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盐酸右美托咪定在小儿斜视手术中的应用

2020-12-16 180 上传者：管理员

摘要：目的：探讨盐酸右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇对小儿斜视全麻苏醒期躁动(EA)的影响。方法：选择该院2019年10月-2020年8月收治的192例眼科斜视患儿作为研究对象,采用随机数字表法分为4组,各48例。4组均存在脱落例数,最终入选情况如下,C组43例、K组40例、D组41例、K+D组38例。C组于麻醉诱导期给予等容量生理盐水,K组给予酮咯酸氨丁三醇,D组给予盐酸右美托咪定,K+D组给予盐酸右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇。比较4组麻醉、手术、喉罩拔除、苏醒室停留时间,入室时(T0)、到达苏醒室后30min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2),记录T3时躁动、镇静及镇痛评分,并观察4组不良反应。结果：K+D组麻醉时间长于C组、K组及D组,手术、喉罩拔除、苏醒室停留时间均短于C组、K组及D组,差异有统计学意义(P<0.05);K+D组T3时的MAP、HR、小儿苏醒期烦躁量表(PAED)及儿童疼痛行为(FLACC)量表评分均低于C组、K组、D组,Ramsay评级高于C组、K组、D组,差异有统计学意义(P<0.05);4组T0及T3时的SpO2水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);4组均无严重不良反应发生。结论：盐酸右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇对眼科斜视患儿EA有较好预防效果,安全性高,可维持患者生命体征及血流动力学稳定。

关键词：
全麻术后躁动
盐酸右美托咪定
眼科
眼科斜视
酮咯酸氨丁三醇
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眼科斜视患儿多在3～8岁间行斜视矫正手术，为预防患儿哭闹、挣扎等行为对手术产生不利影响多采用全麻[1]。但有关文献指出，患儿全麻恢复初期易出现躁动，即全麻苏醒期躁动(EA)，症状表现为短暂的精神状态改变和意识损害，其在成年患者中发生率仅有5%左右，而在患儿中发生率可达到25%以上，造成患儿有潜在自我伤害风险，可导致坠床、切口裂开等风险事件，家属满意度差[2,3]。此外，斜视矫正术后，患儿眼睛被遮上纱布，导致其视野受限，易产生焦虑、恐惧情绪，发生躁动的风险较高[4]。为预防EA发生，除对患儿实施有效护理外，还需选取合适的药物。盐酸右美托咪定被证实镇痛、镇静效果较好，可预防EA发生[5,6]。酮咯酸氨丁三醇可发挥中枢镇痛效果，可减轻EA风险[7]。但两种药物在预防EA方面机制不同，目前有关两种药物复合用药的效果暂无较多文献报道。鉴于此，本研究选取了眼科斜视患儿作为研究对象，进一步探讨盐酸右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇对EA的预防价值。现将研究结果报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

选择本院2019年10月-2020年8月收治的192例眼科斜视患儿作为研究对象，采用随机数字表法分为4组，各48例。4组均存在脱落例数，最终入选情况如下，C组43例、K组40例、D组41例、K+D组38例。C组男26例，女17例;年龄3～8岁，平均(5.83±1.28)岁;体质量10～25kg，平均(16.74±2.35)kg。K组男26例，女14例;年龄3～8岁，平均(5.61±1.13)岁;体质量10～24kg，平均(16.15±2.92)kg;D组男23例，女18例;年龄3～8岁，平均(5.82±1.21)岁;体质量10～26kg，平均(15.92±3.06)kg;K+D组男23例，女15例;年龄3～8岁，平均(5.73±2.12)岁;体质量10～24kg，平均(16.59±2.35)kg。4组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

本院医学伦理委员会批准本研究，患儿家属签署知情同意书。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准

(1)美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级;(2)均在本院择期行全麻下斜视矫正术;(3)年龄3～8岁。

1.2.2排除标准

(1)合并消化道溃疡;(2)合并血液系统疾病;(3)合并出血倾向;(4)对本研究药物有过敏反应。

1.2.3剔除标准

(1)患儿家属中途退出研究;(2)患儿治疗期间或恢复期出现严重血流动力学异常;(3)数据因意外原因未能采集。

1.3方法

1.3.1术前准备

所有患儿术前禁水2h，禁食6h。术前30min给予硫酸阿托品注射液(生产厂家:江苏朗欧药业有限公司，批准文号:国药准字H32021058，规格:5mg)肌肉注射，剂量0.01mg/kg。

1.3.2术中监测

术中采用迈瑞PM9000Express多功能监护仪、德尔格医疗设备有限公司DRAGERPrimus型麻醉机、LMASupreme型喉罩。患儿入室后常规监测心率、血压、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数等指标。术中维持脑电双频指数在45～60范围内，呼气末二氧化碳分压在35～45mmHg范围内。

1.3.3麻醉诱导和维持

给予丙泊酚注射液(生产厂家:北京费森尤斯卡比医药有限公司，批准文号:J20160089，规格:500mg)2mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液(生产厂家:宜昌人福药业有限责任公司，批准文号:国药准字H42022076，规格:0.1mg)2μg/kg、注射用顺苯磺阿曲库铵(生产厂家:浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号:国药准字H20090202，规格:5mg)0.15mg/kg静脉注射，辅助通气2min，诱导完善后置入喉罩，频率为16～20次/min，潮气量8～10ml/kg，氧流量1L/min，气道峰压<35cmH2O，呼吸比1∶2。给予丙泊酚乳状注射液(生产厂家:FreseniusKabiDeutschlandGmbH，批准文号:H20170306，规格:0.2g)2～4mg·kg-1·h-1及注射用盐酸瑞芬太尼(生产厂家:江苏恩华药业股份有限公司，批准文号:国药准字H20143314，规格:1mg)0.2～0.3μg·kg-1·min-1持续静脉泵注，以维持麻醉。

1.3.4C组

于麻醉诱导期给予等容量生理盐水。1.3.5K组术前10min给予酮咯酸氨丁三醇(生产厂家:成都倍特药业有限公司，批准文号:国药准字H20193141，规格:15mg)静脉推注，剂量为0.5mg/kg。1.3.6D组麻醉诱导后给予浓度1μg/ml的盐酸右美托咪定注射液(生产厂家:成都倍特药业有限公司，批准文号:国药准字H20193328，规格:1ml)泵注，剂量为0.5ml/kg，输注时间≥10min。1.3.7K+D组术前10min给予酮咯酸氨丁三醇静脉推注，剂量为0.3mg/kg;麻醉诱导后给予浓度1μg/ml的盐酸右美托咪定注射液泵注，剂量为0.3ml/kg，输注时间≥10min。

1.4评价指标

(1)比较4组麻醉时间、手术时间、喉罩拔除时间及苏醒室停留时间。(2)记录4组入室时(T0)、拔除喉罩时(T1)、到达苏醒室后5min(T2)、到达苏醒室后15min(T3)、到达苏醒室后30min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、SpO2，抽取T0、T4两个时间段进行比较。(3)记录4组T2～T4各时点的躁动、镇静、镇痛评分，抽取T3时间段进行比较。采用小儿苏醒期烦躁量表(PAED)[8]评估躁动程度，共五项维度，每项0～4分，总分0～20分，分值与躁动程度呈正比。采用Ramsay评分[9]评估镇静效果，1级为患儿焦虑烦躁;2级为患儿合作;3级为患儿仅对指令有一定反应;4级为患儿入睡，声光刺激或轻叩眉间有一定反应;5级为患儿入睡，声光刺激或轻叩眉间反应迟钝;6级为患儿进入深度睡眠。采用儿童疼痛行为(FLACC)量表[10]评估疼痛程度，共五项维度，每项0～2分，总分0～10分，分值与疼痛程度呈反比。(4)比较4组不良反应(低氧血症、恶心呕吐、反流误吸、呼吸抑制、瘙痒)发生情况。其中低氧血症以SpO2<90%为标准。

1.5统计学分析

采用SPSS21.0统计软件处理数据，全部数据均符合正态分布，计量资料以表示，组间用独立样本t检验，多组间比较采用方差检验，多组间两两比较采用SNK-q检验。组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.14组麻醉、手术、喉罩拔除、苏醒室停留时间比较

K+D组麻醉时间长于C组、K组及D组，手术、喉罩拔除、苏醒室停留时间均短于C组、K组及D组，4组麻醉、手术、喉罩拔除、苏醒室停留时间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.24组MAP、HR及SpO2水平比较

K+D组T3时的MAP、HR均低于C组、K组、D组，4组MAP、HR比较，差异有统计学意义(F=2.825、3.751,P=0.041、0.012);4组T0及T3时的SpO2水平比较，差异无统计学意义(F=0.809,P=0.491)。见表2。

表14组麻醉、手术、喉罩拔除、苏醒室停留时间比较

表24组MAP、HR及SpO2水平比较

2.34组躁动、镇静、镇痛评分比较

见表3。

表34组躁动、镇静、镇痛评分比较

K+D组T3时的PAED评分、FLACC评分均低于C组、K组、D组，Ramsay评级高于C组、K组、D组，4组躁动、镇静、镇痛评分比较，差异有统计学意义(F=4.276、2.421、6.189,P=0.032、0.026、0.017)。

2.44组不良反应情况

4组斜视患儿在麻醉治疗期间均无严重不良反应发生。

3、讨论

斜视手术面对的群体多为学龄前儿童，由于小儿配合度差，心智发育不成熟，多采用全麻。而手术所需时间通常较短，为预防麻醉药物不良反应，需控制麻醉药物用量，使麻醉深度适中。目前可用于小儿麻醉的药物较多，安全性可得到保障，但麻醉维持时间过后，患儿易出现EA。EA多发生于拔管后15min左右，可持续5～15min，可自行缓解[11]。目前有关EA的发病机制暂未明确，可能与术中导管刺激、麻醉药物影响中枢神经、切口疼痛、炎症、二氧化碳蓄积等因素有关，并受年龄、手术种类、认知障碍影响[12]。

石泉等[13]、蒋海涛等[14]研究结果显示，盐酸右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇在前列腺切除术及妇科腹腔镜手术中均有较高应用价值，其镇痛效果较好，安全性较高，可降低术后痛觉过敏。朱蕾等[15]在小儿斜视手术中应用右美托咪定术前滴鼻，证实其对预防EA的效果显著。而目前有关盐酸右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇在小儿术后EA中的应用暂无较多循证医学依据。

本研究结果显示，K+D组麻醉时间长于C组、K组及D组，手术、喉罩拔除、苏醒室停留时间均短于C组、K组及D组，T3时的MAP、HR、PAED及FLACC评分均低于C组、K组、D组(P<0.05),Ramsay评级高于C组、K组、D组(P<0.05),4组T0及T3时的SpO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05),4组均无严重不良反应发生，表明盐酸右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇对眼科斜视患儿EA有较好预防效果，安全性高，可维持患者生命体征及血流动力学稳定，这与上述研究结论一致。盐酸右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，其作用部位包括脊髓及外周、心肌、脑、脑干蓝斑核，具有多种作用机制。其可通过刺激突触前α2AR，发挥负反馈机制，调节去甲肾上腺素释放，提高患儿对伤害性刺激的耐受程度，从而发挥镇静、镇痛、催眠、抗焦虑等多种效果[16,17]。而患儿术后EA发生与焦虑情绪、疼痛感受有密切关系，因此采用盐酸右美托咪定对预防患儿术后EA有较好效果。

本研究K+D组另外加用酮咯酸氨丁三醇，该药可减少环氧化酶-1及环氧化酶-2表达，阻断前列腺素合成，从而使神经末梢对疼痛递质刺激的敏感性降低，发挥中枢镇痛作用[18]。但本研究选取样本量较少，且未探讨不同给药剂量、不同给药时机对患儿EA的影响，结论有一定局限性，应扩大样本量，增加分组，进一步探讨盐酸右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇在眼科斜视患儿EA预防中的价值。

综上所述，盐酸右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇对眼科斜视患儿EA有较好预防效果，安全性高，可维持患者生命体征及血流动力学稳定。

参考文献：

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