青光眼是第一大不可逆的致盲眼病，其所造成的视力危害归结于对视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells,RGCs）及视神经的损伤，这也是青光眼致盲“不可逆性”的重要原因[1]。现阶段西医针对青光眼的治疗，主要是通过药物或手术方式，解决高眼压对视神经的机械压迫，进而挽救视功能[2]。然而，从一系列临床报道[3-4]来看，此类治疗措施对现存活或已损伤但尚未死亡或凋亡的RGCs并没有起到理想的保护作用。

近年来，研究[5]发现，采用中医药治疗青光眼及其视神经损伤患者，可更好地保护视神经，甚至逆转已损伤的部分，使其视功能得以最大限度地恢复。目前，根据中医的施治体系，运用中医药治疗该病多从肝辨证论治。但查阅相关文献，“从肝论治”缺乏与该病现代医学研究的联系以及辨证分型的统一性，无法更好地推广该施治模式。故本文结合相关古文古籍，基于“肝开窍于目”理论，探讨从肝论治青光眼视神经损伤，期冀为临床“从肝论治”该病提供理论支撑和临证参考。

1、“肝开窍于目”与青光眼视神经损伤的联系

“肝开窍于目”理论始见于《黄帝内经·素问·金匮真言论》[6]，其言：“东方色青，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”。根据《灵枢经》[7]对该理论产生原理的论述，“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循……连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内”“胆足少阳之脉，起于目内眦”等，强调“肝开窍于目”生理基础与肝经循行直接相连于目密切相关。而《审视瑶函·内外二障论》[8]云：“肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目，而为光明，如地中泉脉流通，一有瘀塞，则水不通矣。”可见在病理状态下，肝的功能异常亦可循经诱发眼疾，间接证明肝与目之间存在关联。针对青光眼视神经损伤，笔者基于“肝开窍于目”理论，结合肝主疏泄、肝主藏血两大生理功能与现代医学对该病发病机制的认识进行阐述。

1.1肝主疏泄，畅通玄府，神水行而明

《格致余论》[9]云：“司疏泄者，肝也。”肝主疏泄是指肝具备疏通和调节全身气机，气行则血行，即可维持全身血液运行和津液代谢。针对“肝开窍于目”理论，以肝经上循于目作为生理基础，其疏泄功能即肝气可循足厥阴肝经，畅行目中精微。《灵枢经》[7]曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”体现了肝气循经上注于目，对其正常的视物功能发挥了作用。而肝失疏泄，气机阻滞，则可出现相应的眼疾，如《证治准绳·眼科·青盲》[10]言：“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳”，认为肝气郁结可导致玄府闭塞，精微物质停滞，神光不得发越。此外，肝之疏泄还可通过调节气机，进而调畅情志，情志不畅亦可导致诸多眼病。《审视瑶函》[8]载：“夫目属肝，肝主怒，怒则火动痰生，痰火阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂蔽，是以二目昏朦”，指出了在眼病发生发展过程中，“肝-情志-目”之间存在联系。

现代医学研究[11]针对青光眼视神经损伤所提出的发病原理，其主流机制为“机械压力学说”，强调房水流通受阻，眼内压升高，直接压迫视盘乃至整个视网膜，从而引起视神经损伤以及RGCs的死亡。然而，房水循环属于人体水液代谢的一部分，肝主疏泄可疏通、条达全身津液运行，亦可调节眼内房水的循环。当肝失疏泄，便可导致房水流通减慢甚至停滞，进而形成眼内病理性高眼压状态，引发视神经损伤。基础研究[12]已证实，针对青光眼视神经损伤患者，运用“疏肝”的中医治法进行组方用药，可畅通玄府，加快房水，即“神水”的运行速度，降低眼内压，改善视神经损伤程度。此外，肝主疏泄还可调畅情志，肝失疏泄，可致情绪异常。近年来，有学者[13]发现急躁易怒、焦虑抑郁等身心疾病常贯穿青光眼发病的各个阶段。从肝施治该病亦可通过调畅病患情志，减少青光眼的急性发作，进而起到保护视神经的作用。

1.2肝主藏血，调节血量，目受血而视

《血证论·脏腑病机论》[14]载：“肝主藏血焉。”其藏血功能主要表现为贮藏血液和调节血量等方面。《诸病源候论·目病诸候》[15]云：“肝藏血，若脏腑气血调和，则目精彩明净”，即肝藏血功能可影响人眼视物功能。《河间六书》[16]曰：“目得血而能视，其证足厥阴之经络所生也”。《审视瑶函》[8]载：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”，均表明目受血而能视的生理基础，依旧是基于“肝开窍于目”，肝经经脉与目之间的络属关系。血足，则可循肝经，上注于目，目得养即可视也。《玉机微义·论目疾宜出血最急》[17]载：“圣人虽言目得血而能视，然血亦有太过不及也。太过则目壅塞而发痛，不及则目耗竭而失明。故年少之人多太过，年老之人多不及”，认为目受血而能视，还与肝血量的多少，即肝调节血量有关。肝血太过，则瘀血内阻；不及，则虚损内生，其均能引发相关目疾。

青光眼视神经损伤的西医主要发病机制，除“机械压力学说”以外，还存在视神经局部血液流变学异常，即“缺血学说”。该学说[11]认为，视网膜中央动脉和睫状后短动脉作为筛板区主要的血供来源，其血管或血流调节机制异常均可造成眼后极部灌注不足、缺血，进而导致视神经损伤。现代化血管成像技术提供了大量视神经局部血管具有低血流量现象的证据[18]。根据肝血可上注于目，目络受血而能视的原理，肝血不足，目系失养，即可导致视神经损伤。而血属阴，肝阴虚可致阳亢，虚火上炎，煎熬津液，目中脉络瘀阻，目系亦可失其所养。基于此，针对青光眼视神经损伤患者的中医治疗，可惯用“养肝”的治法进行组方用药[19]。如冯俊[20]所创制的“剔络养血明目方”，其大部分组成药物皆入肝经，循足厥阴经，养肝血，祛瘀血。在临床研究中，证实了该方可显著改善视神经血流密度，进而提高患者最佳矫正视力和视野平均敏感度。

2、从肝辨证论治青光眼视神经损伤

“辨证”是运用中医药施治的前提。而从肝论治青光眼视神经损伤，现阶段在辨证分型上，不具备统一性。故笔者将结合近年来中医眼科学者对青光眼视神经损伤从肝论治所提出的具体证型进行分析，并对各证型的组方用药进行总结。

2.1肝火上炎，风火攻目

此证型多见于急性高眼压所导致的视神经损伤患者。肝开窍于目，肝经循经上连于目中。当邪热内犯，促使肝胆火热亢盛，热极可化风，风火循经上攻于目，即可引发目中玄府闭塞，神水排出受阻，积于眼内。该证型发病急骤，以目珠胀硬、头痛如劈、视力锐减等眼局部症状，恶心、呕吐、舌红苔黄、脉弦数等全身症状为辨证要点。其代表方剂为绿风羚羊饮或龙胆泻肝汤，治法重在清肝、祛风。在组方用药中，应注重对大黄的使用。肝为刚脏，其气主升主动，肝火上炎亦是此生理特性的病理表现，而大黄苦寒沉降，清泄通利，便可引火热之邪下行，自大便而出。胡浩等[21]运用大黄酚干预高眼压大鼠模型，发现该单体可有效降低动物模型眼内压，激活视网膜中神经保护机制。

2.2肝气郁结，目络阻滞

此证型多见于慢性高眼压或正常眼压所导致的视神经损伤患者。肝主疏泄，可条达气机，调畅情志。当忧思郁闷太过，便可导致肝失疏泄，肝气郁结，气机阻滞，进而引发目中脉络不利，玄府郁塞，神水积滞。该证型以目珠微胀，视物昏朦，轻度抱轮红赤等眼局部症状，情志不舒，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦细等全身症状为辨证要点。其代表方剂为逍遥散，治以肝郁血虚脾弱之证。此方行养血健脾之功，取其脾为生化之源，健脾即可生血之意。当七情郁结，则可致肝失条达，阴血暗耗，目失濡养而不明，故健脾生血亦是助“肝主藏血”之功。湖南著名眼科专家张怀安[22]所创制的“舒肝明目汤”，其组方原理亦有此意。故此证型在用药上，可适当加入“运脾生血”之药，以恢复“肝血润目”之能。

2.3肝郁气滞，血瘀水停

此证型乃“肝气郁结，目络阻滞”变证之一，多见于抗青光眼术后视神经损伤患者。气者，血之帅也。气行则血行，气滞则血瘀。肝郁气滞日久，则可导致“血瘀”的病理状态。而抗青光眼手术，本身属于一种人为的眼外伤，《普济方》[23]曰：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散。”外伤必有血瘀，故亦会导致瘀血内生于目络。该证属于变证，其证候特点是在前证的基础上，加以血瘀表现，如舌紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代等。其代表方剂为通窍活血汤。《血证论》[14]曰：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行。”岐黄学者彭清华[24]提出针对该病存在“血瘀”表现的患者，具有“血瘀水停”的病机特点，其“水”即指房水。在用药上，推崇使用活血药，再加以利水渗湿药，如重用车前子，可达20～30 g，利其神水即通其目窍。

2.4肝郁气滞，气郁化火

此证型乃“肝气郁结，目络阻滞”变证之二，多见于因长期情志不畅诱发急性高眼压的视神经损伤患者。肝气郁结日久，气郁化火上逆，攻其目窍，煎熬津液，使神水排出不畅，蓄积于目中。该证型与“肝气郁结，目络阻滞证”的区别在于发病相对急骤，症状较重，情绪燥怒，而与“肝火上炎，风火攻目证”的区别在于存在胸闷、嗳气、情绪异常等肝郁气滞症状。其代表方剂为“丹栀逍遥散”。朱丹溪所创立的“六郁”学说，提出凡郁皆在中焦，气郁乃其首，应以调畅气机为主要治则，而肝郁气滞，气郁化火即是“六郁”中“气郁”所引发的。据此，有研究[25]建议在“丹栀逍遥散”的基础上，搭配行气药，如香附。“六郁证”代表方剂“越鞠丸”的君药即为香附。此药归肝经，专治气郁气结为病。

2.5肾阴亏损，虚火扰目

此证型多见于慢性闭角型青光眼所导致的视神经损伤患者。由于劳倦太过，或先天不足、体质虚弱，或过用目力，精血耗伤，导致肾精亏损，阴血亏虚，水不涵木，虚火从内生，上冲巅顶，使得玄府闭塞，神水瘀积。本证型除一般青光眼症状外，还存在腰膝酸软、眩晕耳鸣、失眠，舌红少苔，脉弦细等肾阴虚、肝阳亢的全身表现。其代表方剂为阿胶鸡子黄汤，该方充分展现了肝体阴而用阳的特性，阴乃藏血，阳乃疏泄。当其肝阴血亏虚，即可导致疏泄功能太过亢进，如《温病条辨·卷六》[26]载：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强。”治以滋阴养血、柔肝熄风，即可调和肝之阴阳。有研究[27-28]报道，联合阿胶鸡子黄汤治疗青光眼阴虚火旺证患者，可有效提高临床总有效率，促进患者视力和眼压的恢复，改善视网膜中央动脉血流参数，可对视神经保护起到正向作用。

2.6肝肾亏虚，目窍失养

此证型多见于青光眼视神经损伤晚期患者。无论何种病因病机导致青光眼的发生，如病程较长，至疾病后期均可形成此证。中医学认为久病及肾，肝肾同源，亦可损及肝阴，肝肾阴血亏损，则无力濡养目窍。本证型主要表现在患病日久，视功能损伤已处于晚期，视盘苍白，全身症状可伴有头晕失眠，腰膝酸软，精神倦怠，舌淡苔白，脉细沉无力。其代表方剂为加减驻景丸。针对此类患者，多位专家创制了自拟方剂，如“青光安Ⅱ号方”“滋阴明目汤”等，在临床运用中，均展现出了良好的疗效[29]。在单味药物的使用上，均重视对枸杞子的使用。枸杞子的主要成分枸杞多糖对RGCs具有明显的保护作用，而青光眼视神经损伤最核心的病理改变即是RGCs的死亡[30]。

3、病案举隅

唐某，女，55岁。主诉为“左眼视物模糊10个月”于2023年5月15日就诊于湖南中医药大学第一附属医院眼科门诊。该患者于10个月前自觉左眼视力严重下降，于外院就诊，诊断为“左眼慢性闭角型青光眼；双眼白内障”，并进行住院治疗，予以行左眼小梁网切除术+白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术，术后配合营养视神经、改善血液循环，及对症支持治疗。10个月以来，患者自觉症状并没有得到很好的缓解，为求中西医结合治疗，遂来就诊。查视力：右眼0.8，左眼0.2。眼压：右眼17 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa），左眼51 mm Hg。左眼结膜充血（+），角膜水肿（+），角膜后沉着物（-），周边前房稍浅，虹膜纹理清，瞳孔圆形，直径约3 mm，对光反射灵敏，人工晶体在位，眼底视盘界清，色淡，无水肿，杯盘比约0.6，视网膜平伏，黄斑中心凹反光欠清。余未见明显异常。光学相干断层扫描（optical coherencetomography,OCT）示：左眼视网膜神经纤维层变薄（图1A);Humphrey自动视野计检查：左眼呈现管状视野（图1B）。现患者左眼视物模糊，眼胀，头痛，性情抑郁，善太息，心烦，口干苦，舌红苔黄，脉弦细。西医诊断：（1）左眼慢性闭角型青光眼；（2）左眼视神经损伤。中医诊断：左眼青盲（肝气郁结，目络阻滞证）。治疗：（1）西医控制眼压，0.15%酒石酸溴莫尼定滴眼液，点左眼，每日2次；0.5%噻吗洛尔洛尔滴眼液，点左眼，每日2次。（2）中医治疗，予逍遥散加减，黄芪30 g，当归、赤芍、白术、生地黄各10 g，柴胡15 g，茯苓、车前子各20 g，甘草、薄荷各6 g,20剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭前口服。

二诊（2023年6月18日）：左眼视物模糊较前减轻，无眼胀、头痛症状。左眼视力0.6；左眼眼压22 mm Hg。OCT示，左眼视网膜神经纤维层厚度较上次有所增加（图1C）；视野检查，较前有所好转（图1D）。嘱其继续应用滴眼液控制眼压，停中药汤剂，改予以舒肝明目丸（院内制剂）口服，每日2次，每次10丸，以疏肝解郁、益肾明目，定期复查。

图1患者唐某治疗前后神经纤维层厚度及视野变化

按语：此患者符合肝气郁结、目络阻滞证表现，以疏肝解郁，通络明目为本病本证治疗原则。在西医降眼压措施的基础上，予以中药汤剂逍遥散进行治疗。肝性喜条达，恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。若情志不畅，肝失条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚。根据“肝开窍于目”理论，肝经上连于目，肝郁血虚使其气血无法上注于目，目失所养，即可导致视物功能异常。故此病案选择治疗“肝郁血虚脾弱证”的经典名方逍遥散作为底方。方中当归养血柔肝；柴胡疏肝解郁，加薄荷少许以增疏散条达之功；茯苓、白术、甘草培补脾土，促其气血生化有源。考虑该患者是抗青光眼术后，兼有“血瘀水停”之证，故在逍遥散的基础上，将白芍换为赤芍，活血祛瘀；加用黄芪以大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通；生地黄滋阴润目，与黄芪相伍，具有益气养阴的作用，与车前子、茯苓相伍使其利而不伤阴；车前子利水明目，取其“水血同治”之理。诸药合用，使肝郁得解，血虚得养，络通瘀消，目窍通畅，则诸症自愈。

4、小结

“藏窍理论”由来已久，其中“肝开窍于目”对于论治眼疾尤为重要。青光眼视神经损伤作为中医眼科优势病种，从肝论治该病，其疗效得到了充分验证。本文基于“肝开窍于目”与青光眼视神经损伤两大发病机制构建理论联系，并对从肝辨证论治该病的证候类型进行归纳，以求完备中医药对青光眼视神经损伤的施治体系。

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基金资助:国家自然科学基金项目(82274588､81904260);湖南省教育厅科学研究青年项目(22B0398);湖南省研究生科研创新项目(CX20230790;CX20230825;2023CX104);

文章来源:夏鑫,黄雨,钟缘,等.基于“肝开窍于目”论治青光眼视神经损伤[J].中国中医眼科杂志,2024,34(12):1141-1145.