中医时空医学是以天、人、地一体观为核心，在不同时空要素下探讨机体生理及病理变化过程，并对疾病的预防和诊治提供指导的一门生命科学[1]。殷商甲骨文有记载空间概念的“四方风”,《逸周书》有记载岁时节序的“物候历”,在古代就产生“以空间度量时间”的时空一体说[2],“以身为度”的时空感知方式则强调“人”的主体性。《医易概论》里六画易象也有三才易象、时位之象之分，三才之象体现天、人、地三位一体的统一观；《易经》中的64卦、386爻也是在时空流动变化中产生的。《素问·四气调神大论篇》云：“四时阴阳为万物根本”,故人之疾病也具有时间进展性。

罗国钧教授，山西省名中医，享受国务院特殊津贴，有六十余年的临证及教学经验，在临床实践中尊古而不泥古，在诊治干燥综合征(Sjögren's syndrome, SS)时守正创新，将中医时空医学运用至其中。干燥综合征是一种以口腔黏膜及眼鼻干燥为主的一组症候群，是体内免疫功能障碍所导致的涉及多部位、多器官的慢性炎症性疾病。据统计，干燥综合征在我国的发病率约为0.77%[3],中老年人更易感，且男女占比为1∶9。罗国钧教授将SS归于中医学“燥证”“燥痹”等范畴，认为其发生是以阴虚为始，湿、瘀、毒胶结影响其动态转变。罗国钧教授尊“燥首伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”之古，创以时空医学诊治干燥综合征之新。本文基于罗国钧教授以时空医学探讨虚、湿、瘀、毒所致SS病因病机转变的时空特点及治疗经验，为该病的防治提供参考。

1、干燥综合征病因病机的依时性

人类以时间来描述物质的运动过程、持续变化，是一个不受任何外界因素影响的客观参数。将变化的时序[4]纳入至医学体系中，赋予生命节律时间属性。在医学中，患病机体也随着时间的推进，发展出不同的病理特点。罗国钧教授在临床中发现，SS患者多为绝经前后及中老年女性，他认为女性年龄增长至“七七天癸竭少”阶段，体内阴虚内热、津液亏虚致使干燥之症渐生。

1.1以阴虚为疾病之始

《医原·燥气论》言：“燥病多生于阴亏之辈，推致燥之由，究其本源，皆缘血液不足；阴血虚则不能营运百体，津液耗则不能滋养三焦。”《杂病源流犀烛》云：“燥之为病，皆阳实阴虚。”路志正教授认为SS以“阴血亏虚、津枯液涸”为其核心病机[5]。SS多由内燥所致，疾病进展中阴液耗损、脏腑不荣而致燥象更甚[6]。罗国钧教授认为SS本质是津液缺乏，但其病机虚实夹杂，以体内阴虚为疾病之始，燥热兼杂湿瘀毒则迁延难治，故阴虚贯穿该病的始终。

1.1.1肺阴虚则水上之源乏源

肺主气行水，为水之上源，以其宣降作用通调水道，洒陈雾露诸身。肺为娇脏，肺体阴虚，则水之上源竭绝，周身不得灌溉，百骸失于荣养，皮肤色干而无以润泽；肺叶枯萎，治节失调则气机郁滞，百脉无法朝会于肺，出现血脉瘀阻、全身干燥涩滞之象。

1.1.2脾(胃)阴虚则化津乏源

脾主运化，为水谷化生之源、精微传输之纽，脾液之涎上传于口，脾之精微散于四末九窍。章真如教授以“阴虚生百病”为纲，认为后天之阴，本之于胃；脾阴是水谷所化生的营液膏脂，且有濡润本脏及全身等作用[7]。《血证论》云：“脾土湿则生万物，脾润则养脏腑”,脾胃阴虚则化生乏源，无以滋养五脏六腑故出现一片燥象。

1.1.3肝阴血虚则疏津无力

肝藏血，主疏泄，肝血上荣于目，肝之疏泄助津血输布，脾土传输得肝木相助而达。《格致余论》曰：“司疏泄者肝也”,肝失疏泄之情志异常是SS的发病之因和发病之果[8]。肝体阴而用阳，肝阴血虚则失于疏泄，气机郁滞化火，火邪灼伤肝肾之阴，发为燥痹。

1.1.4肾阴虚则蒸化津液无权

肾藏精，是五脏阴液之本，肾的蒸腾气化功能参与津液输布，肾之液为唾，肾气蒸化则口腔得润。SS是自身免疫性疾病，肾为先天之本，体质的强弱与肾脏密不可分，肾阴精亏虚则易内生燥热，致精血化生受阻，则会出现全身干燥、肌肤甲错的症状[9]。

燥痹发于脏腑阴液不足、阴不制阳、燥热内生，故以“阴虚津亏为本，燥热为标”,本虚当责之脏腑之阴虚，标实当责之燥湿瘀毒。

1.2湿、瘀、毒为时间进展之病理产物

1.2.1湿阻布津但又化燥

《素问·六元正纪大论》曰：“湿化乃敷，燥极而泽”,《温病条辨·补秋燥胜气论》云：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿。”这说明燥极可致湿泽，燥邪致水道壅塞、湿邪内生，燥湿相混[10]。

1.2.2瘀堵脉道则化生燥

《读医随笔》曰：“阴虚必血滞”,《医原》中云：“血结则营运不周致内燥”,干燥综合征以阴虚津亏为本，阴虚生内燥，燥灼津血涩滞不畅，瘀血乃成，所以津液亏虚、瘀阻经络、脏腑失荣乃“瘀血致燥”的病机所在[11]。吕仁和教授也指出瘀血所致之“微型癥瘕”是干燥综合征发病的重要病机，贯穿SS始终[12]。瘀血致燥，瘀而化热，燥热煎灼津液，脉道犹如河道水床淤泥堵塞，津血犹如湖泊死水难以流转，气机失畅而致津血壅塞，形成肌肤甲错等燥涩之象。

1.2.3瘀毒内生则燥亦重

《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”干燥综合征是炎症性疾病，在疾病进展过程中产生的过敏介质、炎性介质、微小血栓、自身抗体、T、B淋巴细胞聚集等均可为“内毒”,“内毒”直接影响SS的变化和转归[13]。SS津亏为燥，血凝为瘀，瘀久成毒，是本病迁延难愈的关键[14]。SS易化燥成瘀毒，所以各医家从注重“阴虚为本，燥热为标”转为重视“瘀毒”[15]。

疾病病机的变化以推进的时间为轴，并被赋予时间属性，病机发展与时间的流动有天然的相合性，病机具有时间要素，从时间这一坐标轴纵揽疾病病理进程，可以更清晰了解SS病机的转变。

2、干燥综合征进展过程中的依空性

空间与时间既客观存在又相互依赖。《易经》里阳爻、阴爻各居于奇、偶位，“得位”则主吉，“失位”则主凶。罗国钧教授认为SS进展中会引起“病变位置传变”及“脏腑功能失衡”。脏腑阴虚内燥更易首先侵犯肺脾(胃)津液，病程日久则肝肾精血亏虚，故病位传变至肝肾，依空转变规律为：肺、脾胃→肺、脾胃、肝、肾。

2.1内燥首伤肺脾胃，终伤肝肾

阴虚日久生内燥，内燥则伤脏腑，首伤肺脾胃，肺失宣降，布津无权；脾胃阴伤，后天阴液无法滋生，脾虚无力运化，水邪生湿；病情迁延难愈，患者易情志抑郁焦虑，形成肝郁气滞，瘀血内毒夹杂，日久终伤肝肾精血，所以疾病后期会形成肺、脾胃、肝肾同病。

人以天地相参，故人受天地空间因素的维度影响，随着时间推进，病位也产生变化，以时间为轴，病位由局部至整体，从立体角度上认识到SS疾病进展的空间演变。

3、基于时空医学理论下罗老对SS的治疗经验

医疗行为的实施也蕴涵时空的特征[16]。罗国钧教授认为在SS初期以滋阴润燥调气为主，中后期则必须考虑变证的产生，兼用他法。《丹溪心法》以“燥邪致病，理宜养阴”为大纲，《医门法律》言：“治燥但用润剂，只名粗工。”SS总以津液不足、阴血亏虚所致，但在疾病进展中会有湿、瘀、毒等形成，若不加辨证，但用养阴之品，治疗效果差，罗老认为治疗时要深辨津液的绝对不足与相对不足，要辨清水道的盈余以及脉道的涩滞，及时配伍健脾祛湿、活血解毒通络之法。

3.1滋阴润燥调气是其基本原则

3.1.1甘润肺窍，宣降肺气

肺为娇脏，易为燥扰，内燥之邪灼伤肺络，治疗当以滋阴开水之源，调气复布津之力，津液输布正常，鼻窍皮肤得以濡养，干燥之象得以缓解。罗国钧教授临床上常用生地、沙参、麦冬、玉竹等轻清养阴之物生津调水上之源、甘润肺窍，杏仁、桔梗等宣降肺气，复治节之功以布津，常用沙参麦冬汤加减。对于大便干燥者，罗国钧教授善用肺与大肠合治法治疗，通过润肠以助肺，因患者多为中老年女性，不可峻下，多用麻仁、肉苁蓉等润下之物。有研究发现SS与颌下腺血管活性肽(VIP)下调有关[17],用开肺润肠药可上调肺及大肠中VIP的表达，减轻SS的症状，这证明从肺肠合治SS的优势性。

3.1.2甘凉养胃，益气生津

脾胃为后天之本，如河道之枢，湿土易受燥扰，燥伤胃阴，在治疗上应健脾益气开全身津液之源，调津液输布之枢，济胃阴之衰。罗国钧教授常用麦冬、生地、山药等生津之品养胃阴之不足，茯苓、白术、黄芪、党参等健脾益气助化生布散，常用四君子汤和益胃汤加减。罗国钧教授在治疗SS时，认为脾之于人体，如城墙之攻守防线，SS是自身免疫性疾病，中医认为脾为之卫，故对脾的治疗显得更加重要。有研究证实，肠道微生物失衡与免疫细胞紊乱，是SS发病机制之一[18]。肠道菌群失调会引起免疫稳态失衡，打破体内促炎与抗炎平衡，抑制Treg细胞活化，增强IL-2、IL-8等促炎物质释放，加重SS免疫反应[19]。有研究证实，健脾中药有抑制炎症因子产生、调节肠道微生态、辅助有益菌定植的作用[20],这为从脾论治SS提供有力证据。

3.1.3滋养肝血，条达肝气

肝主藏血，濡养目窍筋骨；肝主疏泄，调节气血津液运输，如行水之船动力，肝气条达则动力充足，津液运行无阻，肝郁气滞则如抛锚之船，津液无法传送。罗国钧教授常用生地、当归、白芍滋养肝血护肝之体，柴胡、川楝、香附、麦芽、薄荷疏肝理气，复其条达，肝郁化热之象可用黄芩、丹皮等清肝热，临床上常用四逆散合一贯煎。罗国钧教授发现，SS患者多为更年期前后女性，抑郁、焦虑等情绪较为明显，疏肝缓解不良情绪尤为重要。有研究指出SS患者在病程中出现焦虑抑郁状态，与P2X7R介导的炎性通路有关[21]。研究证明，柴胡疏肝散治疗抑郁大鼠模型时，能显著降低P2X7R的表达从而使大鼠抑郁状态有所缓解。表明中医疏泄肝气类药物对缓解SS患者的抑郁状态有显著作用[22]。

3.1.4益精滋肾，补泄兼用

肾藏精，精化为唾液与血液，濡润口腔、五脏六腑；肾为水脏，上承润燥。燥终伤肾液，精血不充，濡养无权。肾燥者，宜润而滋之。罗国钧教授常用熟地、山萸肉、山药等三阴并补，益精滋肾安五脏之阴；泽泻、丹皮清泄相火，利湿祛浊，肾为水火之宅，宜补泄兼用，临床上常用六味地黄丸加减。研究发现服用六味地黄丸，对眼干、口干临床症状有改善，能增加干燥综合征腺体分泌并增强机体免疫力[23]。

3.2祛湿润燥，刚柔并济

燥痹进展中偶出现燥湿并行的情况，此时治疗较棘手。《读医随笔》有言：“若用风药胜湿，虚火易于僭上；淡渗利水，阴津易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。”罗国钧教授认为专主祛湿则燥象更重，专于祛燥，湿性散漫胶着燥邪，不易祛除，故在临床治疗时，应根据病人燥湿轻重程度，斟酌用药，燥湿兼顾，润燥合宜，刚柔兼济，常应用茯苓、白术、陈皮等健脾祛湿之物配以滋阴润燥之药，以二陈汤加减应用。

3.3活血祛瘀，清源开流

燥热煎灼血液，涩滞为瘀，堵于脉道，如河溪沟渠之水道，满布泥泞沙砾之物，故治疗当活血化瘀、清除瘀血。现代医学研究表明，干燥综合征患者大多伴有血液流变学改变、微循环障碍等瘀血表现，属于中医学“血瘀证”范畴[24]。罗国钧教授在治疗过程中发现病人双腿布有紫癜、肌肤甲错、舌象瘀斑等血瘀证时，一般会加大活血行气药物的应用，常用丹参、当归、赤芍等养血活血，川芎、枳壳等活血行气祛瘀，常用滋阴润燥药物配伍身痛逐瘀汤加减。

3.4清热解毒，滋阴润燥

燥瘀相互蕴结，燥盛化毒，使燥、瘀、毒胶结为患，或滞于关节肌窍，或留于五脏六腑，病情虚实夹杂，缠绵难愈[25]。在干燥综合征初期，患者阴虚生内燥，显一派干燥之征，燥邪伤津动血，出现血热血瘀的临床表现。毒、瘀蕴积久易化生内风，加之阴虚血少，可以出现皮肤瘙痒，搔抓仍不能祛痒等表现[15]。治以清热解毒、养阴润燥，方选银翘散合沙参麦冬汤酌加白花蛇舌草、蒲公英、生地等。

4、经典案例

王某，49岁，女。2019年8月17日初诊。主诉：眼干，口干，鼻干3年余。病人3年来间断眼干、口干、鼻干、皮肤粗糙干屑偶伴瘙痒，进食花卷、麻花等偏干食物，自觉难以下咽，须以水送服，患者伴随食欲减退、身体疲软无力、精神较差、头晕，自行前往诊所诊治，效果不佳。后至某院风湿免疫科进行检查，检查结果所示：抗核抗体>500 U/mL、SSA/Ro60kd +、SSA/Ro52kd+、SSB/LP+。送检唇腺组织：间质内淋巴细胞灶状浸润，数目>50个/灶，基础唾液流率：0 mL/15 min,超声显示：左下肢动脉硬化伴斑点形成。诊断：干燥综合征。刻下：眼干，口干，鼻干，小便频数，无尿痛、尿血，每日8～10次，尿常规：(-),左髋关节痛，月经紊乱。脉沉弦细，舌边尖红，苔白腻。辨证：肝肾阴虚，湿热内蕴。治以滋补肝肾，养血填精，佐以清热利湿，健脾疏肝。拟方：生地15 g,沙参9 g,麦冬12 g,玉竹9 g,玄参15 g,山萸肉12 g,茯苓12 g,白术12 g,黄芩12 g,丹皮12 g,香附9 g,柴胡6 g,麦芽20 g,当归9 g,白芍15 g,丹参15 g, 10剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊(2019年8月28日):服药后口干、眼干、鼻干明显减轻，皮肤瘙痒干屑减轻，小便次数减少至6～7次，仍有尿急感，纳差，精神较差，头目不利。脉沉弦，苔白腻。照原方去丹皮，加神曲12 g。水煎服。10剂。

三诊(2019年9月8日):口不干，偶有眼干，腹部不适，左肢疼痛，髋关节明显，四肢酸困无力，精神较差。舌尖不红，脉沉细，苔白腻。照原方去丹皮、香附。加黄芪12 g,独活12 g,川断12 g。水煎服。10剂。

四诊(2019年9月18日):鼻干、眼干症状减轻，口不干但欲饮水。皮肤瘙痒干屑消失，小便次数减少，时感左肢及左髋隐痛，食欲增加，精神好转，月经延后。脉沉弦，苔白腻。照原方去山萸肉。加石斛9 g,川芎6 g,木瓜15 g,连翘20 g。12剂，水煎服。

五诊(2019年11月1日):无口干等症状，月经来潮。腰部酸重困乏。脉沉略弦，舌质正常，苔白腻。照原方加川断12 g,黄芪12 g。12剂，水煎服。

六诊(2019年11月13日):精神较前显著好转，诸症减轻，饮食如常，偶有轻微鼻干眼涩。脉沉弦，苔稍腻。照原方去丹皮、黄芩。15剂，水煎服。

七诊(2019年11月28日):身体各情况明显好转，口干鼻干眼干消失，偶上腹不适。复查血象、基础唾液流率、电解质检查、肝功、肾功、免疫球蛋白三项、补体三项各功能均正常。脉沉，苔薄白。照原方去山萸肉，加陈皮9 g。水煎服。20剂。叮嘱畅情志，调饮食，防止复发。

八诊(2020年2月6日):复查抗核抗体(ANA)已到达正常范围内。

按：患者是中年女性，女子以肝为先天之脏，乙癸同源则肝肾精血共虚，又津血同源，所以肌肤孔窍、四肢百骸失于濡润，故治疗应该注意滋阴润燥，调肝气恢复肝用，约束上亢之肝阳，养肝血补充肝体，肝郁易化热宜加入清肝火之药，患者一派火热燥象，并非是常见的红舌少苔，而是白腻苔，属于燥湿并存之象。脾胃阴伤则变生夹湿，湿邪流困关节，出现左髋疼痛，结合超声示左肢伴硬化形成，可知已变生湿瘀。方中沙参生地、麦冬、玉竹、玄参以轻清养阴之品润燥；白芍、当归、丹参补血活血养肝体，茯苓、白术健脾益气开津液之源，同时防止甘寒之品助湿留恋，亦有健脾祛湿之意；黄芩、丹皮清肝之郁热；香附、柴胡、麦芽调肝气理肝用；山萸肉补肾益精。全方重在滋补肝肾，滋阴润燥，佐疏肝理气，健脾祛湿，活血化瘀。用药后口干减轻，髋关节疼痛加用独活、川断、木瓜以祛风通络，肝肾并补。加黄芪是为与苓术合用健脾化湿；与沙参等滋阴润燥之品相配，取益气生津之功；与归芍合用则气血双补，缓解精神不振，身体酸困乏力。此后病情日益好转，各复查项指标均属正常。

5、结语

宇宙被定义为空间与时间及其内涵的总和，空间为宇，时间为宙。人处于宇宙天地之间，具有时空性，人所得之疾病也必然具有时空性特征。SS进展是在时间推进中由阴虚内燥向湿、瘀、毒变化，其病位也是由肺、脾胃向肺、脾胃、肝、肾迁延。立体动态病因病机认识、发展分期治疗措施，是符合真实世界条件下疾病诊疗指南的。基于时空要素下疾病分期，探讨虚、湿、瘀、毒在SS中的重要作用，分别采取滋阴润燥调气、祛湿润燥、活血祛瘀、清热解毒等不同治法，为临床诊疗提供新视角。

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基金资助:山西省名中医传承工作室建设项目(SXSMZYGZS029);罗国钧省级名中医传承工作室山西中医药大学研究生创新创业项目(2021CX005);

文章来源:刘容辰,李琳荣.罗国钧教授治疗因虚､湿､瘀､毒所致干燥综合征临床经验[J].亚太传统医药,2023,19(07):119-123.