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肠道白塞氏病的小肠MSCT造影表现

2020-11-13 243 上传者：管理员

摘要：目的：探讨肠道白塞氏病(BD)的小肠MSCT造影表现。方法：回顾性分析26例经临床及内镜病理证实的肠型BD患者的小肠MSCT造影特征,并对肠壁厚度、增强特征、溃疡形态、回盲瓣变形情况进行统计分析。结果：病变位于末端回肠及回盲瓣19例,回肠中段2例,盲升肠4例,降结肠1例,乙状结肠2例,全结肠1例,其中多部位累及9例。26例患者共发现深大溃疡18例,环形溃疡2例,椭圆形浅溃疡3例,弥漫性溃疡3例,溃疡伴穿孔2例,溃疡伴肠道内瘘1例;深大溃疡与其他形态溃疡的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。26例患者中伴发回盲瓣挛缩2例,变形扩大17例,回盲瓣扩大与挛缩的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。病变段的肠壁厚度大于正常肠壁,静脉期的强化绝对值高于动脉期,差异均有统计学意义(P<0.05)。病变周围肠系膜脂肪间隙清晰18例,模糊8例;3例可见梳状征,3例并发下肢深静脉血栓;9例伴发轻度增大淋巴结及明显强化。结论：肠型BD的小肠MSCT造影多表现为深大溃疡及肠壁环形增厚,静脉期强化程度高于动脉期,回盲部好发且回盲瓣口多变形扩大,MSCT结合典型的临床特征及内镜检查,有助于该病的明确诊断。

关键词：
X线计算机
体层摄影术
白塞氏病
肠道
造影
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白塞氏病(Behcet'sdisease,BD)是一种病因不明的系统性血管炎,特点是复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部炎症,也可累及消化道、神经、关节、肺、肾、附睾等器官[1]。随着胶囊内镜、医学影像检查的发展,肠型BD在临床中不断被发现,肠型BD是临床少见的特殊型BD,约占BD患者的10%～50%,病变主要位于回肠及回盲部,形成局灶或弥散性溃疡,易穿孔、出血,常引起致命后果[2]。肠型BD与其他类型的炎症性肠病均存在相似的消化道症状及发病部位,尤其以末端回肠及回盲部好发,最常见的是克隆氏病、肠结核等[3];内镜下各型炎症性肠病均可发生各种形态的溃疡,极易引起误诊,肠道病变的影像学检查为肠道炎症性疾病的鉴别诊断提供了更多线索。本文从肠型BD的发病部位、肠壁厚度、溃疡形态、强化情况、周边系膜及血管反应情况进行影像学统计和分析,以期为提高对该病的认识和与其它炎症性肠病的影像学鉴别诊断提供帮助。

一、材料与方法

1. 病例资料

搜集2009年1月-2018年12月经临床、肠镜或病理证实的26例肠型BD患者,26例肠型BD患者均行小肠CT造影双期增强检查,影像资料完整。26例肠型BD患者中男12例,女14例,平均年龄(42.1±8.6)岁,病程2个月到12年不等,临床表现为皮肤丘疹或红斑16例(61.5%,16/26),口腔、生殖器溃疡9例(34.6%,9/26),眼色素膜炎3例(11.5%,3/26),腹痛伴发热20例(76.9%,20/26),粘液脓血便4例(15.4%,4/26),大便潜血阳性24例(92.3%,24/26)。所有纳入患者以国际白塞氏病研究组织(InternationalStudyGroupforBD,ISGBD)诊断标准为临床诊断依据[4],排除标准:临床及病理诊断为肠克隆氏病、肠结核及肿瘤的患者。

2. 检查方法

26例患者均采用SiemensSensation64层螺旋CT行CT检查。患者检查前禁食8h以上,口服甘露醇等渗溶液,75min内共饮1800mL,分4次饮服,以充分扩张小肠各段,每次450mL,分别在第1次饮服后25min、50min依次服用第2、3次,最后1次在65min时肌注20mg山莨菪碱(654-2)低张药物(青光眼、前列腺重度肥大、肠梗阻患者除外)后饮服,约75min时行全腹部仰卧位CT平扫及增强扫描。增强扫描采用非离子碘对比剂碘帕醇(浓度350mgI/mL),剂量80～100mL,流率3.0mL/s,经肘正中静脉注射,动脉期为腹主动脉达到阈值(160HU)后自动触发,静脉期为动脉期后延时30s进行扫描。扫描范围为膈顶至会阴部。扫描参数:准直器宽度0.625mm,螺距1.0,管电压120kVp,管电流200～400mA;无间隔重建1.0mm层厚图像,采用多平面重组(multiplanarreconstruction,MPR)、最大密度投影(maximumintensityprojection,MIP)等技术进行后处理。

3. 图像分析及评价标准

由2位副高以上影像医师利用西门子工作站对图像进行研究,记录病变征象并采用双盲法对图像进行评价。影像观察、测量指标:①肠道病变累及的部位和范围;②肠型BD正常及病变部位的肠壁厚度测量;③肠道溃疡的形态及深度;④肠壁正常部位及病变部位的平扫及双期强化CT值,并各自计算强化幅度绝对值;⑤回盲瓣变形情况,分为变形扩大或挛缩;⑥肠系膜、血管异常改变及相关并发症等,周边淋巴结及强化情况。其中增强CT值的测量,平扫及增强后的测量点必须一致,且避免新鲜出血及血管区;肠壁厚度测量的病变部位须避免溃疡区域。所有测量数据均取两位医师测量结果的平均值,两位医师意见不一致时再次共同阅片以达成一致意见。

4. 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。采用配对t检验比较正常肠壁厚度与肠型BD肠壁厚度、正常肠壁与肠型BD肠壁的动脉期及静脉期强化绝对值;采用Fisher精确检验比较深大溃疡与其他形态溃疡、回盲瓣挛缩与扩大之间的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

肠道病变累及部位及影像学表现:累及末端回肠及回盲瓣19例,回肠中段2例,盲升肠4例,降结肠1例,乙状结肠2例,全结肠1例,其中累及多部位9例。影像学表现见表1和图1～3。

肠型BD邻近正常肠壁厚度为(1.978±0.356)mm,病变段厚度为(8.446±3.654)mm;20例表现为环形增厚,6例为非对称性增厚。正常肠壁厚度与肠型BD肠壁厚度的成对差值数据服从正态分布,差异有统计学意义(t=9.168,P<0.001)。肠型BD的动脉期强化绝对值为(42.423±22.698)HU,静脉期强化绝对值为(66.000±23.868)HU,动、静脉期强化绝对值的差值数据服从正态分布,差异有统计学意义(t=5.955,P<0.001)。深大溃疡与其他形态溃疡的发生率比较,差异有统计学意义(χ2=7.692,P<0.05);回盲瓣开放与挛缩间的发生率比较,差异亦有统计学意义(χ2=18.660,P<0.001)。

图1肠型BD患者，女，14岁，腹痛来院就诊；后行回盲部切除并回结肠吻合，术后复查可见复发吻合口溃疡。

a）术前肠道CT造影动脉期斜矢状面重建图像示末端回肠管壁环形增厚伴深大溃疡形成（箭）；b）增强扫描静脉期强化程度高于动脉期，邻近肠系膜血管增粗形成“梳状征”（箭）；c）肠镜可见明显纵行大溃疡形成（箭）。

图2肠型BD患者，女，34岁，右下腹痛来院检查；患者对症治疗后出院。

a）轴面增强扫描动脉期可见末端回肠壁增厚伴明显强化，回盲瓣口扩大（箭）：b）斜矢状面重建图像示椭圆浅溃疡形成（箭）。

图3肠型BD患者，男，17岁，口腔生殖器溃疡、腹痛伴发热来院就诊；患者后出现肠道穿孔伴腹腔积液，置入引流管加抗感染治疗后，穿孔愈合后出院。

a）轴面增强扫描静脉期示末端回肠管壁不规则增厚伴周围脂肪间隙模糊（箭），提示病变周围有渗出，位于活动期；b）动脉期斜冠状面重建图像示巨大纵深溃疡穿孔累及膀胱顶（箭）；c）静脉期呈持续性强化，强化程度高于动脉期，并可见肠系膜根部强化淋巴结影（箭）。

三、讨论

肠型BD是于1937年命名的全身血管炎性疾病[5],中国BD的发病率约为14/10万[6]。肠型BD患者的消化道症状多表现为功能障碍、腹部隐痛、腹胀、纳差等。本组患者绝大部分以腹痛伴发热就诊,与其它消化道疾病的症状并无明显差异,给临床诊断带来困难。内镜检查结合典型的临床特征及免疫学检查,仍然是肠道BD检出的主要方法[7,8];但随着CT和MRI技术的进步,小肠CT和MRI造影检查越来越多地应用于临床消化道检查,一次肠道CT造影检查可了解小肠、结肠及肠壁、邻近系膜、邻近血管及腹腔内部情况,其强大的诊断效能也越来越得到临床医师的认可[9]。目前能谱CT应用于炎症性肠病中的研究也越来越多,尤其是对活动性炎症肠病的诊断上[10],对于肠道BD的能谱CT研究可能是一个方向。

肠型BD可累及全消化道,回盲部高发,本组26例肠型BD患者中累及回盲部达19例,可能与回盲部血管网丰富有关,而结肠或多部位受累的肠型BD多见于反复发作的患者。本组肠型BD表现为肠壁增厚及中等程度持续强化,且静脉期强化高于动脉期,符合炎症性肠病的强化特点。近年来相关研究显示肠型BD免疫性血管炎主要导致肠壁血管壁炎症和坏死,从而导致肠壁水肿、坏死、溃疡形成,病理改变主要为溃疡伴淋巴细胞、中性粒细胞碎屑性小血管炎,局灶呈坏死性小血管炎,间质大量淋巴细胞、浆细胞浸润,黏膜下层增厚,部分溃疡周围黏膜下淋巴组织增生、水肿等。本组肠型BD病变段肠壁明显增厚及深大溃疡符合其病理改变特征,尤其以深大溃疡表现突出,可能是肠型BD的特征性征象之一。本组大部分病变段周围肠系膜脂肪间隙清晰;6例表现为肠系膜脂肪间隙模糊,9例可见增大和强化的淋巴结,可能与病变活动期有关。本组患者并发下肢深静脉血栓3例,考虑与自身免疫性血管炎相关。本组肠型BD患者中只有1例肠瘘患者见肠梗阻征象,可能与本组肠型BD多伴有回盲瓣的开放有关,较少伴发肠梗阻是否是肠型BD有意义的征象还需进一步的大样本量研究。

肠型BD主要需与肠道克罗恩病(Crohn’sDisease,CD)及肠结核进行鉴别诊断。从发病部位来说,肠型BD患者以回盲部较为多发,本组患者回盲部病变占比达79%,而CD患者除回盲部好发外,还具有其它多部位发病的特点[11]。由于肠型BD是系统性血管炎在肠道的反应,所以多表现为肠壁溃疡形成,多为深大溃疡或圆形、卵圆形溃疡,而肠CD是肠道非特异性肉芽肿性炎症,也可形成溃疡,但大多表现为纵行溃疡[8,12],所以从溃疡形态上两者有一定差异。肠CD也可表现为肠壁增厚,且多表现为系膜缘肠壁非对称增厚;本组肠型BD也表现为肠壁明显增厚改变,但增厚的部位并未体现出系膜缘占优的特点,两者是否有统计学差异有待于进一步对比研究。肠型BD和肠CD均可累及回盲瓣,CD累及回盲瓣多表现为回盲瓣增厚或合并瓣口闭塞[13],而本组肠型BD累及回盲瓣多表现为回盲瓣僵硬伴瓣口变形开放为主。相关研究提示肠CD小肠系膜缘增粗血管强化表现出的“梳状征”,出现率可达40%～95%[12,13,14],而肠型BD出现的概率较低,本组仅为11.5%。肠型BD与肠结核都为回盲部好发,肠结核可表现为回盲瓣的僵硬及瓣口的固定开放,与本组肠型BD表现类似,病变周围梳状征的出现概率两者均较低,鉴别诊断意义不大;但肠结核出现溃疡的概率偏低,且多表现为环形或表浅鼠咬状溃疡[15];肠型BD主要以溃疡为突出表现,溃疡较大且深,部分可形成穿孔及脓肿,与肠结核有明显区别,可作为鉴别点之一。虽然总体上两者影像学鉴别困难,但临床表现差异较大,肠结核实验室检查T-SPOT阳性,而肠型BD有着典型的临床表现,可予鉴别诊断。

综上所述,肠型BD表现为深大溃疡、肠壁环形增厚、静脉期强化高于动脉期、回盲瓣口多变形扩大等特征,结合内镜及典型的临床特征多能正确诊断。

参考文献：

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[6]许伟红,吴华香.白塞氏病的诊治进展[J].临床内科杂志,2014,31(10):668-671.

[9]谢辉,程静云,徐国斌,等.多层螺旋CT小肠造影在克罗恩病临床诊断中的应用研究[J].放射学实践,2018,33(3):275-279.

[12]潘景润,吴兴旺,刘斌,等.小肠CT对克罗恩病与肠结核鉴别诊断价值[J].安徽医科大学学报,2016,51(1):122-125.

[15]程利,黄梅芳,梅鹏飞,等.克罗恩病与肠结核临床､内镜及病理特征的鉴别[J].中华内科杂志,2013,52(11):940-944.

陈穹,虞鲲,应伟峰,路明,侯羽宇,潘鑫,王钢,唐永华.肠道白塞氏病的小肠MSCT造影表现[J].放射学实践,2020,35(09):1147-1150.