本原因在于组织成员对安全的重要程度等安全文化要素认识不足，如组织安全教育等管理程序的缺失和执行不到位。研究结果显示：该模型是一种有效的分析风电工程车辆伤害事故的方法。

关键词：
PDCA理念
建设环境
新型电力能源
行为安全
风电工程
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风电是新型电力能源体系中的中坚力量，风电技术的发展，建设环境的复杂，使得风电工程建设的过程管理难度也日益增大，项目通常涉及大量的机械设备和高压电力设备，且工作环境较为恶劣，风电场地处高原、海岸、沙漠等偏远山区，存在较大的安全隐患。如果安全管理不到位，可能会发生机械事故、触电事故、坠落事故等，建设过程涉及大量人为操作，操作人员操作不规范、风险意识差、故障辨识水平低、技术手段不到位等人为操作失误、违章、疏忽等问题逐步显现。其他问题，如大量存在的隐性的、不确定的环境安全隐患，也会给企业或人员带来难以估量的损失，包括安装风电场变电所，吊装塔筒、机舱、叶轮，安装各类线路等土建工程，都隐含着一定的安全隐患，如果不及时发现，避免这些风险，在运营期间可能会造成各种意外。风力发电工程的安全管理多借鉴其他工业传统安全管理的经验，如火电、煤矿、化工等。

2005年，傅贵等基于个人行为(人因分析)和组织行为(组织分析)，结合前人研究及中国安全管理现状，提出了“2-4”模型。该模型将管理因素具体化，即事故的根本原因为事故引发者所在组织安全管理体系的缺欠，而安全管理体系指的是安全管理方案，既可以依据职业健康与安全管理制度标准建立，也可以不依据管理制度标准自然成型[1]。自2005年首次提出以来，“2-4”模型已在煤矿安全[2-3]、建筑电气火灾事故[4]、高处坠落事故[5-6]、瓦斯爆炸事故[7]、通用航空飞行事故[8]、化工事故统计分析[9-10]中得到应用，国内外文献较少检索到“2-4”模型在风电工程建设期事故分析中的应用。鉴于此，本文基于事故致因“2-4”模型，建立风电工程车辆伤害事故致因模型，结合PDCA管理理念，归纳整理事故样本中的“2-4”模型在风电工程建设期车辆损伤事故分析中的可行性和有效性、不安全动作和不安全物态，并加以分析，提供一种系统、全面的风电工程车辆事故分析方法和思路。

1、理论基础

1.1“2-4”模型

“2-4”模型更新至第6版[3]，第6版静态“2-4”模型的结构是按照事故发生的过程，将事故的原因即致因因素分为组织因素和个体因素两大类；再将组织因素分为安全文化和安全管理体系两小类，将个体因素分为人的安全能力、人和物的安全动作两小类，这样两大类和四小类事故原因与事故一起，按照因果关系，就组成了一个新的事故致因模型。

1.2 PDCA循环理念

最初的PDCA循环的创造者是一位名叫Walter A.的美国统计学家，而后，威廉·爱德华·戴明(William Edwards Deming)在20世纪50年代开发了这种方法，如今，这种方法是世界上最为知名的方法之一。这个循环主要包括4个阶段及8个步骤，其中8个步骤是4个阶段的具体化。4个阶段：计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)。运用“2-4”模型对收集到的风电工程建设过程中的13起风电工程事故案例进行分析，对于事故的发生从两个层面和四种事故原因的划分上利用PDCA理念进行全面分析。

P：第一步，收集风电工程建设过程中来源可靠的风电工程建设期事故。第二步，对事故进行分类，分析事故的个人层面一次性行为和组织层面的习惯性行为。第三步，采用“2-4”模型方法进行分析。第四步，提出事故分析计划，即事故分析如何进行，并预计分析结果。

D：第五步，实施事故分析方案，分析不安全动作、物的不安全状态、习惯性行为、安全管理体系，并完成基于“2-4”模型的风电工程车辆伤害事故致因模型的构建。

C：第六步，检查风电工程建设过程事故原因分析的结果是否达到足够完善的分析目标。

A：第七步，对风电工程建设过程事故原因分析的结果进行总结。第八步，提出尚未分析到的问题。

2、车辆伤害事故原因分类分析及模型构建

基于两个层面和四种事故原因，进行PDCA循环中P的第一步。第二、三步采用“2-4”模型对事故进行分析，并计划在事故原因中对人的不安全动作和物的不安全状态、习惯性行为、安全管理体系进行逐步筛查，得出每一起车辆伤害事故的直接原因和间接原因。

2.1个人层面事故行为原因分析

本研究统计了陆地风电工程建设过程中的13起车辆伤害事故，统计范围涵盖风电项目在建设过程中所涉及的车辆，在道路上因过错或者意外造成人身伤亡或者财产损失的事件。

2.1.1事故中人的不安全动作分析

不安全动作是指在发生意外事故时，因意外事故而发生的动作或与意外有重要关系的动作。分析不安全动作，应全面考虑其直接原因、动作发出的人员及不安全动作的详细情况，如表1所示。其中，因人员操作不当引发事故10次，因执行任务前缺失安全检查引发事故3次。

表1车辆伤害事故不安全动作分析

2.1.2事故中物的不安全状态分析

物的不安全状态由人的不安全动作引起，每一个不安全物态都隐含着一个不安全动作，所以预防不安全动作是关键，不安全物态分析如表2所示。其中由于运输问题造成的不安全物态4起，运输叶片、塔杆、齿轮箱时，由于风电运输往往是远距离运输，涉及的省份多、路线长、路况复杂，因此引起的安全问题不容小觑。在作业过程中由于作业车辆引起的事故6起，是人为操作不当导致的不安全物态。

2.1.3习惯性行为分析

习惯性动作主要包括安全、意识、习性、心理、生理等方面的常识。事故报告很少出现人的心理和生理状态，接下来主要分析安全知识和安全意识方面的习惯性行为原因。通过表3可知，由于缺乏对作业过程采用车辆和工具方面的知识，以及未取得相关资质导致的事件有4起；冒险进入危险路段或工作区域导致的事故有3起；在车辆加速运输过程中缺乏安全意识导致的交通事故有4起。

表2物的不安全状态分析

2.2组织层面事故管理体系原因分析

行为安全“2-4”模型认为事故发生的根本原因是安全管理体系的欠缺。安全方针、组织结构、管理程序和作业指导书等是分析安全管理体系的关键要素。分析13起风电工程建设期车辆伤害事故案例，安全管理体系欠缺具体分析如表4所示。

2.3风电工程车辆伤害事故致因模型构建与分析

进行PDCA循环中D的第五步，根据13起风电工程建设期车辆伤害事故案例，得出基于“2-4”模型的风电工程车辆伤害事故致因模型，如图1所示。对13起风电工程建设期车辆伤害事故进行了直接原因、间接原因、根本原因的分析研究，但其根源原因是在组织的安全文化层面上，13起事故综合起来缺少的文化元素有以下11个方面：安全的重要度；安全决定于安全意识；安全融入组织管理；安全的主体责任；安全投入认识；安全价值观形成；安全教育的重要性；管理体系的作用；安全制度执行程度；安全检查的程度；人员参与程度。车辆伤害事故中没有重视安全的重要度才导致事故发生，安全意识也决定了人为因素的显现，在组织管理中，责任与安全是首选项，管理者与监理人员要具备一定的安全价值观，并重视对作业人员或施工人员的安全教育，加强危险性活动指数高的人员配备，并完善安全制度，提高安全检查的程度。

3、结论及建议

1)基于行为安全理论的事故原因“2-4”模型提供了层次清晰、定义明确的事故分析方法，将事故原因具体到个人和组织两个层面，以及个人行为控制的缺失方面。该模型被证明在有助于指导风电工程安全领域管理实践的风电工程车辆伤害事故分析中具有应用的可行性和有效性。

表3习惯性行为分析

表4事故管理体系原因分析

图1基于“2-4”模型的风电工程车辆伤害事故致因模型

2)在事故案例中，作业人员与管理人员在个人行为层面存在着不同的缺失，在事故发生时，组织缺乏对特定安全管理体系程序的规定，对特定安全文化要素的理解不到位，说明风电工程施工单位普遍存在着这些组织行为层面的缺失。因此，需要组织采取有针对性的行为控制措施，要注意日常安全管理工作。

3)要根据事故分析结果制定系统性的事故预防对策，只有依次解决事故的根源、根本和间接原因，才能有效地消除事故的直接原因，达到防患于未然的目的。

4)本文研究成果为风电工程车辆伤害事故预防措施和安全培训内容的设置提供了依据。本研究对风电工程车辆伤害事故进行了分析，由于事故案例信息有限，未能涉及多个方面的原因，如安全习惯、安全心理和安全生理等。因此，本研究下一步将通过分析更多事故案例，进一步完善模型内容。

参考文献:

[1]傅贵,陆柏,陈秀珍.基于行为科学的组织安全管理方案模型[J].中国安全科学学报,2005(9):21-27.

[2]傅贵,殷文韬,董继业,等.行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用[J].煤炭学报,2013,38(7):1123-1129.

[3]傅贵,陈奕燃,许素睿,等.事故致因“2-4”模型的内涵解析及第6版的研究[J].中国安全科学学报,2022,32(1):12-19.

[4]孙世梅,耿晓帅,傅贵.基于“2-4”模型的建筑电气火灾事故直接原因研究[J].中国安全科学学报,2020,30(4):93-99.

[5]孙世梅,赵金坤,傅贵.基于“2-4”模型的高处坠落事故行为原因研究[J].中国安全科学学报,2019,9(8):23-28.

[6]张洪,宫运华,傅贵.基于“2-4”模型的建筑施工高处坠落事故原因分类与统计分析[J].中国安全生产科学技术,2017,13(9):169-174.

[7]吴治蓉,周浩震,赵云昊,等.不同事故致因模型中原因定义的比较研究[J].安全,2023,44(8):42-47.

[8]薛宇敬阳,傅贵.通用航空飞行事故不安全动作原因作用路径的统计分析[J].安全与环境工程,2018,25(2):131-138.

[9]周琳,傅贵,刘希扬.基于行为安全理论的化工事故统计及分析[J].中国安全生产科学技术,2016,12(1):148-153.

[10]周琳.我国危险化学品事故的安全管理体系原因研究[D].北京:中国矿业大学,2018.

基金资助:河北省教育厅2024年河北省高等学校科学研究青年基金项目“基于非支配排序遗传算法的陆上风电工程多目标优化研究”(QN2024126);

文章来源:张倩涵,武晓英,魏冰雁,等.基于行为安全理论及PDCA理念的风电工程建设车辆伤害事故分析[J].南方农机,2024,55(20):129-132+143.

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期刊名称：南方农机

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期刊详情

主管单位：江西省农业农村厅

主办单位：江西省农业机械研究所

出版地方：江西

专业分类：农业

国际刊号：1672-3872

国内刊号：36-1239/TH

邮发代号：44-110

创刊时间：1970年

发行周期：半月刊

期刊开本：大16开

见刊时间：4-6个月

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