原发性闭角型青光眼（primaryangleclosure glaucoma,PACG）是一种因周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久粘连，使房水外流受阻，引起以眼压升高、视功能损害为主要表现的一类青光眼[1]，患者通常伴有部分解剖危险因素，如浅前房、短眼轴[2]等。本病一旦造成视功能不可逆损害，则可导致患者终身视觉残疾，且PACG是我国发病率最高的青光眼类型。韦企平教授（以下简称“韦老师”）作为首都国医名师和“燕京韦氏眼科流派”的代表人物，对中西医结合治疗PACG颇有心得。他对该病的病因病机及其治疗方法持有独特见解，特别强调应从肝论治，并注重于眼内压的控制与视神经的保护。韦老师在治疗PACG引起的视神经萎缩方面，尤其推崇采用针药结合的治疗策略。本文试予以整理总结。

1、病因病机责之于肝

韦老师认为，PACG的主要病机应责之于肝，可分虚实两类，其中实证主要因外邪侵袭肝经或情志伤肝所致，虚证主要因肝郁克脾、脾虚水湿不化，或肝肾阴虚、精亏血少所致。前人同样认为其病机与肝密切相关，肝郁气滞，以及肝肾亏损等均可导致PACG，诸如王焘[3]于《外台秘要》中指出其病因为“从内肝管缺，眼孔不通所致也”。

1.1肝经受邪，玄府闭塞

韦老师认为，风、火等外邪侵袭头面可导致PACG。一方面，眼居高位且为肝之窍，角膜、结膜直接接触外部环境，故目窍及肝经易受外邪侵袭；另一方面，风邪轻扬开泄，易袭阳位，火邪炎上且易生风动血，故外邪中风、火二邪多侵袭头面部，如《黄帝内经·素问》[4]曰：“伤于风者，上先受之”，加之风火二邪可使玄府闭塞，腠理不畅，如《黄帝内经·素问》[4]曰：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄”，从而导致体内阳气被郁不能外达，郁而化热，加之风、火等邪气可顺目窍而至肝经，郁热加之风、火外邪鼓动，以至剧烈头痛，目窍胀痛，眼压升高等。刘完素在[5]《素问玄机原病式》中指出外邪可闭塞玄府导致气机郁结而生火热。

1.2情志伤肝，上扰目窍

韦老师认为，情志伤肝也是PACG的重要病因。其中暴怒、忧虑是七情中最易诱发PACG发病的。肝体阴而用阳，肝气有生发条达之性，肝在志为怒,轻度的愤怒,能够发泄情绪,有助于维持气机之疏泄。而大怒则会使肝气升发太过，上扰清窍而出现目赤肿痛、头痛等肝气上逆的症状。若突发暴怒，肝火上炎或肝阳上亢，除可使目窍急闭，房水蓄积眼内，眼压急速明显增高外，更因目窍闭塞后目系失养失用，短期内可造成不可逆性失明。有研究[6]表明，剧烈的情志变化可导致睫状体水肿、瞳孔散大及激素水平的变化，从而导致眼压急剧升高。此外，西菁[7]研究指出，中医不同体质群体中，PACG的发生率也不同，气郁质人群发病率要高于其他体质类型，尤其是高于平和质。现代社会竞争日益激烈，焦虑、抑郁等情绪极易产生，已有大量研究[8,9]表明，PACG作为一种典型的身心疾病，其发病与患者的情志密切相关。

1.3肝郁脾虚，水湿不化

肝气郁结可导致PACG，若肝郁日久，则可损及脾胃，以致肝郁脾虚。《黄帝内经·素问》[4]中提到“土得木而达”，表明脾主气血生化依赖于肝主疏泄之性。且早在明清时代诸医家就已形成共识，提出“脾土赖肝木之疏达之性，肝木亦靠脾土灌溉而升”[10]这一理论，即肝脾关系密切，二者相互为用。据此，韦老师认为，若肝气郁结，则易横逆犯脾，以致脾虚失运。脾胃失于运化，升降失序，可致清气不升，以使目窍失养，浊阴不降，水湿瘀阻而堵塞目络，以致目络受损，眼压增高。

1.4肝肾亏损，目失濡养

肝开窍于目，目受肝血之濡养，若PACG患病日久可使肝血耗伤。肝藏血，肾藏精，精血同源，阐明了肝肾在生理及病理上联系均较为密切。据此，韦老师认为肝血耗伤日久易子病及母，以致肾精亏损。且现代人多劳神过度，以致耗伤真阴[11]。目受五脏六腑之精气而能视物，肝肾亏损则精血不能上注于目而使目窍失于濡养；患病日久者视物不见或视物遮挡严重。故韦老师认为，PACG发病与肝经、肝气为外邪或情志所伤，或肝虚、肝郁损及脾肾密切相关，应以调肝为本，从肝论证。

2、中西互参诊察病情

韦老师在临证中从不排斥西医，尤其善于中西医结合、取长补短诊治PACG。其认为随着现代眼科检查手段和治疗措施逐渐完善，应该客观认识中、西医各自的优势和不足，取长补短，获得更好的治疗效果。PACG类似于中医学“绿风内障”范畴。患病初期多有头痛、眼胀、目赤肿痛或急躁易怒等风火侵袭或肝气不疏的症状，脉多弦数，舌质偏红。中医常规四诊虽然是辨证论治的依据，但诊疗青光眼更应重视病症合参，尤其是西医“望诊”为我所用。如眼底立体照相、光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）、动态视野及超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy,UBM）检查等均是眼科望诊的延伸，有助于眼科医生获取更为直观和纵深的望诊内容，如视盘凹陷大小、盘缘宽窄、盘周神经纤维层厚度及黄斑有无出血、水肿等，从而做出更为精准的诊疗评价。

3、重视眼压、因人而异随访调控

韦老师强调，控制眼压是PACG防治的基础。该型青光眼急性发病后多有眼压急剧增高，唯有迅速有效地将眼压控制在正常值以下，才能够减轻高眼压对视神经的损害，后续的营养视神经等治疗才有价值。因此，在患者眼压增高时，应当急则治其标，积极有效地控制眼压。患者若因急性高眼压已造成视神经损伤，则在治疗青光眼视神经萎缩过程中，不应仅满足于眼压在正常值范围内。实际上，临床根据眼底及视野改变确诊青光眼后，无论是闭角型或开角型青光眼，视神经大多已有明显损伤。韦老师很赞同《中国青光眼指南（2020年）》[12]指出的早期青光眼的目标眼压应低于21 mm Hg(1mmHg=0.133 kPa）且至少降低20%，中期应低于18 mm Hg且至少降低30%，晚期则应该更低。此外，设定患者目标眼压时，因本病是一个典型的身心疾病，每个人的心理-社会环境不同，加上视功能损伤程度、年龄等因素，其目标眼压也不尽相同。中医学因人、因时、因地制宜的个体化的处方用药很适宜青光眼的治疗。在设定患者目标眼压时，应充分考虑患者角膜厚度、依从性、年龄及疾病进展程度等因素。韦老师还强调，中药或中医处方对眼压的有效影响迄今尚无客观的科学依据，故青光眼的非手术治疗首选不同作用机理的局部降眼压滴眼液，必要时配合激光或手术治疗。针对不同类型或同一类型的不同分期青光眼或以局部用药为主，或激光或手术治疗。如患眼瞳孔阻滞或瞳孔粘连、前后房难以沟通时，应优先行激光周边虹膜切除术沟通患者前后房，以缓解前后房压力差而降低眼压[13]。激光虹膜成形术则对于非瞳孔阻滞型贴附性房角关闭更为有效[14]，当患者前房极浅，房水无法正常引流而导致眼压升高时，常采用激光虹膜成形术，通过虹膜收缩和物理牵拉作用使房角间距拉大；对于因晶状体膨胀所致的PACG也有较好的治疗效果[15]，治疗后，患者眼压下降，症状得以缓解，但对于已经形成的白内障，仍需要进行手术治疗[16]。此2种激光可联合使用，可有效缓解患者的前房狭窄状态[17]。待患者眼压降至目标眼压且平稳后，予以中药方剂调理肝脾、疏散外邪以治其本。

4、从肝论治、针药并用，保护视神经

在眼压控制良好的基础上，韦老师主张从肝论治，采用中药和针灸相结合的方法进行治疗，并根据患者不同发病阶段的病机症候特点进行辨证论治：（1）若证属风火等外邪侵袭，此时患者除眼压升高外，常伴有头痛、目赤等症状。治疗以理肝气、平肝火为主，同时疏散外邪。一方面泄火养肝，另一方面取解表药辛散能行之意以助清利肝胆及疏散外邪。予韦氏眼科风热头痛方，全方由蔓荆子、木瓜、荆芥、防风、苏叶、蝉蜕、川芎、藁本、白芷、桑叶、细辛、升麻、钩藤等组成。方中蔓荆子为君药，直达头面，祛风清热，使清窍明目；藁本、白芷、细辛其性升散，祛风止头面之痛；荆芥、防风相伍，荆芥性温不燥，以辛为用，以散为功，炒黑又入血分，防风性温而润，善走上焦，又可走气分，气血同治，祛风之效增强；治风先治血加升麻、川芎活血行气，以增治风之力；蝉蜕、钩藤清热平肝，以止眼目胀痛；苏叶解表，是为辅药；桑叶引药上行，共奏疏风清热之效。若患者兼有口苦、小便黄赤涩痛等症状可辅以龙胆泻肝汤。若患者心烦不能寐且口舌生疮，可加灯芯草引火下行，清心安神。（2）若证属肝郁气滞，患者临床表现多为一过性的眼压升高，常自觉眼胀、鼻根部酸痛，多可自行缓解。治疗时应疏肝理气兼以补益脾胃，以防肝气乘脾，主以理气药及健脾药，同时加以疏风清热药，以防外邪侵袭。予韦氏眼科逍遥散验方，全方由柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草、枸杞子、菊花、牡丹皮、石菖蒲、焦栀子等组成，方中柴胡疏肝理气为君药，以复肝之疏泄；当归、白芍养血以柔肝；茯苓、白术、甘草益气健脾，以防肝气乘脾；菊花、石菖蒲清轻透散，引药直达头面；牡丹皮、焦栀子清热泻火，以防郁而化热；兼以枸杞子补益肝肾。如患者肝郁较重，可加陈皮以助疏肝理气；夜不能寐者，可加酸枣仁宁心安神以助眠。（3）若患者肝郁日久损及脾肾，此时多视物昏暗不明，自觉视物遮挡严重。且多兼有失眠、嗳腐吞酸、腰膝酸软、头目眩晕等临床表现。治疗时应以疏肝健脾、补益肝肾为法。予韦氏眼科青盲一号方，该方由韦老师创制，全方由柴胡、当归、白芍、党参、白术、菊花、枸杞子、石菖蒲等组成。方中柴胡疏肝气以解郁，当归、白芍养血补阴以柔肝，三药合用为君药，以复肝之疏泄；党参、白术健脾益气，以复气血之生化；枸杞子补益肝肾；石菖蒲、菊花引药上行，直达目系。本方尤其适用于因肝气郁结日久，病情迁延，而精亏血少者；以及因各种病因导致脉络闭塞，而未及时诊治者，如颅内占位性病变患者。如老年患者兼有大便干结，可加桃仁、肉苁蓉等理肝气、益精血以助通便；若患者眼压仍较高，则可加枸杞子、茺蔚子、覆盆子、楮实子、密蒙花等补益肝肾辅助降低眼压。若患者乏力、精神不振等气虚症状明显，可予黄芪以期补益元气，气足而血行，载药力直达目系[18]。

除予以中药方剂外，韦老师还常联合“韦氏三联九针”[19]进行治疗，针药并举治疗PACG时，应注意：（1）无论中药或针灸，或针药并举治疗，主要不是为了降低眼压，PACG急性发作必须尽快采用西药局部滴眼联合高渗脱水剂等，以争取短时间内降低眼压；此时中医则以辅助缓解全身症状为主，本病发作证属肝郁气滞或肝火上炎者居多，故以肝胆经选穴加近眼三针为主。（2）疾病不同阶段手法差异较大，早期起病急重、伴头痛眼痛、目珠胀应，宜取泻法，及至病情趋缓、视神经萎缩，则以补法为主。（3）此法名为三联九针，但临证中不必拘泥于每联均衡取针，若以眼部症状为主，则主要取近眼和眼周腧穴；若全身症状明显，则应以治疗眼部疾病为主，酌情加强全身选穴。为明确此法疗效和用法，韦老师团队经过前瞻性随机对照试验[20]，发现“韦氏三联九针”治疗视神经萎缩可以一定程度上改善患者视功能，提高患者生活质量。但需注意，尽管有研究[21]表明，针刺可能有助于血液流向眼睛和视神经，对PACG患者残存视功能的维持有潜在有益作用，但针刺治疗过程中患者要随时关注眼压出现的波动[22]，努力争取将眼压始终控制并稳定在目标眼压水平，否则徒劳无益。

5、验案举隅

王某，女，45岁，主因“右眼视物模糊伴疼痛4 d余”于2021年12月28日就诊于北京中医药大学东方医院。患者4 d前无明显诱因出现右眼胀痛，未经治疗，疼痛加剧，遂来诊。查视力，右眼0.8，左眼1.0。眼压：右眼49.2 mm Hg，左眼21.0 mm Hg。双眼结膜充血，角膜透明，角膜后沉着物（-），前房浅，瞳孔区晶状体密度稍高，右眼视乳头色稍淡，左眼正常，双眼杯盘比约为0.6。OCT示：右眼视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer,RNFL）略薄，厚度为88µm，左眼RNFL厚度为101µm。UBM示：右眼3、6、8、9点位房角黏连性关闭，左眼各象限为窄角。刻下症：患者右眼视物模糊伴胀痛，眼部疼痛较前加剧，伴有两胁胀痛，喜叹息，纳可，入睡难，二便调，舌边尖红，脉弦数，平素性格急躁，喜叹息。西医诊断：双眼原发性闭角型青光眼；中医诊断：双眼绿风内障（肝郁气滞证）。嘱患者右眼点布林佐胺噻吗洛尔滴眼液，每日2次，降眼压。次日行激光周边虹膜切开术联合激光虹膜成形术，术后右眼眼压降至23.5 mm Hg，嘱7 d后复诊。

二诊（2022年1月4日）：患者自觉右眼疼痛减轻，视物模糊症状改善，但仍有两胁痛。查视力，双眼1.0。眼压，右眼18.5 mm Hg，左眼15.1 mm Hg。虹膜激光孔通畅，成型激光斑可见。UBM示，房角呈裂隙状开放。视野检查示，右眼鼻侧视野缺损（图1A），平均缺损（mean deviation,MD),16.5 dB。遂配以“韦氏三联九针”进行后续治疗，取穴，双侧睛明、上明、承泣；双侧阳白透鱼腰、四白透下睛明、丝竹空透太阳；全身辨证论治，取风池、合谷、太冲、三阴交针刺，平补平泻，留针30 min。降眼压治疗同前，嘱患者定期监测眼压。

三诊（2022年1月18日）：患者自觉视物较前清晰，但仍有遮挡感缺损，寐较前好转，胁痛未见明显好转，舌红脉弦数。双眼视力1.0。眼压，右眼15.7 mm Hg，左眼19.9 mm Hg。虹膜激光孔通畅，成型激光斑可见。嘱患者右眼点眼药同前。中医治疗予疏肝解郁、清热活血，予韦氏逍遥散验方加减，当归身9 g，焦白术、柴胡、牡丹皮、焦栀子、白芍、枸杞子、远志各10 g，甘草6 g，茯苓、菊花各15 g。28剂，每日1剂，水煎服，早晚分2次温服。同时嘱患者保持情志平和。定期监测眼压。

四诊（2022年3月9日）：患者自述视物清晰，视野范围较前扩大，胁痛、心烦症状消失，夜寐可，舌红脉弦细。双眼视力1.0，眼压，右眼15.6 mm Hg，左眼17.4 mm Hg。虹膜激光孔通畅，成型激光斑可见。视野检查示：右眼鼻侧视野缺损较前减小（图1B),MD:12.6 dB。嘱患者右眼点眼药同前，定期监测眼压。中医治法改为疏肝健脾明目，为帮助恢复受损视神经改口服汤药为青盲一号方加减：柴胡、当归、白芍、白术、菊花、枸杞子、石菖蒲各10 g，党参15 g。30剂，服法同前。并嘱患者保持情志平和。

随访：1年后随访，患者虹膜激光孔通畅，眼压控制良好。

按语：本例患者初诊右眼眼压急性升高，故采用激光周边虹膜切开术联合激光虹膜成形术同时予缩瞳和降眼压眼药水，迅速有效降低患者眼压。待患者眼压稳定后，进行针药结合治疗，其中“韦氏三联九针”眼周取穴意在使针感直达病所，同时促进眼部血液循环；患者眼痛明显且伴有肝郁症状，故针刺风池、合谷以减轻头面疼痛，针刺太冲、三阴交以疏肝理气、滋阴柔肝。并予韦氏眼科逍遥散验方加减，因患者肝郁明显，予以柴胡、当归、白芍以理肝气、柔肝血同时予牡丹皮、焦栀子以防肝郁化热；茯苓、白术、甘草意在健脾，以防肝气乘脾；菊花、石菖蒲辛散上行，载药上行；肝肾同源，兼以枸杞子补益肝肾；因患者睡眠不佳，加酸枣仁以助眠。待患者肝郁症状好转，再予青盲一号方，该方由疏肝养血之逍遥散加减而来，意在补益精血，益肝明目，以帮助恢复受损视神经。患者随访1年，患者眼压控制良好、视野损害无明显进展。需要注意的是，本例患者初诊时处于慢性闭角型青光眼急性发作期，此时，患者症状与急性闭角型青光眼相似，需采取药物或手术治疗以缓解症状。待症状缓解后，应注意避免诱因出现，如情绪激动、剧烈运动、用眼过度等，同时需要定期监测以及时发现病情变化和疾病发展趋势。

图1患者王某治疗前后右眼视野图像  

6、小结

韦老师在诊治PACG时，将传统中医学与现代医学诊疗手段相结合，在考虑患者心理状况和全身状态的同时，借助OCT、UBM等现代检查手段精准判断病情病势；并擅长联合中西医各自优势方法进行治疗，急则治其标，缓则治其本。首先利用西医治疗措施迅速有效控制患者眼压，缓解患者高眼压、头痛等症状。待患者眼压稳定后，主张从肝论治，予以针药结合治疗，进行整体调理，以改善患者视功能。韦老师强调在诊治过程中，不仅要重视患者眼压的调控和监测，还要保持患者情志舒畅，消除焦虑、抑郁等情绪，改善患者体质，从而达到更为良好的治疗效果，尽最大可能保留患者残存视功能。此外，绿风内障作为中医传统眼科疾病之一，针对该疾病，历代医家在治疗方案方面积累了丰富的经验[23]。如李东垣[24]认为，阴火是导致目系疾病的重要原因，因此常用风药以升阳散火，苦寒之品以清热降火，同时强调顾护脾胃，以防苦寒伤阴。傅仁宇在《审视瑶函》[25]中提出针灸治疗绿风内障，主要以足三里、太阳穴、肝俞等穴位为主，可以疏通经络、舒筋活血、调整气血，此与韦老师的观点较为一致。此外，部分医家对绿风内障的治疗观点也有所不同，如王肯堂[26]在《证治准绳》中指出绿风内障可由心火上炎引起，《秘传眼科龙木论·绿风内障》[27]则指出该病不仅与肝密切相关，还与肺有一定的关联。这也为该疾病的治疗提供了新的思考和启示。

参考文献:

[1]段俊国,毕宏生,孙河,等.中西医结合眼科学[M].3版.北京:中国中医药出版社, 2016:170.

[3]王焘.外台秘要[M].北京:人民卫生出版社,1955:563.

[4]王冰.黄帝内经·素问[M].戴铭,张淑贤,林怡,等,点校.南宁:广西科学技术出版社,2016:44,50,69.

[5]刘完素.素问玄机原病式[M].丁侃,校注.北京:中国医药科技出版社, 2019:8.

[6]杜明艳,刘福源.青光眼与心理社会因素的关系及相关研究[J].中国心理卫生杂志,2000,14(5):329-331.

[7]西菁.青光眼的文献述要及患者中医体质特点分析[D].济南:山东中医药大学,2014:16-17.

[8]陈晶晶,王珊珊,王磊,等.健康体检人群焦虑抑郁状况调查分析[J].中国健康心理学杂志,2015,23(9):1317-1320.

[9]孙中华,刘翠娟,张苗苗,等.青光眼小梁切除术后早期滤过泡功能不良行滤过泡剥离治疗患者的焦虑､抑郁及睡眠障碍状况[J].山东医药,2024,64(4):32-35.

[10]陈士铎.石室秘录[M].北京:中国医药科技出版社, 2019:218.

[11]刘伟.“过劳时代”与“透明社会”[J].中国图书评论,2023,2:27-36.

[12]中华医学会眼科学分会青光眼学组,中国医师协会眼科医师分会青光眼学组.中国青光眼指南(2020年)[J].中华眼科杂志,2020,56(8):573-586.

[13]孔宝焕,沈明娟,赵琼.应用Nd:YAG激光治疗原发性闭角型青光眼的观察及预后情况分析[J].心理月刊,2019,14(6):140.

[14]郭春雨,李思珍,蔡啸谷,等.激光周边虹膜切开术及其联合周边虹膜成形术对粘连性房角关闭的疗效对比:5年随访研究[J].眼科,2013,22(1):14-18.

[16]李华,李堂林.晶体膨胀引起的闭角型青光眼的研究进展[J].国际眼科杂志,2016, 16(7):1231-1233.

[17]蒋艳华,吴照宇.激光虹膜切开术联合周边虹膜成形术在原发性闭角疑似病例中的应用[J].中国激光医学杂志,2015,24(3):126-130,174.

[18]周日龙,罗紫玉,陈志松,等.基于数据挖掘探析国家专利中药复方治疗PACG的用药规律[J].中国中医眼科杂志,2024,34(2):110-117.

[19]夏燕婷,韦企平,孙艳红,等.韦氏三联九针法的解读和研究现状[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2022,24(11):849-853.

[20]夏燕婷,韦企平,廖良,等.韦氏三联九针治疗视神经萎缩的视功能预后分析[J].湖南中医药大学学报,2020,40(10):1239-1243.

基金资助:国家自然科学基金项目(81973909);

文章来源:曹琳琳,王妍,夏燕婷,等.韦企平从肝论治原发性闭角型青光眼经验[J].中国中医眼科杂志,2024,34(05):429-433+437.