年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性（age-related maculardegeneration，AMD）是威胁中老年人视功能的主要致盲眼病之一，病变在发展过程中可出现黄斑区色素脱失、增殖，玻璃膜疣，黄斑区脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），视网膜色素上皮层脱离（pigment epithelial detachment，PED），黄斑区反复出血等眼底改变从而导致视力下降或丧失[1]。有研究[2]指出，PED是AMD患者的常见临床表现，根据病因可分为4大类，即炎症性、缺血性、特发性和退行性PED，后期如出现CNV合并黄斑出血 、渗出等 ，均以抗血管内皮生长因子（vascularendothelial growth factor，VEGF）治疗为首选，但治疗效果存在差异。AMD合并PED的早期治疗很重要，可以减轻PED的程度 ，或者阻止其向晚期AMD进展。AMD属中医学“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视物异形”“视直如曲”“血灌瞳神”等范畴[3]。陈达夫[4]根据《黄帝内经·素问·金匮真言论》[5]中“中央黄色入通于脾”的理论，创立了内眼辨证，认为眼底黄斑部位于视网膜的中心，属足太阴脾经，说明黄斑部疾病是由于脾气虚，运化无力，水湿停滞，导致痰瘀互结等，继而出现眼底视网膜病变，如出血、渗出等[6]。故外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等因素均可引起肺、脾、肾的功能失常，三焦气化失司，从而导致津液吸收、排泄障碍而变生痰浊。脾胃同居中焦。脾主司运化且升清，将运化的水谷精微向上输至心肺头目，则水谷精微才能正常吸收与输布，气血生化有源。胃主司受纳且降浊，将其腐熟的水谷向下传输于小肠，将水谷精微吸收，传化水谷，完成其生理功能。脾升胃降是全身气机之枢纽，脾胃之气的升降相因，出入有序，才能达到清阳出上窍，浊阴出下窍。清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑的各种生理活动。如若脾失健运，运化功能失常，水谷精微无以运化传输，清气不升，浊气不降，长期水湿停聚眼内组织而成痰饮，眼部出现各种病变，导致黄斑病变，遂产生玻璃膜疣等病理产物。痰易随气流动，周身内外，上下可及，故致病多千变万化，多种多样，可见其上扰于肺，中贮于胃，下灌于肾，惊扰肝胆，流窜三焦经络，疾病证候错综复杂，痰浊丛生，阴邪俱盛，气阳温化无力，阴阳相拒，平秘失调，故杂病多此而生[7]。脾与胃相表里，一脏一腑，互相依存，升降有序，以维持正常的生理功能，保持动态的平衡，一旦脾升胃降失调，便会导致气机逆乱，痰湿既生，引起呕、咳、喘、满、痛、肿、惊、悸、眩等多种证候，又其疑难杂症亦多，其病情复杂，症状变化多端，反复发作，缠绵难愈，故在治疗中，可多从“怪病多痰”思考，重视脏腑调理，往有良效，以冀抛砖引玉，共同探讨。

1、AMD伴PED的中西病因病机

目前，PED形成的病理过程是Bruch膜脉络膜渗透系数降低 、视网膜色素上皮（retinal pigmentepithelium，RPE）细胞与脉络膜之间液体交换减少引起[8]。研究[9-10]指出，RPE间有紧密连接，构成视网膜的外屏障，避免脉络膜血管正常生理性漏出液进入视网膜神经上皮层，但某些眼底病可导致RPE与Bruch膜的连接松弛无力，出现PED，并伴有液体或血液的继发性渗出，随着年龄增长，Bruch膜、RPE细胞及脉络膜毛细血管发生代谢异常等，导致RPE泵的功能受损，液体无法外流导致其。

1.1 AMD本虚标实之证

AMD以本虚标实之证，虚多因脾肾不足，或劳倦饮食，损伤脾胃，气血生化不足，津液输布无权，使目失濡养，水湿上泛；或肾精渐亏，阴虚血少，神衰目暗，实则或瘀、或湿、或痰，大致病变早期以脏腑精气虚衰为主 ，随病程进展逐渐出现痰浊、瘀血，形成本虚标实、虚实夹杂的证候，而痰浊、瘀血既是病理产物 ，又是致病因[11]。唐由之[12]认为 ，AMD的产生应责之于“气血”，气血行生，目得以视万物，气血日亏，精微失于上充，目窍失养，代谢物沉积，眼底黄斑区出现色素紊乱，玻璃膜疣丛生，气虚、血虚、气滞、血瘀均能导致该病的发生。庄曾渊[13-14]认为，AMD后期以脾、肝、肾虚为本，或合并瘀、痰或湿为标，但其本质是因虚所致，故为本虚标实之证，痰作为病理产物加重了气血的郁滞，郁久化热 ，而形成气滞痰凝、痰热互结的病理状态，进而导致AMD发生，临床均可见到RPE及视网膜神经上皮层脱离等。亢泽峰[15]也认为，在疾病的发展过程中伴随有瘀血、痰饮、水湿等病理产物，其本质是本虚标实、虚实夹杂，临证时尤重视肝、脾、肾三脏辨证。韦企平[16]常将黄斑等病变与痰饮相提并论，指出黄斑病变与水湿停滞关系密切，主要表现为痰、饮、水肿等有关。以上中医学者都认为AMD发生发展与脾失健运，痰瘀阻滞脏腑经络有关。

1.2 AMD长期不愈，痰瘀胶结之证

在AMD疾病发展过程中多涉及痰浊、瘀血证候，为该病发展的相关因素。痰源于津液，本于水湿，蕴阻不化而困遏清阳，伤阳耗气，又痰为实邪，阻塞经脉，扰动气机，若郁而化火，则可进一步耗气伤阴，因实致虚。故脾虚失健运，中焦水液代谢常常运化失职，气血亏虚，内生痰邪，郁于中焦，妨碍人体气机的升降，导致气虚血涩，易为痰凝。国医大师熊继柏[17]根据痰的特性，认为症状奇特、诊断不明、久治不效，归属于“怪病多痰”，故长时间不治愈的AMD，可能与痰凝阻滞脏腑经络有关，痰浊瘀血是在疾病过程中形成的病理产物，直接或间接作用于人体，引起新的病证，或由暴饮暴食，恣食生冷，饮酒过度，过食肥甘，或脾胃失健运，痰浊内生，阻滞经脉 ；或肝气郁结，气机不利，郁滞不通，气滞血瘀，引起脉络瘀阻；或跌打损伤，肌理气血凝聚，失于气血荣养，营卫不调，其病初起在经络、肌肉、关节；日久病入络，由表入里，痰瘀内结，病涉五脏，发为目病。痰着胶固难解，气虚则无力鼓动，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，为痰为瘀，若阴虚则内热津枯，血虚则血黏不流，均可因虚致痰瘀内生，阴衰阳结，寒热错杂，痰气血瘀，上下不通，故其证往往虚实夹杂，致本虚标实，形成恶性循环，以致怪症频见，又其病胶结，难分难解。

2、AMD伴PED的治疗

西医对于干性AMD尚无有效的治疗方法，临床常应用营养神经药物以此延缓病情进展。对于新生血管性年龄相关性黄斑变性（neovascular agerelated macular degeneration，nAMD）患 者 ，目 前 抗VEGF是首选治疗方案。但合并PED的患者对治疗的应答差别较大。因此，寻找一种方便快捷的检测方法对判断预后和随访至关重要。当前临床上对PED的治疗方式还有激光光凝、光动力疗法、红外激光经瞳孔温热疗法、手术治疗、糖皮质激素治疗等，但都不能解决AMD的复发问题[18-21]。且玻璃体注射抗VEGF患者中，可出现RPE撕裂、萎缩等严重并发症[22]。

2.1　调理五脏，从痰论治

AMD的发展是一个慢性进展的过程，其中合并AMD玻璃膜疣期、PED是治疗本病的关键环节。有学者[23]认为，AMD与人体脏腑虚损关系密切，其中与肝、脾、肾三脏关系最为密切。庄曾渊[24]认为，AMD根据患者的不同病变特征，AMD可分为精气亏损证、气液失调证、络伤血溢证、痰瘀互结证，以此为宗辨证，病证结合，随症加减用药，临床实践中取得良好的治疗效果。周婉瑜[25]在治疗黄斑病变上，也根据其肝脾失调、水湿潴留、痰瘀互结之虚实夹杂的病机，以半夏泻心汤加减治之疗效显著。痰饮停滞在眼底，在眼底可表现为黄斑萎缩、瘢痕、水肿、渗出等病变，因此，治疗AMD首当顾护脾胃[26]。由上可知，五脏为病皆可生痰，而肺、脾、肾三脏所主水液代谢，故痰饮的生成与肺、脾、肾三脏关系最为密切，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃气机的升降有赖于脾胃正常运转，若脾失健运，脾胃升降失司，肝木乘脾土，水谷精微运化不利，则痰饮内生，脾又为通彻玲珑之体，若有瘀积阻于中焦，则气机失常，气化不能升降而致胀满之症，则水湿停留而化痰，故脾为生痰之源；肺为五脏六腑之华盖，若肺气虚损或肺受邪侵，则可致肺不布津，津聚为痰，或外感六淫化火，煎熬津液成痰，故肺为贮痰之器；肾乃封藏之本，与膀胱互为表里，膀胱之气化功能有赖于肾气盛衰，若肾之气化不利则可导致肾气下注膀胱而生痰，故肾为生痰之本，五脏之间不仅在生理上相互联系，其病理上也相互影响，故临床上对于此类目病，采用调理五脏，健脾化痰，从痰论治，疗效显著。

2.2　着重从老痰、顽痰论治

AMD疾病发展过程中多涉及痰浊、瘀血证候，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等因素均可引起肺、脾、肾的功能失常，三焦气化失司，从而导致津液吸收、排泄障碍而变生痰浊，病机上总属本虚标实。临床早期治疗大多采用虚实结合，着重健脾化痰利湿有效，而久病迁延反复发作，痰浊为患其质性黏腻，留伏遏阻，滞涩不去之象，调其理脏腑施攻补之法 ，着重从老痰、顽痰论治有意想不到之效。治顽痰着重祛“已生之痰”，常采用疏利气机、润燥排痰、软坚化痰、疏风涤痰、化瘀散痰等方法，以及培土生金，健脾利湿，杜“生痰之源”。对于气郁生痰者 ，常治以行气化痰法 ，其常用枳壳利肺气，前胡发表镇痛、降气化痰，杏仁、半夏行气燥湿化痰，用陈皮、枳实配伍半夏、生姜顺气宽膈，消痰饮。对于阴虚火动夹痰者，主张治以甘寒养阴、降火化痰，用白芍、麦冬等滋阴软坚，浙贝母清热散结、化痰止咳用于治疗老痰顽痰胶结，黄连、黄柏、黄芩以清热泻火。对于湿痰的治疗，常用苍术、胆南星、半夏、白术、茯苓健脾燥湿化痰。并常用姜汁、白芥子治皮里膜外及胁下之痰，竹沥治膈间四肢经络之痰等。对于风痰上扰，上扰清窍者，常用熄风化痰法治疗 ，用胆南星、半夏治风痰眩晕头痛等。

2.3　目病日久，审因论治

其病日久，气血周流不畅，而致瘀血停滞，湿凝为痰，痰瘀互结，与外邪相合，阻闭经络，深入筋脉，胶结难愈，又邪正斗争日久可加重正气损伤，以至于耗气、伤津、动血，导致目病。又其病机是气血阻闭不通，不通则痛，部位或深浅，阴阳或盛衰，以及邪入人体从化各异，故临床见症有表里俱病、营卫失和、寒热错杂、虚实并见、夹痰夹瘀等不同情况，从而形成各种不同的证候，在治疗时则当辨证求因，审因论治。

3、病案举隅

张某，女，55岁。主因“右眼视物模糊10年余”于2022年10月22日就诊于中国中医科学院西苑医院眼科。患者自述10年前于外院诊断为“右眼干性年龄相关性黄斑变性合并视网膜色素上皮层脱离”，服用营养神经、维生素等药物后，又在本院间断就诊服用中药真武汤、五苓胶囊。后又诊为“右眼脉络膜隐匿性脉络膜新生血管”，先后3次行右眼玻璃体腔内注射雷珠单抗注射液或阿柏西普治疗，眼底均未见好转，患者拒绝再用西医治疗，为求中医药治疗，遂来诊。查矫正视力：右眼0.4，左眼1.0。眼压：右眼15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14 mm Hg。双眼结膜轻度充血，角膜清，晶状体透明，玻璃体轻度混浊，右眼底可见黄斑区色素紊乱 ，中心凹光反射不显 ，左眼眼底未见明显异常 。 光 学 相 干 断 层 扫 描 血 管 成 像（opticalcoherence tomography angiography，OCTA）示 ：右 眼黄斑区PED（图1A）。中医四诊：右眼视物模糊，全身伴见情绪欠佳，肢重嗜卧，易不寐烦躁，胸闷太息，大便黏腻，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：右眼干性年龄相关性黄斑变性；中医诊断：右眼视瞻昏渺（脾虚痰凝气滞证）。治以健脾和胃、燥湿化痰。处方：半夏10 g、竹茹30 g、厚朴10 g、党参15 g、枳实10 g、陈皮10 g、生姜10 g、橘红10 g、茯苓30 g、麦冬30 g、浙贝母15 g、海浮石30 g、龙骨30 g、炙甘草10 g。共30剂，每日1剂，每日2次，饭后30 min温服。二诊（2022年11月22日）：患者自述右眼视物轻度好转，全身症状减轻，偶尔有眩晕头痛，舌脉同前。右眼矫正视力0.4。在上方基础上加胆南星6 g、射干20 g、苦杏仁15 g。共30剂，服法同前。三诊（2023年1月9日）：患者自述视物较前清晰，全身症状减轻。右眼矫正视力0.5。OCTA示，右眼黄斑区形态明显好转（图1B）。予二诊方继服30剂。四诊（2023年2月8日）：患者全身情况好转，舌淡红，脉弦。右眼矫正视力0.6。OCTA示，黄斑形态较前好转（图1C），故嘱其停药观察。五诊（2023年3月29日）：右眼视物较清晰，睡眠安好，全身无明显不适，舌红苔薄黄，脉弦。右眼矫正视力0.8。OCTA示，黄斑区大致形态正常（图1D）。嘱其注意休息，不适随诊。随访：1个月后电话随诊，患者自述视物好转，但未达到健眼标准。其全身睡眠好，余未复发。再嘱其注意休息用眼，定期复查。按语：痰饮为阴邪，亦为有形之邪，是脏腑阳气亏虚，水液代谢障碍、不能正常输布运化的结果，饮邪既为有形之邪，其为患常易偏隅一处[27]。故痰饮之邪可随人身之气血流动，停滞在脏腑经络之间，久之胶结成病。根据痰邪性质的不同，临床症状可以表现多端。脾于中焦，主运化，是气机升降之枢纽，若机枢不利，脾运不健则津液不化聚而为痰。痰郁中焦，随气升降，可生百病，上犯于目，出现视物模糊等。患者右眼视物模糊，全身伴见情绪欠佳、肢重嗜卧、易不寐烦躁、偶有目眩头晕，咽中有痰，胸闷太息，大便黏腻，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。给予涤痰汤加减，方中陈皮、法夏燥痰降逆止呕，竹茹清热除烦，除烦止呕。三者相配，寒温相适，升降相调，茯苓健脾渗湿、杜生痰之源，枳实辛散破气降痰，海浮石清肺火，尤其治老痰胶结积块是其所长。有研究[28]也指出，浮海石具清 肺化痰，软坚散结之功效，用于肺热咳嗽痰稠，累疬等，临床效果极佳。浙贝母润肺化痰、泄热散结，胆南星清火化痰，止眩晕，射干利咽消痰，苦杏仁降气止咳除胸满痰多，麦冬酸甘合化，滋养阴液、益胃生津使顽痰老痰更好地排出，龙骨、合欢皮镇静安神，诸药合用清燥开郁，涤痰开窍之功。患者病情日久缠绵，当时长期给予五灵胶囊和真武汤效果不显，日久痰浊煎熬化火，又其质性黏腻，留伏遏阻，其症状奇特、久治不效，故属老痰、顽痰，所以临床上对于这类怪病采用普通健脾利水效果不显，对于日久形成顽痰、老痰者，当治以清热软坚化痰，则病愈。对于痰核、瘰疬、顽痰、老痰者，总结其病机为“盖因痰热内结”。所谓“阳强之病，以咸冷之剂折之”，当治以清热降火、软坚化痰、行气解郁[29]。

图1　患者张某治疗前后右眼OCTA图像

4、小结

脾失健运，气机不利，津液代谢失常，致体内水液停积、流溢而出而为痰为饮，日久化火，火邪亢盛，致人体阴精亏损，津液不足，又虚火炼津为痰，反复发作，变生百病，形成老痰、顽痰，较为难愈。痰之生成，由外感、内伤多个方面及多种致病因素所形成的病理产物。痰易与其他同期病理产物合邪而致病，导致恶性循环。痰又可随气上下，无处不到，可阻于肺、蒙于心、又蕴于脾、郁于肝、动于肾，亦可外流骨节经络，表现不同的脏腑经络见症。故痰之一证病势缠绵难愈，病程反复，时间较长，病位分布广泛，症状变化多端，需四诊合参，分脏腑虚实，审标本缓急，病生痰者，不能见痰治痰，应先治其病，病去则痰自清；治痰还须理气，气顺则一身之津液亦随气而顺，自无停积成痰之患，若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，痰去则诸证自愈。因痰邪致病还具有“重”“浊”“黏”“滞”四大病理特点，临床一些病情错综复杂的病证，缠绵难愈，终成慢性顽疾，凡见上述诸症，其病机多与老痰、顽痰有关，属中医怪病杂病范畴，可多从“怪病多痰”思考，往有良效。

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基金资助:中国中医科学院第三批优势病种项目(CACMS08Y0029) ;中国中医科学院西苑医院提升中医药临床循证证据级别研究专项(XYZX0202-13);

文章来源:吴建国,韦东,张玉平.从“怪病多痰”论治年龄相关性黄斑变性伴视网膜色素上皮层脱离[J].中国中医眼科杂志,2025,35(02):158-163.