子宫内膜异位症(Endometriosis, EMT)指具有激素活性的子宫内膜组织(包括腺体和间质)出现在子宫腔以外的部位，简称内异症[1]。临床表现常呈多样性，最典型的是盆腔疼痛，同时也可能导致不孕、月经异常等[2]。流行病学调查显示，近年来内异症发病率呈明显上升趋势，全球范围内约10%的育龄期女性患有内异症，71%～87%的慢性盆腔疼痛女性患者合并有内异症[3]。该病浸润生长、容易复发，难以根治，不仅对女性患者造成生育结局和生活质量的巨大影响，也加重社会和家庭的经济负担，因此内异症的早期诊断及长期管理需要重视，目前该病治疗以早诊早治为主，可避免不良结局，减轻疼痛，降低治疗成本，保护患者生育力，治疗方式包括药物治疗及外科手术治疗[4]。

吴门医派中医古籍中并无子宫内膜异位症的直接记载，根据该病发病症状和临床体征等，将其归属于“痛经”“癥瘕”“不孕”“崩漏”等范畴，总结基本病机为络脉阻滞[5]。江苏省名中医许小凤教授师从吴门钱氏女科，为吴门女科代表性传承人，长期从事中医药治疗女性生殖障碍性疾病的研究，对于子宫内膜异位症的临证治疗颇有心得，形成温阳通络、内外合治的治疗方法，临床疗效卓著[6,7,8]。本研究从吴门医派络病理论出发，观察温阳通络方口服联合外敷治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位症的临床疗效，为探索出更安全、有效的内异症中医治疗方法提供依据，使更多患者生活质量有所提升，进一步验证中医药在子宫内膜异位症的治疗及长期管理中的重要地位。

1、资料与方法

1.1临床资料

收集2021年10月-2023年2月期间就诊于苏州市中医医院生殖医学科门诊及病房的子宫内膜异位症患者90例，运用随机数字表法，按1∶1∶1的比例随机分为口服组、外敷组、口服+外敷组，每组30例。研究期间，中药口服组2例脱落(未按规定服药);中药外敷组3例脱落(1例局部过敏，2例中途退出);中药口服+外敷组2例脱落(1例中途退出，1例回访失败)。最终完成本次研究的患者共83例，其中中药口服组28例，中药外敷组27例，中药口服+外敷组28例。本研究通过苏州市中医院伦理委员会审核(伦理编号：2020伦研批058)。

1.2诊断标准

西医诊断标准参照《妇产科学》(第9版)及中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组2021年发布的《子宫内膜异位症的诊治指南》制定：(1)渐进性下腹部疼痛症状包括：①经期腹痛渐进性加重；②慢性盆腔痛；③性交痛；④与月经周期相关的胃肠道或泌尿道症状(排便痛、尿痛等);⑤合并以上至少一种情况的不孕。(2)妇科检查：①子宫增大或压痛，后倾固定；②附件区可扪及活动性欠佳的囊性肿块；③阴道后穹隆紫蓝色触痛结节；④子宫峡部、直肠子宫陷凹、子宫骶韧带等部位触痛结节。(3)影像学检查包括经阴经腹超声、盆腔MRI等符合子宫内膜异位症征象。(4)特殊检查包括：腹腔镜检查见典型内异症病灶表现或病理提示病灶中有子宫内膜腺体和间质。(5)生物学标志物：CA125较正常水平升高可作为辅助参考。满足以上(1)或(2)中任意一项和(3)～(5)中任意一项，即可作为西医诊断。

中医诊断标准参考全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中医妇科学》及2019年中国中西医结合学会妇产科专业委员会制定的《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》中的寒凝血瘀证诊断标准：(1)主症：经期或非经期腹痛，包括小腹疼痛，腰骶疼痛。(2)次症：①月经周期正常或后期；②月经量多或量少或淋漓不尽，色紫暗有块；③经期腹痛加重；④带下量多色白；⑤形寒肢冷，小腹冷痛或肛门坠痛。(3)舌脉：舌质胖而紫黯，苔白，脉沉迟而涩。满足以上主症+次症上两项及两项以上+舌脉，即可诊断为寒凝血瘀证。

1.3纳入标准

①年龄18～45岁；②符合内异症西医诊断标准和中医诊断标准者；③知情同意，自愿加入治疗，并同意追踪观察。

1.4排除及脱落标准

1.4.1排除标准

①不符合上述诊断和纳入标准的患者；②附件包块直径≥4 cm者；③月经严重紊乱的患者；④合并有严重的心脑血管、肝肾、造血系统疾病或恶性肿瘤的患者；⑤曾使用过激素抑制治疗或中药内服治疗，停药不够3个月的患者；⑥合并急性感染性疾病或过敏体质或严重皮肤破溃、感染者；⑦治疗周期内有生育要求患者。符合上述任一项条件者排除。

1.4.2脱落标准

①依从性差，未按规定进行就诊服药，从而影响疗效判定的患者；②服药期间出现严重出现不良反应或并发症不能继续治疗的反应患者；③受试者中途主动退出实验或回访失败。满足上述一项以上条件者脱落。

1.5治疗方法

1.5.1中药口服组

温阳通络口服方组成：制附子10 g,干姜10 g,甘草5 g,桂枝5 g,全蝎6 g,红花10 g,赤芍10 g,丹参15 g,随证加减。按照月经周期各个阶段周期治疗：经后期加当归、山药、白芍、菟丝子；经间期加川续断、巴戟天、川芎、荆芥；经前期加鹿角片、菟丝子、川续断、黄芪；行经期加艾叶、香附、小茴香、五灵脂。用法：苏州市中医医院中药房代煎，每日2次，早餐及晚餐后30 min温服。月经干净后开始使用，经期停药。

1.5.2中药外敷组

温阳通络外敷方组成：桂枝20 g,干姜10 g,花椒30 g,红花30 g,当归30 g,炙乳香30 g,炙没药30 g。用法：上述药物装入布袋隔水蒸30 min,取出后冷却至45～50℃后置于脐下小腹部热敷，每日1次，每次约30 min,一袋中药可使用3天。月经干净后开始使用，经期停药。

中药口服+外敷组：同时应用温阳通络口服方及外敷方，药物及方法同上。

1.6观察指标

1.6.1一般资料

包括姓名、年龄、内异症病程等。

1.6.2中医证候评分

记录治疗前后患者临床症状评分情况：对每一症状按照无、轻、中、重分级量化评分，主证分别积0、2、4、6分，次症分别积0、1、2、3分。主症包括下腹疼痛、腰骶疼痛；次症为经期腹痛加重、月经量色质的改变、月经周期改变、带下量多、手足冰冷。

1.6.3局部体征评分

分别于治疗前及治疗后，月经干净后3～5天内进行妇科检查，对子宫及附件局部体征进行分级量化评分，根据压痛或触痛的无、轻、中、重度分别计0、1、2、3分。

1.6.4疼痛程度评分

采用视觉模拟评分法(Visual analo gue scale, VAS),根据国内临床上采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡制作标尺，如下所示，标尺长10 cm,从左向右标，有0～10共11个数字，左端为0,表示无疼痛，疼痛从左至右依次增大，右端为10,代表最强烈疼痛。见图1。

1.6.5超声异位囊肿体积情况

分别于治疗前及治疗后，月经干净后3～5天内行经阴经腹超声检查盆腔、子宫及附件情况，如有异位囊肿，测量囊肿三径。

1.6.6血清CA125水平

分别于治疗前及治疗后，月经干净后3～5天内测定血清CA125水平。

1.6.7子宫动脉血流动力学状态

分别于治疗前及治疗后，月经干净后3～5天内行经阴经腹超声测定双侧子宫动脉血流阻力指数(RI)。

1.7疗效判定标准

参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》,根据中医证候疗效指数进行疗效判定。临床痊愈：主症和兼症、体征消失或基本消失，n≥95%;显效：主症和兼症、体征明显改善，70%≤n<95%;有效：主症和兼症、体征均有好转，30%≤n<70%;无效：主症和兼症、体征均无明显改善，甚或加重，n<30%。注：计算公式(参照尼莫地平法):疗效指数(n)=(治疗前评分-治疗后评分)SymbolxB@治疗前评分×100%。

1.8统计学方法

采用SPSS 26.0进行统计学处理。计量资料符合正态分布用(x¯±s)表示，符合方差齐性检验时三组组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验；不符合方差齐性检验时三组组间比较采用Welch检验，组间两两比较采用塔姆黑尼检验。各组组内治疗前后比较用配对样本t检验。计量资料不符合正态分布用M(P25,P75)表示，三组组间比较采用多个独立样本秩和检验(Kruskal-Wallis检验)。P<0.05表示差异具有统计学意义。计数资料用例(%)表示，三组组间率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05表示差异具有统计学意义；组间两两比较采用α分割法。P<0.01表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1各组一般资料比较

三组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果详见表1。

表1患者基线资料比较(x¯±s)

2.2临床疗效比较

2.2.1中医证候积分比较

治疗后，3组患者主症、次症积分及总积分均较治疗前降低(P<0.01)。治疗后3组组间比较，主症、次症积分及总积分差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后组间两两比较，口服+外敷组主症、次症积分及总积分均低于口服组(P<0.05);口服+外敷组次症积分及总积分低于外敷组(P<0.05),口服+外敷组主症积分与外敷组对比，P=0.053>0.05,差异无统计学意义；外敷组主症积分低于口服组(P<0.05),外敷组次症积分及总结分与口服组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3、表4、表5。

表2患者中医证候主症积分比较

2.2.2局部体征评分比较

治疗后，3组患者局部体征评分均较治疗前降低(P<0.01)。治疗后3组组间比较，P=0.023<0.05,差异具有统计学意义。治疗后组间两两比较，口服+外敷组局部体征评分低于口服组、外敷组(P<0.05);外敷组与口服组组间比较P=0.671>0.05,差异无统计学意义，见表6。

表6患者局部体征评分比较

2.2.3疼痛程度评分(VAS)比较

治疗后，3组患者疼痛程度评分均较治疗前降低(P<0.01)。治疗后3组组间比较，P=0.007<0.05,差异具有统计学意义。治疗后组间两两比较，口服+外敷组疼痛程度评分低于口服组、外敷组(P<0.05);外敷组与口服组组间比较P=0.279>0.05,差异无统计学意义，见表7。

表7患者疼痛程度评分比较

2.2.4异位囊肿体积比较

入组病例中，口服组合并卵巢异位囊肿者15例，外敷组合并卵巢异位囊肿者15例，口服+外敷组合并卵巢异位囊肿者12例，测量各例患者异位囊肿长径、左右径、前后径三径，计算体积(cm3)=长径(cm)×前后径(cm)×左右径(cm)×0.523。治疗后，3组患者异位囊肿体积均较治疗前变小(P<0.01)。治疗后3组组间比较，P<0.01,差异具有统计学意义。治疗后组间两两比较，口服+外敷组异位囊肿体积小于口服组、外敷组(P<0.05);外敷组与口服组组间比较P=0.223>0.05,差异无统计学意义。见表8。

表8患者合并卵巢异位囊肿体积比较(x¯±s,cm3)

2.2.5血清CA125比较

治疗后，3组患者血清CA125值均较治疗前降低(P<0.01)。治疗后3组组间比较，P<0.01,差异具有统计学意义。治疗后组间两两比较，口服+外敷组血清CA125值低于口服组、外敷组(P<0.01);外敷组血清CA125值低于口服组(P<0.01)。见表9。

表9患者血清CA125水平比较(x¯±s,IU/mL)

2.2.6双侧子宫动脉血流阻力比较

治疗后，3组组间比较，P<0.01,差异具有统计学意义。治疗后组间两两比较，口服+外敷组双侧子宫动脉系列阻力指数值低于口服组、外敷组(P<0.05);外敷组与口服组组间比较P>0.05,差异无统计学意义。见表10。

2.2.7临床综合疗效比较

经卡方检验，3组患者综合疗效比较差异具有统计学意义(P<0.05),口服+外敷组综合疗效优于口服组、外敷组(P<0.017),口服组与外敷组综合疗效相比P=0.508>0.017,差异无统计学意义。见表11。

表10患者双侧子宫动脉血流阻力指数(x¯±s)

3、讨论

吴门女科无明确病名与子宫内膜异位症相对应，但有其相关症状记载。叶天士作为明清吴门医派的代表性人物，在《女科医案》有云：“病人述经期迟至……周身筋骨络脉牵掣痠楚”,又有“凡女人月水，诸络之血”之说，故将子宫内膜异位症归属于“月经不规则”“经行腹痛”等范畴，总结其基本病机不离络脉瘀阻[9]。《女科医案》云：“凡女人月水，诸络之血”,许小凤教授为吴门女科代表性传承人，认为异位灶属于离经之血，蓄积成瘀，阻于胞宫胞络，不通则痛，故发为痛经；瘀血蓄积日久，久则成疲，耗伤阳气，阳气虚则不能推动气血运行，易致络脉失于荣养，不荣则痛，加重痛经的程度。又有“寒主收引”,经脉拘急冷痛，必为阳虚血寒所致，欲除其寒，必当温阳；而病来已久，久病入络，欲除其瘀，必当通络。许师在叶天士络病理论的基础上，推崇“治病必求于本”,从明代张介宾倡导的“三本说”出发，从冲脉血海入手，以温阳通络为主要治疗方法，以求温通冲任，散寒祛瘀。温阳通络口服方组成：附子10 g,干姜10 g,桂枝5 g,全蝎6 g,红花10 g,赤芍10 g,丹参15 g,甘草5 g。方中附子为大温大热之品，温补肾水之要药，干姜辛温大热，温补脾土，经云“助阳者，补阳也”,二者共为君药，合用有助于散络中沉寒，推动气血运行，达到温煦子宫目的。桂枝辛温散寒，温通血脉，为臣药。然癥瘕日久，病位较深，攻积除坚者难，须用借助虫类药才能引药入络，松动病根，故佐以全蝎肃清络脉之瘀，络脉通则邪气居留无所。红花、赤芍、丹参三者活血通络，推动冲任气血运行，为佐助药。甘草调和诸药，为使药。全方温阳行血以消癥，化瘀活血以通络，则冲任二脉气血充沛，生化不竭[10]。温阳通络外敷方组成：桂枝20 g,干姜10 g,花椒30 g,红花30 g,当归30 g,炙乳香30 g,炙没药30 g。方中桂枝干姜辛温，散络中沉寒，为君药。花椒辛香，引诸药入络，为臣药。当归辛润，入络通脉；红花活血化瘀，清轻灵巧；乳香、没药宣通气血，破癥结宿血，共为佐药。全方共奏活血通络止痛之功。中药热敷疗法治疗是热力和药力的协同作用的结果。药力借助热力透达于病位，热力载药力走窜入经络，将药力作用发挥到最大化[11],直达异位病灶，行气活血，消化顽固性有形邪实。其与口服汤药共同作用，达到散寒祛瘀、通而不痛之目的，改善盆腔局部微循环，达到消除顽固性异位病灶的目的。

本研究结果显示，温阳通络方口服联合外敷法治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位症临床综合疗效显著，能缓解患者痛经程度，改善患者临床症状，提高患者生活质量；加速患者局部体征的减轻，改善局部微循环状态。同时能下调血清CA125的水平，这与其他研究者的结论一致[9]。3组中医证候总积分次症积分比较上，中药口服+外敷组积分较低，较其他两组有明显的优势；在主症积分的比较上，口服+外敷组积分明显低于单纯口服组，但与外敷组相比差异无统计学意义(P>0.05)。在疼痛评分的比较上，口服+外敷组评分明显低于其他两组。可见温阳通络方内外合治可以减轻患者痛经的程度，改善患者中医证候评分以及降低疼痛评分。三组患者的局部体征评分中，中药口服+外敷组局部体征情况改善明显好于单纯口服组和单纯外敷组。入组病例中，合并有卵巢异位囊肿的病例共42例，其中口服组15例，外敷组15例，口服+外敷组12例，3组治疗后组间比较，口服+外敷组体积缩小较其他两组等位明显。3组患者双侧动脉血流阻力指数比较中，口服+外敷组低于其他两组，说明温阳通络方内外合治一定程度上可以改善胞宫“瘀血”症状，改善胞宫局部微循环。3组患者血清CA125水平比较中，可见治疗后3组患者血清CA125水平均较治疗前有所下调，组间比较可见中药口服+外敷组较其他两组CA125水平下调更为明显。虽然在内异症最新指南中指出CA125并不能作为诊断内异症的特异性血清指标，但CA125水平高低一定程度上反映病情的严重程度和术后复发情况，可作为一个相关参考指标[12]。

子宫内膜异位症发病率在全球范围内的育龄女性中居高不下，其引发的盆腔疼痛、不孕、月经异常等症状对女性生育结局和生活质量产生重大影响。近年来，随着对该疾病的深入研究，对其发病机制有了一定了解，在药物对症治疗上有较大突破，然而目前治疗难点为患者需要周期性坚持服药和停药后病情的加重，因此更加简便价廉、治愈率高的治疗方法值得深入研究。本研究以吴门医派络病理论为新切入点，致力于为患者找到低成本、高效率的内异症长期管理新方案。经研究，温阳通络方内外合治的治疗方法不仅能缓解患者痛经的程度，改善临床症状，而且能减轻患者局部症状，改善胞宫局部微循环状态，同时能下调血清CA125水平。就目前研究而言，此方法安全可行。如有条件，未来可对该方药进行机制方面更深入的研究，为本研究提供更加可靠的学术支持，并进一步指导治疗方案的完善，为中医药对内异症患者的长期管理提供一个新的思路。

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[5]中国中西医结合学会妇产科专业委员会.子宫内膜异位症中西医结合诊治指南1.临床医学研究与实践,2019.4(31):201.

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[11]王峥妍消瘤止痛方口服联合热数外数法协同治疗子宫内膜异位症性痛经的临床研究[D1南京:南京中医药大学,2019.

[12]花霞,朱青蓝,蒋叶舟,子宫内膜异位症患者血清CA125和HE4表达水平与抗核抗体定量的相关性分析J.河北医药,2022,44(14)2195-2197.

基金资助:江苏省苏州市科技发展计划项目(SYSD2020217);苏州第九批姑苏卫生重点人才项目(GSWS2022107)

文章来源:陈新悦,陈宣伊,许小凤等.吴门女科温阳通络方口服联合外敷治疗子宫内膜异位症临床研究[J].亚太传统医药,2023,19(09):119-124.