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正中弓状韧带综合征患者侧支动脉与临床症状的相关性

2023-09-13 44 上传者：管理员

摘要：目的探讨正中弓状韧带综合征患者的侧支动脉与临床症状之间的相关性。方法记录彩色多普勒超声考虑正中弓状韧带综合征患者的临床症状，以及肝总动脉不同呼吸状态的血流方向，并与CTA检查对比，测量侧支动脉的最大内径。使用SPSS 23.0软件对侧支动脉内径与临床症状的相关性进行分析。结果 40例患者成功完成超声和CTA检查，超声检出阳性23例，阴性17例。阴性患者肝总动脉血流方向呼气和吸气状态下均为正向。阳性患者表现为呼气末肝总动脉逆向，吸气末方向恢复正常或持续逆向。CTA检出25例侧支形成，其呼气末腹腔动脉狭窄率均>70%。25例患者中，大部分患者(76%,19/25)表现出不同程度的症状，其症状的有无与侧支动脉内径呈正相关(Pearson相关系数r=0.62,P<0.01)。结论超声发现呼气状态肝总动脉逆流表明侧支形成及腹腔动脉存在重度狭窄；侧支的出现意味着严重的血流动力学改变，并与临床症状有很好的相关性，多数患者均可能出现临床症状。

关键词：
CTA
侧支动脉
彩色多普勒超声
正中弓状韧带综合征
肝总动脉
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正中弓状韧带综合征(median arcuate ligament syndrome, MALS)是罕见的肠系膜血管疾病，也称为腹腔动脉压迫综合征，其临床症状无特异度，导致部分患者长期延误诊断，造成焦虑、压抑等精神异常[1,2,3,4]。Baskan等[5]报道，在进行胰十二指肠切除时若术前漏诊MALS,术后可能引起致命的肝脏、胆道缺血或梗死等严重后果。故及时、正确诊断MALS有重要的临床价值。

然而MALS患者腹腔动脉的狭窄程度与临床症状相关性较低，部分患者即使重度狭窄或闭塞却仍然没有症状，给临床诊断造成了困扰。Van Pertersen等[6]首次报道了侧支动脉与临床症状存在相关性，并通过血管造影(digital subtraction angiography, DSA)成功显示了侧支循环并对侧支进行分级，但DSA技术复杂、有创，而且侧支的分级存在主观性，其显示易受到导管位置和造影剂注射压力的影响[7],结果存在局限性；而超声可以实时、动态地显示肠系膜血管的血流情况，结合CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)可显示整个肠系膜血管空间解剖，是推荐的多学科联合诊断方法，可以发现并测量侧支动脉的内径，简单、无创，而且侧支内径测量代替分级也更为客观。本研究旨在通过彩色多普勒超声观察MALS患者肝总动脉血流方向的特征性改变并对比CTA结果，讨论其侧支动脉与临床症状的相关性。

1、资料与方法

1.研究对象

收集、整理武汉科技大学附属武昌医院和南方医科大学附属小榄医院2017年11月至2022年7月以腹痛、腹胀、体质量减轻等临床症状就诊或因其他原因进行常规腹部超声检查的患者。纳入标准：①腹部血管超声检查符合MALS超声诊断标准并同时接受了CTA吸气和呼气双期扫描检查者；②上述患者均经过实验室生化检验、胃镜、腹部增强CT或超声等影像学检查排除明显肝、胆、脾、胰腺、尿道、胃肠道疾病。排除标准：①患者肠道气体干扰或呼吸配合困难，超声或CTA检查失败；②未做CTA检查或CTA图像质量不满足诊断要求；③腹腔动脉或肠系膜上动脉出现斑块、血栓或孤立性夹层等病变者。最终40例患者纳入研究。

2.仪器与方法

使用Philips iE33超声诊断仪，C5-1和XC6-1腹部探头。患者仰卧位，平静呼吸。首先详细检查患者的肠系膜上动脉和腹腔动脉，再纵切面测量腹腔动脉静息状态、深吸气、深呼气状态下起始段的收缩期峰值流速，横切面观察肝总动脉不同呼吸状态下的血流方向。记录原始数据(性别、年龄、体质量指数等)并保存图片资料。全部病例在超声检查后3 d内完成CTA检查。

CTA检查：使用Philips 256排螺旋CT,分别进行吸气末和呼气末扫描，再进行三维重建。指定两位拥有10年心血管CTA阅片经验的(副)主任医师共同诊断，遇到不同意见时以协商后结果为准。

CTA阳性标准：呼气相呈特征性钩状狭窄或者闭塞(狭窄率≥70%),吸气相腹腔动脉无狭窄或狭窄明显减轻，未见粥样斑块或动脉炎样改变，并出现肠系膜上动脉与腹腔动脉之间的侧支动脉者为阳性。

3.统计学方法

使用SPSS 23.0软件进行统计分析。以CTA为金标准将超声结果进行对比分析，采取点二列法分析年龄、狭窄率、体质量指数(body mass index, BMI)、侧支内径与临床症状的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

1.超声和CTA表现

入组的40例患者均成功完成超声检查和CTA吸气、呼气相扫描，并获得高质量的CTA图像。40例患者均符合MALS超声诊断标准，23例患者超声检出肝总动脉(common hepatic artery, CHA)呼气末逆流，判断为超声阳性，余17例呼气末血流方向正常为阴性。CTA检查23例超声阳性者和2例超声阴性者出现侧支动脉(全部均出现胰十二指肠动脉，5例合并胰背动脉弓),数目1～3条，内径粗细不等，见图1至图3。无症状者侧支内径平均值为1.7 mm(1.0～3.2 mm),有症状者侧支内径明显增粗，平均值为3.5 mm(2.0～5.8 mm)。25例CTA阳性患者呼气末腹腔动脉狭窄率均≥70%,其余15例患者未见明显侧支形成。

图1 MALS患者彩色多普勒超声图像

a.平静呼吸腹腔动脉收缩期流速增高：295 cm/s; b.深吸气末腹腔动脉流速恢复正常：172 cm/s; c.深呼气末腹腔动脉收缩期流速明显增高：390 cm/s; d.深呼气末横切面显示肝总动脉血流逆向。Calm:平静呼吸，Inspir:深吸气，Expir:深呼气。

图2患者CTA三维重建侧位图像

a.吸气相腹腔动脉轻微狭窄；b.呼气末重度狭窄呈鱼钩样。

图3患者CTA三维重建冠状面图像

可见3条胰十二指肠动脉侧支形成。

2.临床资料

25例阳性患者中男18例，女7例，年龄15～66岁，平均年龄(33±12)岁。19例(76%,19/25)伴有不同程度的餐后腹痛、腹胀、慢性腹泻或消瘦等症状，余6例(24%,6/25)无明显腹部症状。19例中6例临床症状典型(侧支内径>4.0 mm),4例为典型餐后腹痛，1例为长期不明原因慢性腹泻，1例为长期餐后腹胀。

SPSS软件计算临床症状与侧支内径存在正相关，Pearson相关系数r值为0.62(P<0.01),而与狭窄程度、BMI、年龄等相关性低(r<0.40,P>0.05)。

3、讨论

本研究表明：侧支动脉的形成意味着存在严重的血流动力学改变[8],多数患者(76%,19/25)会出现症状。本研究分析发现，患者是否出现临床症状与侧支内径有很高的相关性(r=0.62,P<0.01)。内径<2.0 mm者仅33%(2/6)的患者出现症状；而>2.0 mm者约89%(17/19)的患者出现症状，特别是6例胰十二指肠动脉明显增粗者(>4.0 mm)症状更典型，表明粗大的侧支动脉窃血可能是引起腹部症状的机制之一。根据结果推测，侧支细小时窃血量少，故不会导致明显的中肠缺血。随腹腔动脉受压时间的延长，长期的逆流导致细小的侧支动脉管壁剪切力增加，损伤管壁内-中膜层，管腔逐渐扩张[9],窃血量增加逐渐引起缺血而出现症状。Van Perter-sen等[6]的研究表明，出现广泛侧支的患者MAL松解术的疗效远低于无侧支的患者，也间接地证实了存在侧支窃血的可能，与本研究的推论有异曲同工之妙。

本研究的结果中，92%(23/25)的患者由超声提示肝总动脉呼气末血流逆向，CTA证实均有侧支形成和呼气末重度狭窄或闭塞，表明超声发现呼气末肝总动脉反流则意味着侧支形成，以及腹腔动脉存在重度狭窄[10]。目前，国内尚缺乏相关报道，本研究首先提出这个结论。另外，大部分患者(91%, 21/23)吸气末肝总动脉血流方向恢复正常，由于吸气时腹腔动脉向足侧下移远离膈肌压迫处，因此，可以推断MALS压迫也是发病机制之一。

然而多年来，MALS一直都是血管外科最有争议的疾病之一。其发病机制存在诸多不同意见，目前多数研究者认同的机制：①正中弓状韧带压迫腹腔动脉造成管腔狭窄从而引起供血区域的内脏器官缺血。②侧支动脉从肠系膜上动脉窃血导致中肠缺血。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)灵敏血流成像[11]发现胃十二指肠动脉和肝总动脉内血流呼气末反向，且胃十二指肠动脉流速增加而肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)流速减低很好地支持了窃血的理论基础。当前，MALS的诊断仍然存在很大的挑战，尤其是无症状者。DSA可实时显示腹腔动脉呼气相鱼钩样改变，吸气相恢复正常的特征性改变，也是唯一可显示呼气时SMA灌注区域的血流重新分配到腹腔动脉灌注区域动态过程的影像学手段[12]。而临床上CTA已逐渐作为金标准，表现为特征性钩状狭窄且无明显的硬化斑块。超声常作为筛查方法，若发现腹腔动脉呼气末收缩期峰值流速明显增高，吸气末流速恢复正常，则可考虑存在正中弓状韧带压迫。但操作者经验及多普勒角度将明显影响流速的测量。三维超声造影可有效避免上述超声的缺点，能实时显示不同呼吸时相腹腔动脉形态学的动态变化[13],并与CTA有良好的一致性，在很大程度上可作为一种新的诊断金标准。

本研究的局限性：①样本量小，一定程度上可能缺乏统计学意义，但也恰好证实了这种疾病的罕见；②没有进行选择性DSA,而CTA为非实时检查，无法判断侧支血流方向，也不能发现不同呼吸时相的血流再分配，窃血机制的直接影像学证据欠缺说服力；③不同的CTA扫描参数(特别是管电压和管电流)会影响侧支动脉的显示，可能导致假阴性结果。需要强调的是，由于该病临床少见，因此，还需要更大的样本来进一步证实。

4、结论

对于考虑MALS的患者，超声发现呼气末CHA逆流则表明有侧支形成，以及腹腔动脉存在重度狭窄。侧支的出现意味着严重的血流动力学改变，并与临床症状有很好的相关性，多数患者均可能出现临床症状，且随着侧支增粗症状更明显。

参考文献:

[1] 王贤明,张文君,华先平,等.彩色多普勒超声诊断中弓韧带压迫综合征[J].中国医学影像技术,2017,33(2);.242-246.

[2] 王贤明,华先平,郑国良.中弓韧带压迫综合征的诊治新进展[J].中国医学影像学杂志,2018,26(6):476-480.

文章来源:赵珊珊,王贤明,华先平等.正中弓状韧带综合征患者侧支动脉与临床症状的相关性[J].中国超声医学杂志,2023,39(09):1018-1021.