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数字化先锋钻导板和全程导板在全口种植手术中的精度分析

2022-03-01 56 上传者：管理员

摘要：目的:研究比较数字化先锋钻导板和全程导板在全口种植手术中的精度,以提高全口种植手术的疗效。方法:收集2016年10月～2020年10月在天津医科大学口腔医院种植科行数字化导板辅助下全口种植的患者15例,年龄(57.5±6.3)岁,男12例,女9例。6例为上下颌全牙列缺失,9例为单颌牙列缺失,其中上颌牙列缺失11例,下颌牙列缺失10例,共21例。11例应用数字化先锋钻导板,植入56颗种植体,另外10例应用全程导板,植入65颗种植体,共计植入121颗种植体。对比术后与术前设计的种植体三维位置,评估两种数字化导板精度以及种植手术时长。结果:121颗种植体全部在数字化导板的引导下顺利植入。其中1例上颌牙列缺失患者,1颗种植体在临时修复体戴入3个月后脱落,随后利用剩余的5颗种植体顺利完成最终修复。无论在上颌或下颌,全程导板引导下的种植体植入轴向角度、颈部和根端偏差均小于先锋钻导板(P<0.05)。应用全程导板的病例手术时长无论是在上颌或下颌,均明显短于应用先锋钻导板的病例。结论:应用数字化导板可更好的实施全口种植手术,数字化全程导板比先锋钻导板具有更高的精准性,且耗时更短。

关键词：
全口种植
全程导板
数字化导板
种植体
精确性
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随着我国人口老龄化进程加速，全颌或单颌牙列缺失患者人数日益剧增。传统全口义齿虽然价格低，但固位差、异物感强、佩戴不舒适。随着人们生活水平的提高，越来越多的缺失牙患者选择种植义齿修复。全口种植义齿能够提供良好的固位和稳定，防止牙缺失导致的牙槽骨过快的进行性吸收，能最大程度的恢复患者的口颌系统功能[1]。

牙列缺失患者牙槽骨往往中重度吸收[2],牙合关系及颞下颌关节也可能存在问题。为获得长期稳定，功能和美观良好的全口种植义齿修复，需要周密的治疗计划，以修复为导向的种植治疗[3],种植体的植入位置和方向至关重要。牙列缺失患者由于牙齿全部缺失，种植体植入时无邻牙作为参考，容易造成种植体植入位置偏差，导致最终修复效果不佳。

数字化导板在实施种植手术时，可以辅助术者将种植体植入到术前设计的位置[4]。术前可以在电脑上参考修复体的位置虚拟设计种植体的理想植入位置，然后通过该装置准确地将种植体植入到预设的位置，实现以修复为导向的种植治疗，避免由于医生的经验不足或人为误差导致的种植体植入位置不佳，最终影响种植修复效果。全口种植治疗中，常采用数字化先锋钻导板和全程导板，但在全口种植治疗中对两者的精度分析和手术时长研究较少，本文将对两者的精度和手术时长进行对照研究。

1、资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年10月～2020年10月在我院种植科行数字化导板辅助下全口种植的无牙颌患者作为研究对象。(1)纳入标准：①上颌或下颌牙列缺失，或口内为待拔除余留牙的末期牙列；②接受数字化导板引导下全口种植固定修复治疗；③无全身系统性疾病或骨代谢疾病；④可耐受全口种植手术。(2)排除标准：①患有影响种植手术的全身系统性疾病，如未控制的糖尿病(糖化血红蛋白>7.5mmol/L)等；②种植术区有活动性的感染或炎症；③头颈部放疗史；④严重的口腔副功能习惯，如磨牙症、紧咬牙等；⑤不接受数字化导板引导下全口种植或拒绝签署知情同意书患者。共纳入15例患者，年龄(57.5±6.3)岁，男12例，女9例，6例为上下颌全牙列缺失，9例为单颌牙列缺失，其中上颌牙列缺失11例，下颌牙列缺失10例，共21例，11例应用先锋钻导板，另外10例应用全程导板辅助种植体植入，共植入121颗种植体，一般资料见表1。本研究经天津医科大学口腔医院伦理委员会审批通过，审批编号：TMUhMEC20211008,研究对象均签署知情同意书。

1.2 材料与设备

术前应用3-Ship软件设计数字化导板，并由尤根牙科医疗科技北京有限公司完成导板3D打印。种植系统采用Straumann种植系统(Struamann,瑞士)。

1.3 方法

所有患者术前均制作全口义齿(除两例牙支持式导板外),将其制作为放射导板(图1),将放射导板戴入口内后行CBCT(ConebeamCT的简称，即锥形束CT)检查，将获取的数据文件以“.dicom”格式导入3-Ship软件，完成数字化导板设计(图2)并打印种植手术导板。

所有手术均由一名熟练掌握数字化导板的种植专科医师完成，常规消毒铺巾后局麻下试戴数字化导板。检查确认导板就位并用固位钉固定后，进行种植窝洞预备。先锋钻导板在先锋钻预备窝洞后，取下导板，继续用扩孔钻备洞，植入种植体，完成种植手术(图3)。应用全程导板的病例可逐级更换套管及相应扩孔钻进行窝洞预备。最终种植体在导板套环引导下植入预设位置，完成种植手术(图4)。

以注射麻药开始计时，缝合完毕计时结束，所用时间作为手术时间并记录。种植手术完成后再次拍摄CBCT,并将“.dicom”格式数据导入三维重建软件中，然后将种植后的植体位置数据和导板设计时的植体位置数据在软件中进行三维模型配准(图5)。测量并记录种植体植入轴向角度、颈部和根端偏差数据(图6)。每项数据测量3次，取均值作为该项偏差值。

1.4 统计学方法

采用x¯±s和独立t检验对符合正态分布的数据进行描述与组间分析，采用中位数(四分位数间距)和Mann-Whitney检验对呈偏态分布的数据进行描述及组间分析。所有分析采用SPSS24.0软件进行统计学分析。

2、结果

121颗种植体全部在数字化导板的引导下顺利植入，其中1例上颌牙列缺失患者，1颗种植体在临时修复体戴入3个月后脱落，随后利用剩余的5颗种植体顺利完成最终修复。其余患者均无任何神经损伤、异常出血、窦性病变或种植体脱落等并发症。术后拍摄CBCT,测量术后与术前设计的种植体位置偏差。数字化导板精确度结果测量，在上、下颌，全程导板引导下的种植体植入轴向角度、颈部和根端偏差均小于数字化先锋钻导板(P<0.05),见表2。应用全程导板的病例手术时长无论是上、下颌，均明显短于应用先锋钻导板的病例，见表3。

3、讨论

数字化技术在口腔各个专业都应有非常广泛，在口腔种植学中应用较多的主要是数字化导板辅助种植体植入，能够提高种植体植入的精确度，节省手术时长，且修复体更容易实现术前设计的方案[5],提高修复疗效。

随着种植义齿修复技术的发展，越来越多的牙列缺失患者选择种植体支持的全口固定义齿修复。此项治疗经过多年的发展，远期成功率较高，Maló等[6]临床研究表明，随访7年的全口种植固定义齿修复患者种植体存留率为99.3%。Papaspyridakos等[7]有关种植体支持的全口种植固定义齿修复的研究，共纳入了1713颗种植体，5年的累积存留率为98.7%。陈子强等[8]利用数字化导板辅助手段，完成多例全口缺牙患者种植手术，5年随访种植体存留率为98.6%。此研究中，121颗种植体全部在数字化导板的引导下顺利植入，其中一例上颌牙列缺失患者植入6颗种植体，1颗种植体临时义齿修复3个月后失败，其余120颗种植体均获得成功的骨结合，并完成最终修复。分析失败的原因，可能是由于此种植体未获得皮质骨固位和即刻负荷后咬合力过大导致。

牙列缺失患者相对于牙列缺损患者实施种植修复更加困难，原因包括无稳定的咬合关系、种植体植入方向由于无邻牙参考易偏斜、手术时间长创伤大、患者体验感和满意度差等。数字化导板通过术前计算机设计，数字化导板的辅助下精准植入种植体，使得后期修复更易获得理想效果。临床上目前使用的数字化导板包括牙支持式、骨支持式、黏膜支持式以及混合支持式[9]。本研究均选用黏膜支持式，并采用先锋钻导板及全程导板两种不同的数字化导板方案。先锋钻导板仅在初始钻(图7)预备种植窝洞时使用导板，可确定初始植入深度和轴向，然后将导板取下后利用自由手继续预备至所需直径。全程导板则是利用专用的全程导板种植手术工具盒(图8),配有不同直径的套管，通过更换套管辅助不同直径的扩孔钻预备至设计深度和直径，种植体的植入也在其引导下完成，因此误差更小。

Emery等[10]研究表明两种导板系统均可较好的辅助种植体植入，精度没有明显差异。Geng等人研究了111颗种植体，分别应用先锋钻导板和全程导板引导种植体植入，结果表明两种导板的植入精度无差别。本研究中得出结论：在上、下颌，全程导板组引导下的种植体植入轴向角度、颈部和根端偏差均小于先锋钻导板组(P<0.05)。先锋钻导板组仅使用导板辅助预备初始钻，之后的备洞均为自由手操作，其精确性更依赖于医生的经验。而全程导板组，从初始钻到最终钻的预备均在导板的引导下完成，降低了人为操作的误差。在使用先锋钻导板时轴向角度偏差及根部偏差下颌优于上颌，我们分析这可能跟下颌骨骨质密度高于上颌骨有关，骨质密度高扩孔钻更容易被先锋钻预备的窝洞引导[11],降低自由手操作的误差。导板精度的误差存在于许多环节，包括数据获取、设计和制作以及术者操作造成的误差等[5,9]。

应用全程导板的病例手术时长无论是在上颌或下颌，均明显短于应用先锋钻导板的病例。由于先锋钻导板在初始钻预备完成后，后续的种植窝洞预备需要依赖医生的经验，没有导板的辅助，可能需要多次调整植入方向和深度，增加了手术时长。全口种植固定修复通常上颌需植入4～8颗，下颌需植入4～6颗植体，因此手术时间较长，如能缩短手术时间，可减少患者的痛苦，提高对全口种植的接受程度。

此研究结果表明，在全口种植固定修复中，全程导板优于先锋钻导板，因此我们更推荐使用全程导板。但全程导板也有其局限性，在全口种植即刻修复病例中，常需要植入较长的种植体，以便获得高的初期稳定性，此时可能全程导板钻针长度有限，无法预备至设计深度，此时只能使用先锋钻导板。另外，在一些基础骨量不足病例中，如使用全程导板骨量可能进一步损失，而应用先锋钻导板，在确定植入位点和轴向后，术者可以根据情况应用不同的骨增量技术，确保种植体植入后有充足骨量。

综上，对于无牙颌行全口种植固定修复的患者，数字化导板的应用可以提升种植体植入的精度，更易实现以修复为导向的种植治疗，不仅保证种植体周软硬组织的健康，还能明显提高治疗效，提高全口种植固定修复效果。全程导板的精度更优于先锋钻导板，同时全程导板的手术时长更短，患者更容易接受。在全程导板无法应用时，先锋钻导板也可以在一定程度上提高全口种植的精度及疗效。

参考文献:

[2]范一鸣,邸萍,蒋析,等.全牙弓种植即刻修复225例患者的长期临床效果分析[J].中华口腔医学杂志,2020,55(8):555-564.

[3]李晋蒙欧.计算机辅助设计种植导板精确性及其影响因素[J].华西口腔医学杂志,2017,35(1):93-98.

[8]陈子强,周文娟,任静宜,等.数字化导板辅助下中老年患者全口种植固定修复的长期临床效果观察[J].中华口腔医学杂志,2020,55(11):864-870.

文章来源：焦铁军,李博龙,傅娜.数字化先锋钻导板和全程导板在全口种植手术中的精度分析[J].口腔医学研究,2022,38(02):120-124.