上前牙区在半年内发生2次牙外伤1例

2023-11-28 49 上传者：管理员

摘要：牙外伤通常发生在前牙区，尤其是上前牙区。在恒牙外伤中，同一部位发生第二次损伤的概率很低，短时间内发生第二次损伤的概率更低。目前，尚无确切的文献报道。本文报道了1例罕见的半年内上前牙区发生2次牙外伤病例。治疗结束后，牙槽骨得到良好的改建，上前牙的功能和美观得到良好的恢复，为短期内同一区域发生两次牙外伤患者的诊疗提供了临床经验。

关键词：
急性损伤
根尖周炎
根管治疗
牙龈退缩
第二次牙外伤
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牙外伤是指在突然的外力作用下，牙齿硬组织、牙髓或牙周组织发生急性损伤。外伤后受损组织常表现为牙龈退缩、牙齿松动、牙髓坏死或牙根吸收等症状[1,2,3],影响功能与美观。本文报道了1例上前牙在6个月内发生第二次外伤，治疗结束后牙槽得到良好改建。

1、基本情况

患者，男，32岁，不明原因晕倒，致上前牙折断就诊。6个月前，因不明原因晕倒，致上前牙松动，在院外进行了“牙弓夹板固定”,患者自觉牙齿复位不准确，而且传统牙弓夹板不美观。吸烟10年，否认有全身性疾病、传染病和药物过敏史。临床检查：11、21早接触，11牙冠明显伸长，松(Ⅲ),骨板折裂，叩(+)。12牙冠折断，露髓，探(-),松(Ⅱ),叩(+)。13牙尖釉质折断，松(-),叩(-)。21牙冠明显伸长，釉质牙本质折断，松(Ⅲ),叩(+)。22釉质牙本质折裂，松(Ⅱ)、叩(+)。X线检查：6月前第一次受伤时院外全景片显示，牙冠和牙根没有明显折断(图1a, 1b)。第二次受伤时，根尖片显示，11、12、21、22根尖区牙周膜间隙变宽，根尖骨密度降低；12、21冠折(图1c, 1d)。诊断：11牙脱位伴牙槽突骨折；12半脱位伴复杂冠折；13牙釉质折断；21牙脱位伴釉质折断；22半脱位伴牙釉质牙本质折断。治疗计划：复位11、21,结扎丝和复合树脂固定15-25牙，调牙合。12根管治疗后全冠修复。11、21、22在2周后进一步判定牙髓状态，必要时进行根管治疗。13树脂填充。

2、治疗过程

术后1周复查，无不适。术后12 d, 11唇侧出现牙周脓肿，探诊发现骨板完全吸收，探及深达根尖的牙周袋。25#0.02锥形牙胶尖插入袋内拍X线片显示，11牙周袋深至根尖，11、12、21、22根尖区透射影(图1e)。11脓肿切开引流，冲洗，上碘甘油。3 d后复查，红肿仍然明显。11、12、21、22牙髓测试无反应，叩(-),予以根管治疗，11龈下刮治，冲洗，上碘甘油。固定3周后，11牙龈退缩，牙周袋消失。固定4周后，11、12、21、22完成根管治疗(图1f～1i),充填13,拆除固定装置，并用外伤垫保护牙列(图1j)。术后3个月复查，11、12、21、22松(-),牙龈无继续退缩，未探及牙周袋，铸瓷全冠修复12(图1k)。

3、随访

术后1年院外随访，X片示牙槽骨改建良好，无明显牙根吸收(图2a)。术后3年随访，未探及牙周袋和牙龈出血。外伤牙恢复了正常的影像学和临床特征(图2b～2e)。

4、讨论

图1治疗过程

图2随访

2a:术后1年随访根尖片；2b、2c:术后3年随访根尖片；2d、2e:术后3年口内照

同一区域发生2次外伤的概率较低，短期内发生2次外伤的概率更低。本文报道了1例半年内上前牙区发生2次牙外伤的病例，对其治疗过程进行回顾性分析，在外伤牙诊治过程中，每一个细节都有可能对预后造成影响。

患者在术后第12天，予以脓肿切开引流。第15天，牙龈仍然明显红肿，而根管治疗后炎症完全消失。究其原因，考虑以下因素：(1)撞击会直接损伤骨细胞、神经血管束[4,5]。患者在第一次牙外伤后出现根尖周炎，第二次牙外伤使根尖感染物与口腔相通，导致唇侧骨板吸收及脓肿形成。(2)细菌毒力强，在治疗过程中，应当局部使用抗生素[6]。(3)治疗中采用了国际牙科协会牙外伤指南推荐的固定2周后行根管治疗[7]。然而对于陈旧性牙外伤已出现根尖周病变，如果不能尽早清除根管内感染物，可能会加重感染。因此，对于同一牙位第二次外伤，应将根管治疗的时机提前1周。

传统非生理性夹板的主要优点是牙齿完全固定，外伤牙的骨性愈合占优势，牙根周围骨改建活跃，但是容易形成骨粘黏、影响牙髓血运重建、造成牙根吸收[8]。传统的牙弓夹板还会影响美观，容易对口腔黏膜造成损伤。近年来，生理性夹板的应用越来越多[4,5,9],如玻璃纤维条带、结扎丝联合复合树脂夹板等。玻璃纤维具有轻薄、易操作、美观等优点，结扎丝复合树脂夹板费用较低，易推广。用这类材料制成的牙周夹板，能有效传导分散咬合力，减轻牙周组织的创伤，在固定松动牙的同时，为其保留一定的生理动度，使牙槽骨改建延缓，促进牙周膜的再生与附着[10,11]。Berthold[12]等发现，正畸结扎丝复合夹板是一种弹性夹板，可以满足脱位牙齿的治疗要求，这与本病例的结果一致。

夹板固定时间也会影响愈合，主要取决于损伤的类型。短期固定有利于牙周组织的愈合。牙脱位固定1周后，牙根面与牙槽骨壁上存留的牙周膜细胞通过形成新胶原重新连接断裂的牙周膜纤维。2周后，牙周膜纤维部分重建[13]。伴有牙槽骨骨折时，在损伤后1周开始形成纤维骨痂，当其能达到抵抗肌收缩力、剪力和旋转力时，一般需4～8周。骨痂改建塑型达到完全愈合需要8～12周。根据国际牙科创伤协会关于牙外伤的治疗指南，对于半脱位和脱出性脱位，建议固定2周。对于伴有牙槽突骨折的脱出性脱位，建议固定4周[14,15]。本病例参考诊疗指南，取得了良好效果。外伤合垫在整个治疗中也起着非常重要的作用，可以缓解咬合创伤，保持牙齿的生理动度，并减少牙根吸收和牙根与牙槽骨之间的粘附[2,16]。

根管充填材料可通过直接接触或浸出成分影响根周组织。根管封闭糊剂iRoot SP具有极佳的生物相容性，可诱导骨再生，提高根管治疗成功率[17]。通过术前术后X片比较，证实了iRoot SP是根管封闭材料的极佳选择。

由于创伤的复杂性，第二次外伤牙的治疗效果更难预测，没有统一的治疗标准。本文报道了同一上颌恒牙半年内发生两次外伤，及其牙髓治疗策略和治疗经验，为第二次牙外伤患者提供了更好的选择，值得临床医生进行尝试性治疗，对恢复患者的美观与功能具有非常重要的意义。

参考文献:

[1]陈永进,刘艳丽,张旻,等.牙外伤的诊断及规范化应急处理[J].中国实用口腔科杂志,2015,8(6):321-324.

[2]薛亮,龚怡.年轻恒牙的外伤治疗[J].中国实用口腔科杂志,2016,9(7):398-403.

[6]徐平平,章锦才,元佩燕.米诺环素辅助治疗急性牙周脓肿的临床效果[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2012,22(3):164-166.

[13]马心笛,陈蕾.完全脱位牙再植的牙髓､牙周膜愈合:从生物学基础到牙外伤指南[J].国际口腔医学杂志,2020,47(3):336-344.

[16]龚怡.规范牙外伤诊疗与国际接轨[J].中国实用口腔科杂志,2015,8(6):338-343.

文章来源:刘燕清,许强.上前牙区在半年内发生2次牙外伤1例[J].口腔医学研究,2023,39(11):1022-1024.