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根管治疗后隐匿性牙根纵裂特征的体外及micro-CT研究

2024-07-25 48 上传者：管理员

摘要：目的:收集根管治疗后隐匿性牙根纵裂牙(subtle vertical root fracture, SVRF),对其进行裂纹特征体外观察及micro-CT扫描，探索其裂纹特征并探讨其发生发展过程。方法:收集我院2021年10月～2023年10月拔除的根管治疗后SVRF患牙共计21颗，收集SVRF患牙的牙位及裂纹发生的牙根位。在直视或透照法下观察裂纹数目，以根管为中心，颊、舌、近中、远中分别计算，以及裂纹纵向长度根据裂纹是否累及釉牙骨质界及根尖区分为4类。使用micro-CT扫描并评价裂纹是否累及根管，裂纹在轴位图像上的方向(颊舌，近远中向),并在裂纹最宽层面进行裂纹宽度测量，将裂纹最宽处在牙根上的分布分为根上部、根中部及根下部。结果:本研究共收集21颗SVRF患牙，累及24个牙根，其中17个牙根为完全性裂纹，7个为不完全性裂纹，共计41条裂纹。上颌前磨牙牙根及下颌磨牙近中根为发生牙根纵裂最多的牙根，且这些牙根均表现为颊舌/腭向扁根并分为颊舌/腭向双根管。所有裂纹均为颊舌/腭向，均累及根中区及根管内壁。裂纹最大宽度无论是在牙根上的纵向分布还是在水平面上的分布都没有明显的规律。结论:根管治疗后SVRF的裂纹均累及根中区，均由根管壁向根面延伸，裂纹宽度无明显规律；推测根中区的根管内壁为牙根纵裂发生的起始部位；裂纹扩展的过程具有无序性和多样性。

关键词：
SVRF
显微CT
裂纹特征
锥形束CT
隐匿性牙根纵裂
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牙根纵裂是指发生在牙根部的纵形裂纹，隐匿性牙根纵裂(subtle vertical root fracture, SVRF)是没有发生明显分离移位的细小隐匿性牙根纵裂，为牙根纵裂发生的较早期阶段[1]。由于SVRF的临床症状缺乏特异性，且其裂纹极其细小，在锥形束CT(cone beam CT, CBCT)图像上常常不能直接诊断裂纹，临床很容易漏诊或误诊[2,3],因此SVRF的早期诊断非常困难，其早期裂纹特征研究也相对困难[4,5]。研究SVRF早期裂纹特征有助于了解其早期的发生规律并探索其发展特点。本研究收集了21例根管治疗后SVRF患牙进行了体外特征观察、micro-CT扫描和测量分析，以了解早期牙根纵裂的特征，并对牙根纵裂的发生发展特点进行探讨。

1、对象与方法

1.1 SVRF患牙收集

收集2021年10月～2023年10月在南京大学医学院附属口腔医院收治的疑似根管治疗后SVRF患牙。患牙纳入标准：(1)根管治疗后患牙牙龈反复肿胀、溢脓或瘘道长期不愈，可探及深牙周袋；(2)所有患牙拔除均因患牙牙周及根尖周骨吸收较严重或牙周翻瓣确诊牙根折裂；(3)患牙拔除前行CBCT检查(NewTom VGi, 体素：0.15 mm),且CBCT图像上无法明确诊断是否存在折裂线；CBCT图像清晰，无运动伪影，满足诊断需求；(4)临床资料完整，拔除后患牙经肉眼观察、染色或透照等检查方法确诊为早期SVRF。排除标准：(1)非根管治疗后的牙根纵裂牙；(2)裂纹累及冠部；(3)CBCT图像上能够明确诊断的牙根纵裂患牙或后续经micro-CT测量裂纹宽度>150 μm。本研究共收集到21例SVRF患牙，记录SVRF患牙的牙位和牙根位。本研究经南京市口腔医院伦理委员会批准[伦理审批号：2018-NL-044(KS)],所有患者均已知情并签署知情同意书。

1.2 SVRF患牙的体外评价

SVRF患牙行外科微创拔除后立即浸入生理盐水中，在去除肉芽组织后进行裂纹体外观察。由一名口腔颌面影像学医师采用肉眼观察或透照法，并以单个牙根为计算单位，评价下列指标：(1)裂纹数目(以根管为中心，颊、舌、近中、远中分别计算);(2)裂纹性质：①完全性裂纹：裂纹同时累及颊侧及舌/腭侧根面；②不完全性裂纹：裂纹仅累及单侧根面[6];(3)裂纹在牙根上的纵向分布根据裂纹是否累及釉牙骨质界(cemento-enamel junction, CEJ)及根尖区将其分为4类(图1):①裂纹累及牙根全长(同时累及CEJ及根尖区);②裂纹自根中区至CEJ(图2);③根中区至根尖；④根中区(不累及CEJ及根尖)(图3)。

图14类SVRF裂纹(根据裂纹在牙根上的纵向分布)

1.3 SVRF患牙的micro-CT扫描及裂纹评估和宽度测量

离体SVRF患牙micro-CT体外扫描(Hiscan XM,苏州海斯菲德信息科技有限公司)扫描条件：90 kV,89 μA,单次曝光时间50 ms, 扫描分辨率25 μm。将micro-CT扫描图像以Dicom格式保存导入Image J(Wayne Rasband National Institutes of Health, 美国)软件进行裂纹评估和宽度的测量。micro-CT图像上的裂纹评估以根管口为中心，颊向、舌(腭)向、近中向、远中向的每一个裂纹分别计算。以牙为单位，选择裂纹最宽处进行测量作为该牙的裂纹宽度。以CEJ至根尖为牙根全长，将牙根平均分为3等份，分为根上部、根中部及根下部，对裂纹最宽的位置在牙根上所处的位置分为根上部、根中部及根下部。

2、结果

本研究共收集了21颗根管治疗后SVRF患牙，共计24个牙根存在裂纹，其中17个牙根为完全性折裂(累及颊侧及舌/腭侧),共计34条裂纹；7个牙根为不完全性折裂，共计7条裂纹，总计41条裂纹。按照牙位分类，发生于上颌前磨牙最多，其次为下颌磨牙(表1)。按照牙根位分类，上颌前磨牙牙根最多，其次为下颌磨牙近中根(表2),且这些上颌前磨牙牙根及下颌磨牙近中根均在CBCT图像表现为颊舌/腭向扁根并分为颊、舌/腭向双根管。所有SVRF裂纹均为颊舌/腭向，7条不全性裂纹均为舌(腭)向。根据裂纹是否累及CEJ及根尖区，患牙裂纹在牙根上的纵向分布分为4类，结果见表3。micro-CT裂纹宽度测量显示，21例SVRF中，裂纹最大宽度在25～50 μm、51～100 μm、101～150 μm的分别有5例(23.81%),9例(42.86%)及7例(33.33%);裂纹最大宽度在根上部者4例(19.05%),根中部者8例(38.10%),根下部者9例(42.85%)。

图2上颌前磨牙根中至CEJ SVRF 1例

图3上颌前磨牙根中区SVRF患牙1例

表1SVRF患牙牙位分布

表3SVRF裂纹在牙根上的纵向分布

3、讨论

牙根纵裂是指发生在牙根的纵行裂纹，SVRF是指裂纹细小隐匿的早期牙根纵裂。由于牙根纵裂发生于牙根部，且其临床症状并不典型，因此牙根纵裂的临床诊断较为困难，特别是SVRF的诊断更为困难[7]。另一方面，由于SVRF为裂纹的较早期阶段，对其特征分析有助于了解牙根纵裂的早期阶段特点，探索牙根纵裂的发生机制，对于根管治疗后SVRF患牙的特征分析有助于了解牙根纵裂的发生发展特点及规律。

由于本研究采用了非常严格的纳入标准，共收集了21颗SVRF患牙，共计24个牙根发生折裂，其中17个牙根为完全性折裂，7个牙根为不完全性裂纹(仅累及颊侧或舌/腭侧),共计41条裂纹，均为舌/腭向裂纹。本研究中所收集SVRF患牙主要为上颌前磨牙及下颌磨牙，发生牙根主要为上颌前磨牙牙根及下颌磨牙近中根，且本研究中所有上颌前磨牙均表现为与下颌磨牙近中根形态非常类似的颊腭向扁根且为颊腭向双根管[8]。提示颊腭向扁根且为颊腭向双根管的牙根根管治疗后易发生牙根纵裂，与文献报道一致[9-11]。

从裂纹在牙根上的纵向分布来看，所有裂纹均累及牙根中区，可表现为牙根全长，根中至根尖区，根中至CEJ,根中区(不累及CEJ及根尖)。对于牙根纵裂的起始位置，虽然有文献推测应为牙根中段[12],但是目前尚无明确证据。本研究中所有裂纹均累及根中区，而仅位于根中区的裂纹仅7条，而SVRF为牙根纵裂的早期阶段，因此推测牙根纵裂可能起始于牙根中部。这也与本课题组前期通过三维有限元建模分析的结果相一致，根管治疗后的牙齿的根中区在垂直向咬合力及侧向咬合力的作用下，在根中区可出现颊舌向的应力变化带[13]。另一方面，本研究中所有的裂纹均自根管壁向根面走行。如果裂纹为起始于根面，则裂纹扩展不一定走向根管壁；而如果裂纹起始于根管壁，由于根管位于牙根中心，则裂纹扩展必定走向根面。因此推测牙根纵裂裂纹应起始于根中区根管壁，且根管治疗后形成的根中区根管壁应力集中点为裂纹发生的起始位置。

由于裂纹在不同层面以及同一层面的不同位置的宽度均不同，因此本研究选取了每条裂纹的最宽位置进行了裂纹宽度测量，本研究中所有SVRF患牙的裂纹最大宽度均<150 μm, 为裂纹的较早期阶段[14]。由于裂纹宽度小于CBCT扫描所用的分辨率，因此在体CBCT均不能检出这些裂纹。本研究中裂纹的最小宽度为25 μm, 当裂纹处于更早期阶段，未扩展至牙根表面时，裂纹未与牙周膜间隙相通，患牙不会出现牙周骨质吸收，这类患者往往不会就诊，因此本研究无法纳入更早期的裂纹。本研究中，裂纹最大宽度在根上、根中及根下段的均有；在micro-CT的轴位图像上，裂纹的走形不规则，且宽度不一(图4),这也提示由于牙本质小管的存在，裂纹无论是在横向还是在纵向扩展上都是一个非常复杂的过程[15]。

颊舌向扁根且包含颊舌向双根管的牙齿在根管治疗后更易发生牙根纵裂；SVRF的裂纹均累及根中区，均自根管壁延续至根面，考虑根管治疗后形成的根中区根管壁应力集中点为裂纹发生的起始位置；裂纹在扩展的过程中，其走行及宽度均无明显规律。

图4SVRF体外micro-CT扫描轴位图像

参考文献:

[7]古丽比热·艾合买提,曹雅,谢思静,等.根管治疗后隐匿性牙根纵裂裂纹宽度对CBCT检出率的影响[J].口腔医学研究,2020,36(2):172-176.

[10]郝燕清,唐蓉,王金孟,等.2014~2019年根管治疗后移位型根折发生占比的CBCT回顾性研究[J].口腔医学研究,2022,38(2):181-185.

基金资助:国家自然科学青年基金项目(编号:82201135); 江苏省卫生健康委面上项目(编号:M2021077); 南京大学医学院附属口腔医院2015学科带头人后备人才资助项目(编号:0223A204);

文章来源:刘文静,高安天,潘笑,等.根管治疗后隐匿性牙根纵裂特征的体外及micro-CT研究[J].口腔医学研究,2024,40(07):617-621.