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皮疽诺卡菌致角膜感染1例

2025-05-30 97 上传者：管理员

摘要：皮疽诺卡菌属于诺卡菌属，革兰氏阳性需氧菌，弱抗酸阳性，存在于自然环境中，属于条件致病菌。诺卡菌感染导致的角膜炎在临床较为少见，其发病诱因及临床表现往往与真菌性角膜炎有相似之处，过去多认为诺卡菌是介于细菌和真菌之间的一种微生物，目前已经证实诺卡菌属于真性细菌。由于诺卡菌感染角膜后症状与常见细菌感染有所区别，临床上容易误诊，现报告诺卡菌角膜炎诊疗过程1例。

关键词：
病例报告
角膜炎
诺卡菌
诺卡菌属
需氧菌
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皮疽诺卡菌属于诺卡菌属，革兰氏阳性需氧菌，弱抗酸阳性，存在于自然环境中，属于条件致病菌。诺卡菌感染导致的角膜炎在临床较为少见，其发病诱因及临床表现往往与真菌性角膜炎有相似之处，过去多认为诺卡菌是介于细菌和真菌之间的一种微生物[1]，目前已经证实诺卡菌属于真性细菌。由于诺卡菌感染角膜后症状与常见细菌感染有所区别，临床上容易误诊，现报告诺卡菌角膜炎诊疗过程1例。

1、临床资料

毕某，女性，52岁，主因“左眼红疼、异物感、畏光3d”于2023年8月21日就诊于济南明水眼科医院。3d前患者无明显诱因出现左眼红疼、异物感明显，伴流泪、畏光、视物下降，自行购买氯霉素滴眼液点眼，无明显好转，遂来诊。查视力：右眼0.8，左眼0.6；眼压：右眼13mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼10mmHg。裂隙灯检查：左眼球结膜混合充血（++），角膜下方可见类圆形灰白色溃疡灶，大小约2mm，边界尚清，溃疡灶周围可见少许毛刺状浸润，前房适中，房水清（图1A、1B）。共聚焦显微镜（德国海德堡公司，HRT-Ⅲ）示：左眼角膜溃疡区扫描可见大量点状反光及细丝样反光，其下扫描不清；病灶区周边较透明区基底膜下神经纤维减少、变细，可见大量轻度分化朗格汉斯细胞，基质层细胞尚可，内皮层细胞扫描不清，可见大量点状反光（图2A）。角膜刮片送检弱抗酸染色阳性（图2B）。初步诊断：细菌性角膜溃疡（左眼），考虑诺卡菌感染可能性大。予左氧氟沙星滴眼液（参天制药有限公司，国药准字H20205052）、妥布霉素滴眼液（比利时的爱尔康公司，国药准字H20140811）点左眼，每30min点1次；加替沙星眼用凝胶（沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20090161）点左眼，每日3次；溴芬酸钠滴眼液（千寿制药株式会社，国药准字HJ20150243）点左眼，每日2次。

二诊（2023年8月24日）：患者病情未见明显好转，实验室细菌培养结果为皮疽诺卡菌（图2C、2D），进行药物敏感性试验，对阿米卡星、复方新诺明、头孢曲松、利奈唑胺、阿莫西林克拉维酸钾敏感，对左氧氟沙星不敏感。根据实验室结果调整治疗方案，予阿米卡星滴眼液（成都倍特药业有限公司，国药准字H51023303）点左眼，每30min点1次。

三诊（2023年9月2日）：患者左眼疼痛减轻，仍有异物感，左眼球结膜混合充血（+），角膜溃疡灶部分修复，周边浸润基本吸收，将阿米卡星滴眼液调整为每1h点眼1次。

四诊（2023年9月10日）：患者左眼无疼痛，偶有异物感，左眼结膜无充血，角膜溃疡灶大部分修复（图1C、1D）.将阿米卡星滴眼液调整为每2h点眼1次；继续点眼14d。

五诊（2023年9月24日）：患者目前诺卡菌已经控制，角膜溃疡灶已修复，患者无明显症状，给予阿米卡星滴眼液改为每日4次，点眼7d后停药，不适随诊。随访：1年后电话随访，患者诉左眼无不适。

2、讨论

细菌性角膜溃疡是感染性角膜溃疡中较为常见的类型，由于致病菌、眼表条件及用药等原因，临床症状及特征有较大差异。金黄色葡萄球菌、链球菌等致病力强的细菌会迅速破坏角膜组织，发病迅速，导致严重的眼表刺激症状，同时对角膜组织损伤也较严重；相反，分枝杆菌、放线菌、诺卡菌等致病力较弱的细菌，在眼表条件异常、外伤、长期使用皮质类固醇药物等条件下也可导致角膜感染，其眼表症状较轻，患者就诊不及时，从而导致角膜组织严重损伤，影响视功能。

图1　患者毕某治疗前后左眼眼前节照相

图2　患者毕某角膜病灶实验室检查图像

诺卡菌常通过外伤引起感染，可导致皮肤、眼睛和肺部的侵袭性疾病[2]。诺卡菌引起的眼部感染如角膜炎、巩膜炎、结膜炎、泪囊炎、眼窝蜂窝织炎和眼内炎，通常发生在穿透性角膜创伤、佩戴隐形眼镜或眼部与植物和土壤等接触后[3-7]。在免疫功能低下的个体中，大多数报告[8-10]的眼内诺卡菌感染是继发于原发性肺部感染灶的血源性传播。诺卡菌引起角膜炎的主要临床表现为疼痛、畏光、眼睑痉挛、眼睑肿胀等症状。临床病程通常较慢，患者在发病时视力良好[11]。结膜上可见细小的乳头状反应，裂隙灯检查显示角膜前基质中斑片状白色针状浸润，呈花环状排列[12]，可以看到与间质水肿相关的中外周和旁中央或中央角膜上皮缺损[13]，基质融解，边缘呈绒毛状和羽毛状，类似真菌性角膜炎[14]。结合本病例特点：（1）患者病程短，眼部刺激症状明显；（2）溃疡灶周边可见毛刺状浸润；（3）共焦显微镜检查可见大量细丝样反光；（4）角膜刮片弱抗酸染色阳性，细菌培养为皮疽诺卡菌。该患者皮疽诺卡菌感染导致的细菌性角膜溃疡诊断明确。

有研究[7,15-17]指出，诺卡菌对磺胺甲恶唑、甲氧苄啶和阿米卡星敏感，对头孢菌素、妥布霉素和环丙沙星耐药。ADREE等[18-19]的体外数据指出甲氧苄啶、磺胺甲恶唑和利奈唑胺的敏感性为100%，鉴于甲氧苄氨苄磺胺甲恶唑的高眼部穿透性和最小的副作用，使其可能是治疗诺卡菌角膜炎特别是耐阿米卡星诺卡菌角膜炎的首选抗生素。LALITHAP等[20]的研究指出使用皮质类固醇会导致更大的浸润/疤痕大小，这表明它们可能不适合治疗这种疾病。诺卡菌角膜炎及时治疗，预后良好，若诊断和治疗延误可能导致角膜溃疡加重甚至角膜穿孔，即使溃疡愈合后也可导致角膜瘢痕形成，影响视功能，往往需要手术治疗，如治疗性板层角膜切除术、穿透性角膜移植术和结膜瓣覆盖术等[21-22]。针对细菌性角膜溃疡，一般治疗原则是根据临床经验选择广谱抗生素，快速控制感染，同时祛除导致该病的危险因素，尽可能降低对角膜组织的损伤，感染控制后应用促进角膜修复药物，促进视功能恢复。在明确致病菌后，根据药敏结果选择抗生素。本例患者在明确致病菌前，首先使用了左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液治疗，效果不理想。明确致病菌后，改用阿米卡星滴眼液点眼，同时为了强化治疗方案，尽快控制感染，笔者团队采用增加点眼频次的方式，一般每隔30min～1h点眼1次，必要时可15min点眼1次，此患者溃疡灶范围较小，给予每30min点眼1次，患者病情持续好转。

由于诺卡菌对目前临床常用抗生素左氧氟沙星及妥布霉素滴眼液不敏感，患者就诊后，感染角膜组织的涂片染色能快速辅助临床医生的诊断，及时调整用药。在本病例中，及时取材、及时报告弱抗酸结果、及时鉴定明确病原菌、及时使用规范的药物治疗，使患者病情得到控制，保存了患者的视力。

参考文献:

[1]刘长德,翟涛,张遥等.肺癌､干燥综合征并发鼻疽诺卡菌感染1例分析[J].首都医科大学学报,2019,40(1):154-155.

基金资助:济南明水眼科医院院内课题(2025-1-05);

文章来源:李兆瑞,韩凤琴,刘守丽,等.皮疽诺卡菌致角膜感染1例[J].中国中医眼科杂志,2025,35(05):469-471+481.