首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 泌尿科论文 > 输尿管结石论文 > 经尿道输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的近期疗效

经尿道输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的近期疗效

2024-05-16 56 上传者：管理员

摘要：目的探讨经尿道输尿管软镜下钬激光碎石取石术(flexible ureteroscope lithotripsy,FURL)治疗输尿管结石，术后患者发生输尿管狭窄情况和对氧化应激反应、炎症反应的影响。方法回顾性分析2020年12月至2022年10月，输尿管上段结石患者121例的临床资料。根据患者不同治疗方法，将其分为研究组患者68例，采用FURL治疗，治疗光参数为频率15～30 Hz，能量1.0～1.5 J；对照组患者53例，采用经皮肾镜取石术治疗，治疗光参数为频率15～30 Hz，能量1.0～1.5 J。记录术后两组临床相关指标，术后输尿管狭窄等并发症发生率。术后3 d检测两组患者血清中皮质醇(cortisol,COR)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)、血红素氧合酶-1(heme oxygenase-1,HO-1)、白介素-10(nterleukin-10,IL-10)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C-反应蛋白(c-reactive protein,CRP)水平。术后3个月比较两组患者一次性结石清除率。术前、术后6个月和术后12个月比较两组结石复发情况。结果研究组患者手术时间、术后住院时间均短于对照组，治疗费用低于对照组(P均<0.05)；两组一次性结石清除率，术后输尿管狭窄、肾绞痛、严重血尿及发热等并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组血清COR、MDA、HO-1、IL-10、TNF-α、CRP等水平均高于术前(P<0.05)，但研究组术后3 d血清COR、MDA、HO-1、IL-10、TNF-α、CRP等水平均低于对照组(P<0.05)；两组患者术后12个月结石复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术对输尿管结石患者的治疗效果好，清石率高，术后输尿管狭窄等并发症发生率、氧化应激反应和炎症反应程度等相对较低，且不易复发，值得临床推广和应用。

关键词：
尿路结石
氧化应激因子
输尿管狭窄
输尿管软镜
钬激光碎石术
加入收藏

输尿管结石是临床常见的一种泌尿系统结石，以输尿管上段结石最为常见，输尿管结石可引起血尿、膀胱刺激征及持续性上腹绞痛、钝痛等症状，严重者甚至导致尿路梗阻，若不能及时清除，可损伤患者肾功能，严重威胁患者健康[1,2]。因此，积极对输尿管结石患者开展治疗，具有十分重要的临床意义。常规药物排石仅适合结石较小的患者，对于结石直径大于6 mm的排石效果不佳。而既往开放性取石术因创伤大、并发症多，现已不能满足临床广大患者需求。目前，微创取石术逐渐成为治疗输尿管结石的首选，具有清石率高、术后并发症少、安全性高等特点。其中，临床以输尿管软镜钬激光碎石术（flexible ureteroscope lithotripsy,FURL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）等最为常见[3,4]。相较于PCNL,FURL可利用弯曲的输尿管软镜逆行进入肾盂及肾内各盏，发挥更好的清石效果，但同时FURL又可能诱发术后输尿管狭窄风险，影响预后[5]。为进一步探讨FURL对输尿管结石的治疗效果。本研究回顾性分析2020年12月至2022年10月，FURL治疗对输尿管上段结石患者术后输尿管狭窄发生情况、氧化应激反应和炎性反应的影响，现报道如下。

1、材料与方法

一、材料

1.一般资料

输尿管上段结石患者121例，根据不同治疗方法，分为研究组患者68例，采用FURL治疗；对照组患者53例，采用PCNL治疗。其中，研究组男性41例，女性27例；年龄29～59岁，平均（42.1±7.5）岁；病程3～11个月，平均（6.17±1.9）个月；输尿管结石位置左侧29例，右侧39例；结石直径9.5～18.6 mm，平均（14.3±2.7) mm。对照组男性30例，女性23例；年龄28～60岁，平均（42.9±7.7）岁；病程3～12个月，平均（6.28±1.8）个月；输尿管结石位置左侧22例，右侧31例；结石直径8.92～18.1 mm，平均（14.0±2.6) mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得重庆市九龙坡区中医院伦理委员会批准同意。

纳入标准：为单侧输尿管上尿路（L4以上）结石，结石停留时间2个月以上；经逆行肾盂造影、腹部CT及B超等检查确诊；出现血尿、膀胱刺激征及持续性上腹绞痛、钝痛等症状；凝血功能、肾功能符合手术标准；患者及家属签署手术同意书。

排除标准：术前输尿管重度狭窄；妊娠及哺乳期妇女；合并脓肾、肾肿瘤、感染性疾病；合并精神类疾病；手术禁忌或麻醉禁忌；临床病历资料不全。

2.仪器

HANS-H65型钬激光仪，合肥大旅科瑞达激光设备有限公司产，激光波长2.1μm，输出功率0～40 W，输出方式为脉冲。F 8/9.8型输尿管硬镜，德国理查德沃尔夫有限责任公司产。

二、方法

1.PCNL治疗

患者取截石位，采用全身麻醉，自患侧输尿管插入F5导管，建立人工肾积水通道，再改变体位为俯卧位，以L11或L12肋间隙下为穿刺点，B超引导下行经皮肾穿刺，置入导丝，建立F18经皮肾通道，确认结石位置后，行钬激光结石，钬激光频率15～30 Hz，能量1.0～1.5 J，将结石粉碎至2 mm以下，冲吸出碎石后放置5～7F双J管与16F肾造瘘管。术后常规抗感染处理，3～4周后复查，根据复查情况，确认无结石残留后拔除双J管。

2.FURL治疗

患者取截石位，采用腰硬联合麻醉，经尿道置入超滑导丝，并在导丝引导下置入Cook F12/14扩张鞘，拔除导丝后同时置入8.0/9.0Fr输尿管软镜，找到结石后经工作通道插入直径200μm的光纤，行钬激光碎石，钬激光参数为频率15～30 Hz，能量1.0～1.5 J，输尿管软镜视野下，采用脉冲法，通过“蚕食”方式将结石粉碎至2 mm以下，碎石过程中尽最大可能避免光纤接触到输尿管，碎石完成后用取石网篮取出，术后嘱患者口服肾石通颗粒并大量饮水，其他处理同对照组。

记录两组患者手术时间、住院时间和治疗费用。术前、术后3 d采集两组患者空腹肘静脉血4 ml，离心后收集血清检测血清氧化应激因子包括血清中皮质醇（cortisol,COR）、丙二醛（malondialdehyde,MDA）、血红素氧合酶-1(heme oxygenase-1,HO-1）；炎症因子包括血清白介素-10(interleukin-10,IL-10）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反应蛋白（c-reactive protein,CRP）。术后3个月，复查腹部平片或腹部CT，判定临床疗效。并观察术后输尿管狭窄、肾绞痛、血尿及发热等并发症发生情况。术后6个月和术后12个月，统计两组患者结石复发情况。

三、疗效判断标准

术后3个月，残留结石直径<2 mm或无残留结石为结石清除成功[6]。

四、统计学方法

采用SPSS21.0软件，本研究中临床指标、氧化应激因子、炎性因子等均符合正态分布，计量资料以（）进行描述，比较采用t检验，一次性结石清除成功率、复发率等计数资料以例或率（%）描述，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

一、两组患者一次性结石清除率和临床相关指标比较

研究组患者手术时间、术后住院时间均短于对照组（P均<0.05）；研究组治疗费用低于对照组（P<0.05，见表1）。术后3个月，研究组和对照组一次性结石清除率分别为95.6%和96.2%，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组一次性结石清除率和临床相关指标比较（xˉ±s)

二、两组术后并发症发生情况比较

研究组和对照组术后输尿管狭窄、肾绞痛、严重血尿及发热等并发症总发生率分别为8.82%、15.1%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05，见表2）。

三、两组血清氧化应激因子水平改变

术后3 d，两组患者血清COR、MDA、HO-1等氧化应激因子水平均高于术前（P<0.05），但研究组术后3d血清COR、MDA、HO-1等氧化应激因子水平均低于对照组（P<0.05，见表3）。

四、两组术后血清炎性因子水平比较

术后3 d，两组患者血清IL-10、TNF-α、CRP等炎性因子水平均高于术前（P<0.05），但研究组术后3d血清IL-10、TNF-α、CRP等炎性因子水平均低于对照组（P<0.05，见表4）。

表2 两组术后并发症发生情况比较（例，率）

表3 两组术后3 d血清氧化应激因子水平比较（)

表4 两组术后3 d血清炎性因子水平比较（)

五、两组患者结石复发率比较

两组患者术后6个月和术后12个月结石复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表5）。

表5 两组结石复发率比较（例，率）

3、讨论

PCNL是目前治疗各种复杂性、多发性尿路结石的首选微创取石手术，尤其对于结石直径>2 cm的结石治疗效果好，其结石清除率高达90%以上，但由于该取石术需经皮肾穿刺，且术中需采取高压泵灌注，可增加术后肾损伤风险。FURL是基于腔镜技术的一种新兴碎石取石术，其原理是通过经输尿管逆行插入软性输尿管纤维镜，并在纤维镜的引导下，置入钬激光光纤，利用连续脉冲的钬激光进行微爆破碎石[7]。研究表明，对于直径2 cm以下的尿路结石，FURL清石率与PCNL、体外冲击波碎石术等相当，但对于直径2 cm以上的尿路结石，FURL取石术清石率明显更高[8]。本研究结果中，FURL取石术一次性结石清除率为95.6%，而PCNL取石术为96.2%，两种方法的清石率相当无明显差异。本文研究结果与古月等[8]研究结果一致。但相较于PCNL取石术，本研究中FURL手术时间、术后住院时间更短，治疗费用更低。与汪磊等[9]相关报道结果一致。

虽然钬激光碎石效果好，但术后可能并发输尿管狭窄风险，导致患者术后尿液引流受限，甚至影响患者肾功能[10,11]。本研究结果中，研究组患者术后输尿管狭窄出现3例，发生率为4.41%，而对照组患者中未出现输尿管狭窄情况。提示FURL术后存在一定输尿管狭窄风险，但相对较低。笔者分析3例术后输尿管狭窄的原因，1例是结石嵌顿所致，另外2例为术中激光对同一部位碎石时长延长所致。因此，为减少FURL术后输尿管狭窄风险，术中应特别注意对结石嵌顿情况的处理，同时尽量减少同一部位碎石时间。此外，本研究结果显示，两组术后肾绞痛、严重血尿及发热等并发症发生率均较低，两组比较无明显差异。与王雪强等[12]相关报道结果基本一致。可见FURL取石术用于输尿管上段结石具有较高的安全性。另有研究指出，相较于PCNL取石术，FURL术后肾绞痛、严重血尿及发热等并发症发生率更低[13]。笔者认为可能与本研究中样本量基数、研究范围等因素的选择存在一定关系。

尽管软性输尿管镜的弯曲度好，能向上、下及四周各个方向进行检测，但FURL术中仍可能因为操作等，损伤相关组织，导致术后出现应激反应及炎症反应，从而影响患者术后康复[14]。COR是一种肾上腺皮质激素，其浓度高低与机体氧化应激状态呈正相关性[15]。MDA是一种膜脂过氧化指标，HO-1为一种基质氧化脢，具有保护组织、细胞功能作用，两者均能有效反映体内过氧化程度。当机体受损时或出现炎症时，为抑制氧化自由基及各种炎症因子损伤机体，体内MDA、HO-1含量会急速升高，其升高程度与氧化应激水平也呈正相关性[16]。本研究结果发现，术后3 d，两组患者血清COR、MDA、HO-1水平均升高，但研究组各指标均低于对照组。可见，虽然FURL术后存在一定氧化应激反应，但相较于PCNL取石术，FURL术后应激反应程度更低，对机体组织造成的损伤更小。IL-10为一种多功能细胞因子，可参与免疫应答及炎症反应，而TNF-α、CRP均为感染及炎症反应的典型标志物[17,18]。本研究结果显示，术后3 d，两组患者血清IL-10、TNF-α、CRP指标均升高，提示患者术后3 d体内仍存在炎症反应，但研究组上述3项指标在术后3 d时均低于对照组。结果说明，虽然FURL术后可引起一定程度炎症反应，但相较于PCNL取石术，FURL术后炎症反应程度更低。笔者分析其原因，与软性输尿管镜下手术对输尿管黏膜损伤小，进而降低了机体氧化应激并与炎症反应程度有关[19,20,21]。同时，这也是本研究中研究组患者术后住院时间短，治疗费用低的原因之一。

综上所述，经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术对输尿管结石患者的治疗效果好，清石率高，术后输尿管狭窄等并发症发生率，氧化应激反应和炎症反应的影响程度相对较低，且不易复发，值得临床推广和应用。

参考文献:

[4]陈深泉,吴保忠,杨帝宽,等.负压组合式硬管镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗直径>20 mm无积水上尿路结石的疗效分析[J].中国激光医学杂志,2019,28:61-66.

[6]李建业,吴君贤,穆大为,等.针状肾镜Needle-perc系统辅助建立标准皮肾通道PCNL治疗无积水肾脏结石[J].临床泌尿外科杂志,2021,36:297-300.

[8]古月,魏仁波,严沁,等.三种术式治疗输尿管结石的疗效及对血清可溶性血管细胞黏附分子-1和疼痛应激的影响[J].中国临床医生杂志,2022,50:1192-1195.

[9]汪磊,魏勇,董玉花,等.体外冲击碎石术､输尿管硬镜钬激光碎石术及经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的疗效对比分析[J].川北医学院学报,2021,36:894-897.

[10]杨文军,卢友,董志灵.输尿管镜下钬激光碎石术后并发输尿管狭窄的影响因素分析[J].中国当代医药,2023,30:109-112.

[11]余丰,张建龙,林超禄,等.球囊扩张联合输尿管软镜下钬激光治疗输尿管狭窄的效果及安全性分析[J].中外医学研究,2022,20:117-120.

[12]王雪强,曾显奎,吴齐,等.输尿管软镜与输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗老年输尿管上段结石对比[J].中国老年学杂志,2021,41:76-78.

[13]刘庆辉,李馨蔚,张志超,等.软性输尿管镜钬激光碎石术治疗单侧上尿路结石的疗效及对外周血T淋巴细胞亚群､肾功能和氧化应激因子的影响[J].国际泌尿系统杂志,2021,41:1-5.

[14]乾孝园,万峻莱,姚湘洋,等.复杂性肾结石输尿管软镜碎石术后发生全身炎症反应综合征的危险因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2021,35:345-348.

[15]李彦霖,郁叶,郭婷莉,等.氧化应激和炎症反应中Nrf2/HO-1与MAPK的相关性[J].医学综述,2021,27:8-13.