传统的全口义齿虽然能满足大多数无牙颌患者的基本需求，但对于牙槽嵴重度吸收的情况，特别是无牙下颌，往往存在固位差、发音受限、功能恢复不佳、舒适度差等诸多问题。种植技术的飞速发展，为无牙颌患者的修复提供了更多可能。种植覆盖义齿、种植固定义齿修复均可极大改善义齿的固位与稳定，从而更为有效地恢复患者咀嚼效率，满足其心理需求，改善其生活质量。目前，种植修复已经成为无牙颌患者的理想治疗手段[1,2]。而利用两颗种植体来辅助固位的覆盖义齿已成为无牙下颌的首选治疗方案[3]。

东京齿科大学教授寺川国秀等于1987年根据美国人本主义心理学家马斯洛的“人类需要层次论”，结合临床经验提出的“牙医学需求变化论”中指出，人对牙医学的需要从最基本的疼痛控制、功能重建到系统治疗，最终上升到审美目标；牙医学从生理-功能-审美的历史演变轨迹是必然的，美学需求是“塔尖上的牙医学”。以往无牙颌种植主要关注手术实施、修复方式和功能恢复等方面，对美学的关注度不高。随着社会经济水平的提高，人们对高水平生活质量的不断追求，无牙颌患者在追求咀嚼功能恢复的同时，也越来越注重自身容貌美以及自然美的再现，如和谐的颌面部美学、良好的口唇支持和协调的唇齿关系等。

现代的生物医学模式“生物-社会-心理”使得口腔种植修复不再是医生主观地根据固有的修复原则去完成一个修复物件，而是医生与患者双方共同参与的一个过程。由于种植体产生骨结合后难以调整，这要求术前客观评估患者条件并进行美学分析，了解患者美学诉求，治疗过程中预告最终美学效果并始终保持良好沟通，最终才能更好地满足患者在美学上的诉求，获得可预期的美学修复效果。本文就无牙颌种植美学设计与实现的临床思考做一阐述，以期为临床工作提供参考。

1、牙齿缺失导致的美学缺陷

1.1 牙齿缺失导致的白色美学丧失

导致的面部老化增龄性变化导致的面部老化包括：口唇肌肉张力下降、鼻唇沟加深、面下1/3变短、上前牙暴露量减小等[4]。而牙齿缺失会大大加速这一过程及其严重程度。

1.2 加速增龄性变化导致的面部老化

增龄性变化导致的面部老化包括：口唇肌肉张力下降、鼻唇沟加深、面下1/3变短、上前牙暴露量减小等[4]。而牙齿缺失会大大加速这一过程及其严重程度。

1.3 颌骨快速吸收改建带来的美学变化

颌骨是下面部的基础，这部分的变化影响到面部审美。研究表明，随着年龄的增长，颌骨会变小，因此其对于下面部和颈部软组织的支撑也越来越弱，从而导致面部皮肤松弛、下巴突起变弱以及下颌线消失。而牙列缺失会大大加速这一过程。以下颌骨为例，牙槽嵴的吸收速率在牙缺失后的前3个月最快，大约6个月骨吸收达到23%，随后吸收速率显著下降，2年后骨吸收增长到40%，最终吸收速率趋于稳定，维持在每年约0.5mm水平[5,6]。带来的最显著变化是面下1/3变短、口唇支持不足和侧貌改变。

1.4 口唇支持不足和侧貌美学缺陷

牙齿缺失引起的骨组织、周围软组织的快速吸收改建会导致口唇支持不足[7]，由此带来侧貌美学缺陷，如鼻唇沟、颏唇沟加深等，呈现老态面容，包括上下唇突度减小、鼻唇角增大、颏唇角减小等变化。多项研究表明，鼻唇角的变化对侧貌审美评价有着较大影响[8,9]。

1.5 颌骨吸收模式和速率不同带来的颌位关系不调

牙槽嵴的吸收与骨质密度直接有关，上颌骨外侧骨板较内侧骨板疏松，而下颌骨则相反。因此，上颌牙槽嵴的吸收方向呈向内向上，下颌牙槽嵴的吸收方向是向下前和向外的。从吸收速率上看，上下前牙区吸收速率快，而后牙区、腭穹窿、下颌磨牙后垫等改变少[5]。其后果是常出现下颌前突、下颌角变大、上颌后缩、髁突变位等上下颌位关系不协调的表现。

1.6 牙龈等软组织的吸收变化

牙齿缺失、牙槽嵴的快速吸收改建还会导致附着龈丧失、角化龈宽度变窄、结缔组织吸收、肌肉附丽变化等，也会带来相应的美学问题。

2、无牙颌种植修复美学设计原则与要求

针对上述问题，我们提出了以下美学设计原则与要求。

2.1 恢复理想的面下1/3高度

与传统全口义齿修复类似，无牙颌患者的种植修复设计要与患者面型相适应。一方面，种植修复重建需要恢复患者面下1/3的生理形态，达到面下1/3与整个面部比例和谐。常用面部三等分法来评估面下1/3高度和谐与否，即头顶、眉间、鼻底及颏点水平线垂直向的三等分，临床上常用拔牙前颌位记录法、息止颌位法、发音状态法等确定垂直距离。合理的垂直距离不仅是恢复有效咀嚼功能的基础，同时也是决定面型协调与否的重要因素。这一点经常是老年无牙颌患者种植修复的重要诉求。

2.2 获得良好的口唇支撑和侧貌

修复体的上前牙部分要衬托出上唇丰满度，保持合理的唇张力，达到合适的唇支撑。而这种支撑量取决于唇的形状和长度、矢状面中切牙交点的位置以及牙槽骨的吸收量[10]。骨吸收程度不同，影响唇支撑的主要因素不同。骨吸收量较小时，义齿的位置和突度影响唇支撑；出现中度吸收时，可由修复体的人工牙龈部分改善唇支撑；而吸收严重时，绝大多数情况需要恰当的义齿基托来提供口唇支撑。合适的口唇支撑能有效改善较深的鼻唇沟、颏唇沟等，恢复侧貌美学。

2.3 与颌位关系相协调

无牙颌或潜在无牙颌患者大多伴有颌位关系的丧失，正确评估无牙颌患者的颌位关系是必须的，同时也是美学效果的基础。术前分析阶段，评估患者的肌肉协调、通过神经肌肉能力来找到正确且可重复的咬合关系，并且在临时修复阶段通过移除早接触点及干扰进一步确定理想的治疗颌位，同时建立稳定咬合关系，后续通过精准转移颌位关系完成正式修复体制作。术前可依据全口义齿的美学和发音原则，应用无唇颊侧基托的诊断性排牙进行评估。正确的试排牙能显示颌间距离、安氏分类、为提供唇部支撑所需的义齿唇侧延伸量、是否需要基板支持以及修复体与可能植入的种植体的相对位置等[11,12]，为确定种植修复方案提供重要参考。

2.4 中切牙下缘、平面与口角连线和瞳孔连线的协调

面部的主要水平线（瞳孔连线及口角连线）与口腔冠状平面（中切牙下缘及平面）的协调，同时与面中线的垂直极大地决定了修复体、面型及微笑之间的协调。美学平面主要由前牙切缘和美学区牙尖连线构成，由中切牙交点的位置决定[10]，既决定了面部水平线的平行美观，同时在发音和前牙引导中起到重要作用。而平面要求冠状面上与主要水平线平行，矢状位上与鼻翼耳屏线平行，临床上常使用面弓转移的方法在架上校正平面，也可使用Fox平面板和视线板验证。对于部分患者水平线可能是不平行的。若只有瞳孔连线的不平行，可使美学平面与面中线的垂直来弱化这种不协调；若只有口角连线的不平行，除以上方法外，必要时可考虑唇部整形来修正这种不对称微笑。

2.5 理想的唇齿关系、唇龈关系和前牙暴露量

2008年，一项针对54680名美国消费者的调查显示，近90%被调查者认为笑容是外貌特征相关指标中最重要的，其次是牙齿的外观。通常无牙颌微笑设计时，一般以下颌姿势位时上颌中切牙切缘的暴露量在唇下2～4mm为美观，但随年龄增大应逐渐减小[13]。此外，还需要综合考虑上唇长度、前牙长度、上颌牙槽骨高度及发音等。如上唇过长时，只考虑露牙量，往往确定的美学平面靠下，覆增大，切牙引导引起的机械应力增大。人群中大约10%是高笑线，20%是低笑线，大部分人群均为中笑线[14]。无论何种笑线，应与平面协调一致。高笑线患者由于修复体与牙龈间的过渡带可见，更要考虑唇、龈、齿三者的协调，强调种植体理想的穿出位置以及对龈缘形态的塑形。部分高笑线患者可以考虑垂直截骨来隐藏过渡区。有大量学者根据修复空间、牙槽骨吸收状况、修复体及口唇之间的关系，提出多种分类理论，给修复方案的设计与选择带来方便[15,16]。

3、无牙颌种植美学修复的实现

3.1 术前信息采集及美学分析

术前完整的信息采集及美学分析是实现美学修复最为重要的一步。首先，常规获取患者完整病史、系统病史及全身的临床评估，了解患者期望；其次，完善口腔检查及影像学检查，确定牙槽骨可用骨量、牙槽软组织的质和量以及各种面相参数包括笑线、笑弧、面中线及水平线、唇支撑情况等；然后，使用诊断蜡型结合面部、唇齿和牙周软组织的检查信息分析美学缺陷，并确定最终修复体类型及相关参数，包括切牙的切缘位置、上前牙的颈缘位置、牙龈的暴露量、牙列中线、修复空间等。除传统方案的美学评估分析外，也有研究将数字化微笑设计（digitalsmiledesign,DSD）应用于上颌无牙颌种植美学重建修复中，提高了便利性，在上颌牙列缺失种植固定修复的美学设计与预测方面有一定优势，但仍需要进一步的深入研究[17]。

3.2 手术阶段

根据前述的信息采集，完成骨组织信息、软组织信息及理想修复体信息的整合，制定具体的种植修复方案，合理选择翻瓣或不翻瓣手术。目前，计算机辅助设计数字化种植导板、计算机辅助数字化动态导航技术在无牙颌种植手术中的应用，已被证实可减少种植体位置的误差，被广泛应用于临床[18]。以数字化导板为例，其种植体颈部和尖端的误差分别是0.85mm和0.96mm，远低于传统手术的误差[10]。数字化导板或动态导航技术用于指导无牙颌种植体植入，大大减少了治疗时间、成本及患者不适，目前在无牙颌种植治疗中已被广泛使用。同时，理想修复体信息从术前的分析设计、手术实施到最终的修复体制作得以完整传递，这意味着更好的美学效果，使得治疗结果具有更好的可预测性。此外，根据设计方案，评估理想修复效果与现实条件的差距，充分考虑必要的骨增量或截骨，来达到预期的美学效果。

3.3 修复阶段

3.3.1 临时修复的重要性

临时修复体是无牙颌患者美学效果预告的重要手段之一。首先，部分临时修复体可采用即刻负荷，迅速恢复患者美学和功能需求，增加其对最终修复效果的信心。也有文献报道，稳定的临时修复体即刻负荷可在种植体界面提供保护并限制微动，从而提高骨整合[19]。其次，临时修复体可评估各类美学和功能参数，亦可帮助获得更好的软组织形态，准确地预告最终美学效果，并指导正式修复体的设计及制作。

3.3.2 最终修复的多样性

种植技术为无牙颌患者提供了多种可能的修复方案，临床上主要分为种植固定义齿与种植覆盖义齿。

全口种植固定义齿是指上部结构采用粘接剂黏固或通过固位螺钉连接固定的修复方案，患者不能自行取戴。固位及支持力强，咀嚼功能恢复好。(1)根据上部修复体结构特点分为：传统基底固定修复体与复合式基底固定修复体。前者主要是指与天然牙固定冠桥相似的不需要带有龈瓷或树脂弥补软硬组织缺损的固定修复。其主要适用于软硬组织无严重缺损且颌位关系正常的无牙颌患者。后者指修复体除了上部牙冠修复体外还带有龈瓷或树脂部分，以恢复缺损的软硬组织，避免美学缺陷。其主要常见于多颗种植体夹板式连接的桥架修复体，采用复合基台、螺丝固位，来避免种植手术中额外的骨增量程序，且能将修复体过渡区隐藏于笑线根方。(2)根据修复体固位方式分为：粘接固位种植修复体与螺丝固位种植修复体。临床上粘接固位更容易实现被动就位，但存在后期难以拆卸，容易出现粘接剂残留等问题，因此在无牙颌种植修复中应用较少，多见于分段式修复设计。(3)根据上部修复体连接方式分为：分段式修复体与一体式修复体。前者通常需植入至少6～8颗、位于指定位点、标准长度和直径的种植体，这种修复方式利于患者的日常清洁维护和出现问题时的医生处理。而一体式修复体可降低对种植体位置分布和数目的要求，同时一定条件下利于实现即刻修复与即刻负荷，因此在临床上应用更广泛。

全口种植覆盖义齿是利用植入颌骨内的种植体及连接在其上的附着体结构提供固位、支持，来修复缺失牙以及缺损组织的解剖形态和功能，且患者可以自行摘戴的修复体。临床上种植覆盖义齿主要分为种植体非夹板式相连覆盖义齿和种植体夹板式相连覆盖义齿。前者主要使用套筒冠附着体、磁性附着体、球帽附着体、Locator附着体等提供固位作用，力通常由种植体与黏膜共同承担。后者临床多见为多颗种植体支持固位的杆卡或研磨杆覆盖义齿。根据植入的种植体数目和分布，可分为完全种植体支持式和种植体与黏膜共同支持式设计[20]。

4、无牙颌种植美学修复中需注意的问题和易犯错误

4.1 流程的科学性和合理性

修复美学设计不是简单的修复体形态、颜色的选择。无牙颌种植修复的美学设计应在整个治疗过程之前进行，术前考虑多种美学参数后建立理想修复体，评估理想修复体与现实条件的差距，选择合理的修复方案，再确定种植体植入方案，最终将理想修复体准确复制于临时修复体和最终修复体上，真正实践“以修复为导向的种植”理念。如果是种植体植入后再来考虑美学设计，则会受到种植位置、数目、分布等诸多限制，很难实现满意的美学效果。

4.2 合理地选择种植修复方式

选择种植覆盖义齿还是种植固定义齿，要严格把握适应证。种植固定义齿舒适方便、咀嚼效率高，是大部分患者心中倾向性的选择。随着骨增量技术的不断进步，以及倾斜植入理论的不断成熟完善，无牙颌种植固定修复较以往更易被实现。但实际上现阶段在临床上，大部分的无牙颌患者，特别是无牙上颌更适合覆盖义齿修复，可同时修复较大的软硬组织缺损，获得更好的口唇支撑，更容易改善颌位关系不调，解决修复空间过大等问题，这些都有助于功能与美观的协调实现。因此，医患双方要共同仔细评估协商，正确认识客观条件与理想修复体之间的差距，不要盲目追求种植固定修复设计。

4.3 满足修复空间的需求

在咬合关系合适的病例中，评估患者可用修复空间可以帮助确定可用修复体类型。当可用修复空间较小时，种植体的位置应该是最优的，要严格根据穿出位置放置种植体，适合选择传统基底固定修复体，这种对美学要求最高，特别是当过渡区微笑可见时，可以考虑垂直截骨来减少露龈笑。当可用修复空间较大时，尽管软硬组织吸收严重，但种植体的定位较简单，因为宽容度更大，更适合带人工牙龈的复合基底固定修复体或覆盖义齿修复。

4.4 符合生物力学原则

合理的种植体数目、位置及分布是满足生物力学的基础。一般来说，无牙颌固定修复设计时，要避免种植体穿出位置设计在美学区两颗牙冠之间，也要兼顾整个牙弓种植体分布的合理性。在夹板式相连的固定修复中，根据牙弓形态，确定前后植体的位置时应考虑尽量消除或减少游离端的不良应力。在上颌，悬臂梁的长度不应超过种植体前后距（A-P距）的1倍；在下颌，悬臂梁的长度不应超过A-P距的1.5倍，否则应相应增加种植体数目或选择短牙弓修复。

4.5 选择符合美学要求与力学性能的材料

不同材料的性能各不相同，在种植修复设计时要注意与材料性能相适应。目前，无牙颌种植修复上部支架结构使用的材料主要为氧化锆和钛合金。从美观性考虑，陶瓷类材料更具优势，其中氧化锆材料具有良好的生物相容性、机械强度及一定的光学性能，具备良好的应用前景；但其存在密度大、脆性高的缺点，在使用CAD/CAM技术切削瓷块时要受到高度的限制，在修复空间过大、长跨度支架设计时要谨慎选用。CAD/CAM钛合金支架具有优良的机械性能，加工精度也极大提高，更容易实现被动就位，是目前临床应用最广泛的支架材料。此外，近年来出现的改性聚合物，如聚醚醚酮等聚合物材料也具备优良的力学性能及生物相容性，其弹性模量接近于人体骨骼，可减轻对种植体的不良应力，因而逐渐受到关注，临床上也有用于无牙颌种植支架的报道[21]。在支架饰面材料方面，陶瓷、聚丙烯树脂、聚合瓷材料各有特点，陶瓷美学性能最佳，聚丙烯树脂最为经济，聚合瓷材料性能位于两者之间，应根据临床实际、患者需求、经济能力等合理选择。

4.6 切记清洁维护的便利性和长期维护的重要性

研究表明，不利于口腔卫生清洁维护的种植修复设计与种植体周围炎的发生密切相关[22]。这提示我们，除美观与功能外，种植修复体的设计应有利于菌斑控制与后期的清洁维护。一方面修复体应具有良好的自洁性，如合适的大小、外形、突度、邻面接触、组织面形态等；另一方面修复体制作时要留出清洁通道，便于患者使用间隙刷、水蓬松牙线、冲牙器等，同时要做好卫生宣教，教会患者合理地使用上述器械进行清洁维护，以实现良好的菌斑控制。这是所有无牙颌种植修复实现美观与功能长期稳定的有效保证。

5、结语

无牙颌种植修复的理想目标是实现功能与美学的协调统一。但患者的审美往往存在极大的个体差异性，因此其美学需求也带着强烈的主观色彩。超出临床实际条件、超越生理系统机能、不符合生物力学原则等的美学修复是不可能发挥功能的，也是不可能长久持续的。因此，无牙颌种植修复的美学设计不是医生主观审美的体现，需要考虑患者的美学诉求，遵循科学的设计原则，落实具体的治疗流程和细节，规避可能的错误与风险，兼顾美观与功能的协调统一，同时做好长期的清洁维护才能实现长久的美学效果。

参考文献:

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文章来源：陈莉,李颖,王菁,邓天政,马楚凡.无牙颌种植修复的美学思考[J].中国实用口腔科杂志,2022,15(01):1-6.