牙龈退缩(gingival recession, GR)是指伴有临床附着丧失的龈缘向釉牙骨质界(cemento-enamel junction, CEJ)的根尖移位，导致根面暴露于口腔环境之中。GR在临床上很常见，它不仅影响美观，也会对暴露的根面造成影响，导致牙本质敏感、龋病及不适[1]。而临床医生在制定GR治疗策略时，应首先确定易感因素，采用非手术方法治疗，包括建立最佳菌斑控制、去除悬突的龈下修复体、使用脱敏剂以及干预患者的不良行为。在需要手术方法介入的情况下，冠向复位瓣(coronally advanced flap, CAF)——常作为临床诊治GR的首选术式，联合结缔组织移植(connective tissue graft, CTG)是最可预测的治疗GR的方式[2]。但据报道，CAF+CTG通过长结合上皮愈合的方式，形成的临床再附着能力是有限的[3]。因此，临床上已有多种引导组织再生的生物学材料用于治疗GR,其中浓缩生长因子(concentrate growth factors, CGF)富含多种生长因子及三维纤维蛋白结构，用于软组织创伤处可以促进组织愈合和再生，以及加速血管化[4]。而本研究通过术后评估相关临床指标，探究CGF与CAF+CTG联合治疗MillerⅠ类牙龈退缩能否改善术后临床疗效，现报告如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

收集2021年5月～2022年11月就诊于本院牙周黏膜科的30例MillerⅠ类GR患者。随机数字表法将患者分为试验组(15例，22个GR位点)和对照组(15例，20个GR位点)。两组患者术前一般资料比较无统计学差异(P>0.05,表1) 。

纳入标准：(1)年龄≥18岁，全身健康以及牙周炎症经牙周基础治疗后状况良好；(2)上颌或下颌前牙和前磨牙的颊侧至少存在一个位点为MillerⅠ类的牙龈退缩[牙龈退缩高度(gingival recession height, GRH)≥2.5 mm],距患牙颊侧龈沟底最低点下方2 mm的牙龈厚度(gingival thickness, GT)≥0.8 mm, 角化龈宽度(keratinized tissue width, KTW)≥2 mm];(3)存在较为清晰的CEJ;(4)患牙无龋坏、修复体和非龋性楔状缺损(≤1 mm)[5]。排除标准：(1)牙周手术治疗禁忌证；(2)孕期、哺乳期妇女；(3)吸烟患者。

本研究经合肥市口腔医院医学伦理委员会批准(批号：Y20230108),所有患者术前均已签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

(1)所有患者术前均测量并记录各项牙周指标，并拍摄口内照以及进行口腔卫生宣教。(2)CGF的制备：利用Medifuge变速离心机，使用Vacuette真空负压采血试管抽取患者9 mL血液，按特定程序，离心13 min。上层为贫血小板血浆，约2 mL;中层为富含生长因子的CGF层，约2.5 mL;下层为红细胞层。将注射器针头置于红细胞层顶端抽取CGF即可。

1.2.2 手术方法

所有手术均由同一位牙周黏膜科专家完成。试验组和对照组均采用双层技术(CAF+CTG)完成。

1.2.2.1 试验组

(1)受植区准备：于患牙龈乳头基底部作两个水平方向的内斜切口，锐性分离后形成半厚瓣，并向两侧近远中方向各延伸3 mm, 该切口与龈乳头顶端的距离为术前测量的GRH+1 mm。然后在两侧切口的末端作两个倾斜的微发散的类似梯形的垂直切口，于患牙颊侧牙龈退缩最低点处开始翻全厚瓣，并超过膜龈联合3～4 mm, 在此处横向切开骨膜锐性分离形成半厚瓣，进行减张以利于冠向复位。翻瓣后使用Hu-Friedy刮治器对根面进行机械处理(仅限于与临床附着丧失相对应的区域),最后对原龈乳头组织进行去上皮化。(2)供区处理：采用“L”型切口，在同侧上颌腭侧第一前磨牙到第一磨牙的位置获取CTG,按照受植区大小进行CTG的修整(长度为GRW+6 mm, 宽度为CEJ冠方1 mm至暴露根面的根方3 mm, 厚度约为1 mm),将制备好的CTG置于CGF中浸泡20 min, 最后CGF形成凝胶后将CTG完全包裹起来。(3)固定缝合：首先使用4-0不可吸收缝线采用水平交叉褥式法缝合供区。再将被CGF包裹的CTG以与其原始方向相对应的方式定位在受体部位，使用5-0可吸收缝线将CTG固定于受区CEJ处。使用单侧双乳头悬吊缝合(龈乳头处)和间断缝合(垂直切口处)将龈瓣向冠方推进，无张力缝合于患牙CEJ冠方1 mm处(图1)。

1.2.2.2 对照组

手术过程同试验组，在不采用CGF的情况下完成CAF+CTG的双层技术。 

表1 患者术前一般资料  

图1 试验组手术过程   

1.2.3 术后护理

为所有患者开具头孢丙烯片和醋酸地塞米松片以缓解术后疼痛和肿胀。对所有患者进行术后宣教，在术后2周内，术区不要刷牙，避免对手术部位造成任何创伤并于术后14 d拆线。在此期间，使用复方氯己定含漱液漱口，每天3次，持续2周，进行自我菌斑控制。在第6个月之前，不适随访，每次随访时均加强口腔卫生宣教。所有患者均在术后24 h、2 d、7 d、14 d以及6个月复诊。

1.3 资料收集

为了确保临床参数的准确性和可靠性，在整个研究过程中，临床测量和数据记录整理由另外两名独立人员完成。

分别于术前、术后6个月使用Hu-Friedy探针进行(四舍五入到最接近的0.5 mm)临床指标测量：(1)探诊深度(probing depth, PD):患牙唇(颊)面正中龈沟底到龈缘的距离；(2)临床附着水平(clinical attachment level, CAL):患牙唇(颊)面正中的龈沟底到CEJ之间的距离；(3)GRH:患牙唇(颊)面牙龈退缩最低点的龈缘与CEJ之间的距离；(4)牙龈退缩宽度(gingival recession width, GRW):患牙唇(颊)面釉牙骨质界处的宽度；(5)KTW:患牙唇(颊)面牙龈退缩最低点的龈缘与膜龈联合的距离；(6)GT:局部麻醉下使用带有橡胶塞的20号根管扩大针在龈缘最低点下方2 mm处进行测量，再将其转移到不锈钢卡尺来评估厚度(数值精确到0.01 mm)。

计算术后6个月的根面覆盖率(root coverage, RC),RC是术后恢复的GRH占术前GRH的比率，记录术后6个月的完全根面覆盖率(complete root coverage, CRC)以及RC,并进行比较。

使用数字评价量表(numerical rating scale, NRS)评分对所有患者术后24 h、2 d、7 d及14 d的疼痛和肿胀进行评估(图2)。

图2 NRS评分标准   

本研究采用临床常用评分系统，即根面覆盖美学评分(root coverage esthetic score, RES)系统，以评估术后6个月的美学效果(满分为10分，表2)。

表2 RES评分标准

1.4 统计学分析

Excel2017、SPSS 26.0软件分别用于测量结果的录入、分析。对所录入的各项临床牙周指标以及根面覆盖情况进行正态性检验，测量结果中符合正态分布的连续变量使用t检验，反之则使用秩和检验。对所录入的各项分类变量(患者术前一般资料及根面覆盖情况)使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 牙周指标及根面覆盖情况：

(1)试验组与对照组患者术前各项牙周指标，比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)术后6个月，试验组GRH、GRW低于对照组，KTW高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。(3)术后6个月，比较两组间CRC、RC及RES评分，差异无统计学意义(P>0.05,表3)。(4)与术前相比，试验组与对照组在术后6个月均发现PD降低，CAL、GRH和GRW减少，KTW和GT增加，比较差异均有统计学意义(P<0.05,表4)。

2.2 疼痛、肿胀NRS评分

试验组在术后24 h、2 d、7 d的疼痛及肿胀NRS评分均低于对照组，术后14 d的疼痛及肿胀NRS评分略高于对照组；两组间的疼痛及肿胀NRS评分在术后24 h、2 d及7 d均存在显著差异(P<0.05)。术后14 d比较无显著差异(P>0.05,表5)。

3、讨论

CGF作为富含生长因子和细胞因子的再生材料，在伤口愈合和组织再生中起着重要作用。致密的三维纤维蛋白支架为组织再生和修复提供了更加适宜的微环境[6]。与富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin, PRF)对比，临床上在诊治牙龈退缩时，联合CGF的情况较为少见。本研究旨在评估CAF+CTG+CGF治疗MillerⅠ类GR的术后愈合疗效及美学效果。结果表明，两组在治疗GR方面均有疗效，但试验组在6个月时的GRH、GRW、KTW以及NRS评分方面均优于对照组。 

表3 术前及术后6个月两组间各项牙周指标比较  

表4 术前及术后6个月两组内各项牙周指标比较

表5 两组患者术后6个月疼痛、肿胀NRS评分情况比较

一项系统评价和Meta分析报告表明，将PRF应用于GR治疗，当PRF以膜的形式作为CTG的替代物，并不能改善Miller I类GR的RC、KTW和CAL[7]。也有研究将PRF膜放置在CTG下方覆盖根面，除了GT组间有差异外，CAF +CTG+PRF相比于CAF+CTG并不能带来更好的手术疗效[3,8]。也有报道将可注射的富血小板纤维蛋白(PRF的液体形式)与CAF+CTG联合运用于Miller I类GR,结果显示在KTW和GRH方面有了进一步的术后疗效改善[9]。考虑可能与不同的PRF制备方法、 生长因子浓度等导致PRF特性各异，用于阐明结果的多元化[8]。基于此，推测含有更多生长因子且结构更加稳定的CGF可能也有相似或更有益的效果[10,11]。

Bozkurt等[12]报道称，CGF+CAF相对于单独使用CAF并未在GRH、CRC和MRC方面带来进一步改善，但CGF可能会提高治疗GR术后成功率。Korkmaz等[13]的一项研究表明，隧道法联合CGF没有改善Miller Ⅰ类GR的术后疗效，CGF不能作为CTG的替代生物材料。但这一发现并不能证明CGF对于GR治疗的真实临床疗效，需要更多的研究来探索CGF应用于根面覆盖方面的意义。本研究将CGF作为CAF+CTG的辅助性材料运用于Miller Ⅰ类GR中，在术后6个月时观察到试验组CRC及RC方面均高于对照组，但没有统计学差异，虽然这单一试验不足以说明CGF对CAF+CTG治疗GR的实际治疗效果，但由此可以推测，CGF可能发挥其支架作用为CTG创造有利其向内生长的环境条件，加速血管化，促进术后伤口的愈合及组织再生，提高手术疗效。在本研究的试验组中发现KTW、GRH及GRW的改善，推测可能与CGF更强的抗压强度和促进血管生成有关。

CAF+CTG仍是Miller Ⅰ类GR治疗的首选，然而，它也会带来部分术后并发症，如常见的术后肿胀与疼痛[14]。在本研究中可以观察到试验组和对照组在术后24 h、2 d以及7 d的NRS评分，差异有统计学意义，此结果与Akcan等[15]、Keranmu等[16]的探索结论一致，表明CGF是能够在一定程度上缓解术后的疼痛与肿胀，减轻术后并发症。

近年来，Miller分类(1985年)在临床中使用最为广泛，在此基础上，2011年有学者提出Cairo分类[17],即以邻面的附着丧失程度，将牙龈退缩分类为退缩分类1(recession type 1,RT1)(患牙牙龈退缩，邻面未探及附着丧失)、RT2(患牙邻面附着丧失≤唇颊面牙龈退缩)、RT3(患牙邻面附着丧失>唇颊面牙龈退缩)。2020年Chambrone等[18]提出新的牙龈退缩分类法，其由2部分组成，一是牙龈退缩缺陷(gingival recession defects, GRD)的分类，包括GRD-1(颊/舌侧牙龈退缩，无邻面附着丧失和骨丧失)、GRD-2(颊/舌侧牙龈退缩，伴邻面附着丧失和骨丧失——颊中/舌中临床附着丧失水平低于邻面骨水平)、GRD-3(颊/舌侧牙龈退缩，伴邻面附着丧失和骨丧失——颊中/舌中临床附着丧失水平齐平或高于邻面骨水平);二是依据附着龈宽度(attached gingiva width, AGW)和GT评估牙龈表型，分为3个亚型：亚型A(AGW、GT≥1 mm)、亚型B(AGW≥1 mm和GT<1 mm)、亚型C(AGW<1 mm, 不考虑GT)。而本研究纳入的试验对象均为MillerⅠ类的GR患者(龈缘退缩未超过膜龈联合交界处，邻面无软硬组织的丧失),应被列为RT1(Cairo分类)或GRD-1 A/B/C(2020年新分类)。研究表明RT1与RT2及RT3相较，差值(术前GRH-术后GRH)更高，此结果表明邻面CAL对GR治疗预后的重要性，RT1可以获得更好的手术疗效[17]。也有学者建议选择双层技术用于治疗大部分GRD-1 A/B/C型患者，可以提高RC和增加GT,获得更好的临床疗效[18]。在本研究中两组均采用CAF+CTG治疗GR,术后6个月时两组均获得较高的RC,再次证明双层技术是治疗MillerⅠ类GR的优选。由此可见，有多种因素影响着GR治疗的术后疗效以及稳定性，包括AGW、GT、KTW、邻面的骨及软组织缺损情况、唇/舌侧与邻面CAL的关系、引导再生材料的应用等，所以在临床决策中应仔细评估和考虑这些因素，从而选择具有最高可预测性的 GR治疗方法。

综上，CGF价廉易得，作为CAF+CTG的辅助性材料运用于Miller Ⅰ类GR,可以改善KTW、GRH、GRW,减轻术后反应，具有一定的临床意义。本课题组将在后续研究中延长随访周期，并进行组织学分析来进一步阐明CGF的再生能力以评估术后长期稳定性。同时也可将数字化测量法[19]用于术前及术后软组织的评价，进一步提高研究的有效性和可靠性以及联合微创技术[20]治疗GR,获得更好的临床疗效。

参考文献:

[4]陆英,王似鋆,邹多宏.浓缩生长因子在口腔组织再生工程中的应用研究新进展[J].中国医学科学院学报,2023,45(3):500-505.

[5]应绚,陈悦,张凯利.改良隧道技术治疗牙龈退缩合并非龋性牙颈部缺损的临床研究[J].华西口腔医学杂志,2019,37(5):496-500.

[6]周颐,刘笑言,向柄彦.组织修复和再生领域浓缩生长因子的应用优势[J].中国组织工程研究,2022,26(10):1631-1640.

基金资助:2023年合肥市口腔医院院级重点科研项目(院科教[2023]26号);合肥市第六周期医学重点专科建设项目(合卫科教[2019]160号);

文章来源:蔡松梅,汪涌.CGF辅助治疗Miller Ⅰ类牙龈退缩的临床评价[J].口腔医学研究,2023,39(12):1069-1074.