近年，近视已经成为学生检出率最高的常见病。中小学生近视发生率呈逐年增高，并向低龄化发展的趋势[1],这不仅严重影响儿童青少年的学习生活，还会影响成年后的就业选择。如何控制儿童青少年近视的发生和发展，是当前迫在眉睫需要解决的问题。多项干预研究发现，增加户外活动会明显降低近视的发病率[2]。户外活动会增加暴露于紫外线的机会从而使血液中维生素D维持较高的水平[3]。维生素D可促进肠道对钙、磷的重吸收，参与神经系统、内分泌系统、心血管系统、呼吸系统、自身免疫系统等系统疾病的发生发展过程[4]。有学者提出户外活动对儿童青少年视力的保护作用可能是通过增加体内维生素D水平实现的[5,6]。本研究通过对中小学生血清维生素D浓度检测以及视力情况调查，了解影响血清维生素D浓度的主要因素，分析血清维生素D充足与否与视力不良之间的关联性，探讨维持血清维生素D充足是否为儿童青少年视力的保护因素，为近视病因研究和预防控制措施的制定提供证据。

1、对象与方法

1.1 对象

2021年采用整群随机抽样的方法，选择澧县、安化县、会同县、邵阳县、新化县、永定区6个监测县开展调查研究，每个县选择县城和农村的小学和初中各1所学校；从小学一年级到初中三年级，每个年级随机抽取约20人，男女生各半。本研究筛选的研究对象为6～15岁的小学生和初中生。检测结果可疑以及未完成问卷调查者不纳入本研究，最终有效调查人数1 987名。

1.2 方法

1.2.1 血清25(OH)D检测

采用高效液相色谱—串联质谱法测定，于早晨采集学生空腹肘部静脉血5 ml, 室温下静置，当日以3 500转/min离心血样15 min, 吸取上层血清冻存，集中送检。血清25(OH)D水平参照中华人民共和国卫生行业标准《人群维生素D缺乏筛查方法》(WS/T 667-2020)[7]。维生素D缺乏：血清25(OH)D浓度<12 ng/ml, 维生素D不足：12 ng/ml≤血清25(OH)D浓度<20 ng/ml。

1.2.2 身高、体重测量

依据全国学生体质健康调研的测试方法和仪器进行。身高和体重测试后计算身体质量指数(body mass index, BMI) = 体重(kg) /身高的平方(m2),以学龄儿童青少年超重与肥胖筛查标准和学龄儿童青少年营养不良筛查标准为判断依据，根据BMI判定生长营养不良、超重和肥胖。

1.2.3 视力检测

采用标准对数视力表进行检测。根据《标准对数视力表》(GB/T 11533-2001 )[8]的规定进行结果判断。

1.2.4 问卷调查

采用中国疾病预防控制中心营养素所统一编制的《NNIPRCS营养健康状况监测学生调查表》,收集学生的户外活动时间等行为习惯。

1.2.5

调查所用的仪器设备均符合国家规定的要求，测试人员测试前经过统一的培训并考核合格后上岗。

1.3 统计学分析

运用SPSS 20.0软件进行统计和分析，计量资料采用进行统计描述，组间比较采用方差分析；计数资料采用频数或构成比表示，组间比较采用χ2检验；有序定性资料分析采用 Spearman相关分析，以α=0.05为检验水准。多因素分析采用logistic回归模型，α入=0.05,α出=0.10。

2、结果

2.1 学生基本情况

共计调查6～15岁学生1 987名，其中男生1 009名，女生978名；城镇学生923名，乡村学生1 064名。调查学生中，营养状况正常者占66.1%,营养不良者占4.8%,超重者占13.0%,肥胖者达16.1%。白天户外活动时长，71.9%的学生不足1 h, 19.4%的学生1～<2 h, 仅8.8%的学生可以达到≥2 h。居住在农村的学生白天户外活动时长超过1 h的学生多于居住在城镇的学生(χ2=25.335,P<0.001),调查学生中男生和女生白天户外活动时长差异无统计学意义(χ2=0.378,P=0.828),随着学龄段的上升，学生白天户外活动时长呈减少趋势(rs=-0.325,P<0.001)。

2.2 中小学生血清25(OH)D含量分布情况

6～9岁期间男生、女生血清25(OH)D平均含量差异无统计学意义(P>0.05),但从10岁起，男生血清25(OH)D平均含量均高于女生(P<0.05),见表1。

表1 湖南省6～15岁中小学生血清25(OH)D浓度分布情况(ng/ml,

血清25(OH)D含量水平随着年龄的增加呈下降的趋势(Rp=-0.334,P<0.001),其中男生每增加1岁，血清中25(OH)D含量下降0.634 ng/ml(R=-0.272,F=80.666,P<0.001);女生每增加1岁，血清中25(OH)D含量下降0.987 ng/ml(R=-0.411,F=198.317,P<0.001)。学校所在地为乡镇农村的学生血清25(OH)D平均含量高于城区/县城的学生(t=7.045,P<0.001),肥胖学生血清25(OH)D平均含量低于超重、正常以及营养不良的学生(P=0.001、0.001和 0.025),白天户外活动不足1 h的学生血清25(OH)D平均含量低于可活动1 h以上的学生(均P<0.001),重度视力不良的学生血清25(OH)D含量低于其他视力不良水平的学生(均P<0.001),见表2。

表2 不同特征中小学生血清25(OH)D浓度分布情况

2.3 血清25(OH)D不足情况及影响因素分析

调查的6～15岁学生1 987名中，血清25(OH)D含量仅46.7%的学生充足，41.5%的学生不足，11.8%的学生存在缺乏的现象。1 009名男生中，40.5%为不足，6.2%为缺乏；978名女生中，42.5%为不足，17.5%为缺乏。将血清25(OH)D情况与年龄、性别、居住地、营养状况、白天户外活动时长等因素进行logistic回归分析，结果显示11岁及以下、男生和学校在乡镇/农村的学生不容易出现血清25(OH)D缺乏；10岁及以下、男生、学校在乡镇/农村、营养不良或正常、每天白天室外活动时长超过2 h的学生不容易出现血清25(OH)D不足，见表3、表4。

表3 湖南省6～15岁中小学生血清25(OH)D缺乏影响因素logistic回归分析

表4 湖南省6～15岁中小学生血清25(OH)D不足影响因素logistic回归分析

2.4 中小学生视力不良情况

调查对象1 987人中，视力不良者990人，占49.8%。男生与女生间视力不良率差异无统计学意义(χ2=2.820,P=0.093);随着每天使用电子产品时间的增加、学龄段的升高，营养水平过剩的提升，学生视力不良发生率有增加趋势；随着户外活动时长的增加、血清25(OH)D水平的提高，学生视力不良发生率有下降趋势；此外学校在城区/县城的学生视力不良率高于学校在乡镇农村的学生，见表5。

2.5 中小学生视力不良影响因素分析

将学生视力不良情况(1=视力正常，2=视力不良) 与学校所在地、学龄段、每天电子产品使用时间、白天户外活动时长、营养状况、血清25(OH)D情况等因素进行logistic回归分析，结果显示，随着学龄段的增加，学生发生视力不良的可能性明显增加，血清25(OH)D缺乏、学校所在地为城区/县城的学生更容易出现视力不良，见表6。

表5 不同特征中小学生视力不良情况(n,%)

表6 湖南省6～15岁中小学生视力不良影响因素logistic回归分析

2.6 调整白天户外活动时长后血清25(OH)D水平与视力不良发生的关联性

白天户外活动时长不足2 h学生中，血清25(OH)D水平情况与视力不良存在关联(不足1 h: rs=-0.140;1～2 h: rs=-0.177,均P<0.05),即学生白天户外活动时间不足2 h, 随着血清25(OH)D缺少程度的加重，视力不良发生率会增加。白天户外活动达到2 h及以上，则血清25(OH)D水平与视力不良不存在关联性(P=0.075),见表7。

表7 调整白天户外活动时长后血清25(OH)D水平与学生视力情况相关性分析

3、讨论

维生素D 是维持机体健康必不可少的一种脂溶性维生素，天然的维生素 D 包括D3(胆钙化醇) 和 D2(麦角钙化醇) ,在人体内主要是以血清25(OH)D的形式存在。主要来源于皮肤经阳光照射后合成，食物摄入的占比较少[9,10]。

本研究调查对象中，71.9%的学生白天户外活动时长<1 h, 其血清25(OH)D平均含量水平为19.49 ng/ml为不足。当白天户外活动时长达到≥2 h时，血清25(OH)D不足发生情况会明显减少。结果显示，随年龄增长，6～15岁中小学生血清25(OH)D水平整体呈下降趋势，与董荣荣等[11]的调查一致。其中11岁以上学生更容易出现不足和缺乏，这可能与儿童青少年正处于快速生长发育阶段，骨骼需要的维生素D不断增加，然而学生随着学龄段的上升，课业负担逐渐增加，白天户外活动时长减少，阳光照射时间减少，经皮肤合成的维生素D减少，加之外源性补充维生素 D 制剂不及时，加重了血清25(OH)D的不足和缺乏。此外，女生血清25(OH)D水平低于男生，且发生维生素D的不足和缺乏的可能性明显高于男生。就读学校在城区或县城的学生发生维生素D的不足和缺乏的可能性明显高于就读学校在乡镇农村的学生。原因亦与男生、乡镇农村的学生日常室外活动更多，阳光照射时间更长有关。

营养状况对血清25(OH)D水平存在影响，研究发现肥胖学生血清25(OH)D平均含量明显低于超重、正常以及营养不良的学生，超重肥胖的学生较正常以及营养不良的学生更容易出现维生素D的不足，与邓英琴等[12]研究结果一致。一方面，超重肥胖的学生日常不重视户外活动；另一方面生素D为脂溶性维生素，可从循环进入脂肪组织后蓄积，导致血清25(OH)D水平下降[13]。

近年来，儿童青少年近视成为重要的全球性公共卫生问题。本次研究对1 987名调查学生进行了远视力检查，结果显示调查学生视力不良者已高达49.8%,并且随着学龄段的增加，学生发生视力不良的可能性明显增加，血清25(OH)D缺乏、就读学校所在地为城区/县城的学生更容易出现视力不良，其中白天户外活动<1 h、血清25(OH)D缺乏的学生更容易出现中度甚至重度视力不良。当前流行的“光—多巴胺假说”认为，明亮的可见光会增加视网膜多巴胺释放，从而抑制视网膜轴向延长，从而控制近视的发生和发展[14]。另一热门的“维生素D假说”认为，户外活动导致血液中维生素D水平的差异，从而对近视产生影响[15],认为维生素D可能对巩膜重塑具有抗增殖作用，可对巩膜病理性生长产生影响[16],对增生肥厚的平滑肌具有调节作用，从而达到直接影响近视的发展[17]。本次研究结果亦发现，学生视力水平不同，学生血清25(OH)D平均含量差异有统计学意义(F=25.902,P<0.001),其中重度视力不良的学生血清25(OH)D含量更是明显低于其他视力不良水平的学生。众多研究中，不乏学者认为维生素 D能降低近视发生的风险，并不是维生素D本身，而是日光暴露[18]。本研究通过调整白天户外活动时长，发现在相同的白天户外活动时长水平下，白天户外活动达到≥2 h的学生，血清25(OH)D水平与视力不良不存在明显的关联性，但白天户外活动时长<2 h的学生中，血清25(OH)D含量的充足与否则与视力不良存在关联(<1 h关联系数为-0.140;1～2 h关联系数为-0.177,均P<0.05),意味着学生白天户外活动时间不足120 min, 随着维生素D缺少程度的加重，视力不良发生亦会增加。 Yazar等[19]借助结膜紫外线自发荧光调整了日光暴露的影响后，依旧观察到血清维生素 D 水平与青壮年近视存在负相关(OR=2.07,P=0.002),本研究结果与此结论不谋而合，可见维生素 D 是独立于日光暴露的视力保护因素，由此提示当学生白天户外活动较少以及秋冬季节日照不足时，可以考虑增加维生素D的膳食摄入或者合理适量补充维生素D制剂来提高和维持血清25(OH)D较高水平，起到改善视力不良、控制近视发生和发展的作用。

本研究存在一些不足：一是为横断面调查，尚不能确定维生素D与视力不良的因果关系；二是本次调查未进行学生学习负担、用眼习惯、坐姿以及父母近视情况的调查，无法调整上述常见近视影响因素的混杂作用。以后应建立前瞻性队列研究，完善各类影响因素调查，进一步分析维生素D与儿童青少年近视是否存在因果关联，与增加户外活动时间等改变生活方式的干预措施相比，在日常饮食中添加维生素 D等有益于视力健康的营养素更加简单可行。

参考文献:

[1]王非,李开宇,陈艳华,等.2017年湖南省中小学生视力不良现况及环境影响因素分析[J].实用预防医学,2019,26(8):900-903.

[2]谢铭,曾媛,袁姝倩,等.户外活动时间与学龄前文化课学习情况对中小学生视力不良的交互作用[J].中国儿童保健杂志,2021,29(6):605-608,613.

[4]张菲.维生素D缺乏对儿童生长发育情况的影响研究[J].中国社区医师,2022,38(16):39-41.

[7]国家卫生健康委员会.人群维生素D缺乏筛查方法:WS/T 667-2020[S].北京:中国标准出版社,2020:1-2.

[8]中华人民共和国卫生部.标准对数视力表:GB/T 11533-2011[S].北京:中国标准出版社,2011:1-10.

[11]董荣荣,张宁,张海青,等.某儿童医院3 089例0~16岁儿童维生素D水平回顾性分析[J].实用预防医学,2021,28(11):1369-1371.

[12]邓英琴,潘莉,史卫群,等.儿童血清维生素A､D水平与肥胖的相关性研究[J].反射疗法与康复医学,2022,3(6):58-60,67.

[13]刘明鑫,郑明丽,周怡君,等.维生素D与肥胖关系的研究进展[J].中西医结合研究,2022,14(4):253-258.

文章来源:胡冀,陈艳华,李开宇,等.湖南省6~15岁中小学生血清25(OH)D水平及与视力不良关联性研究[J].实用预防医学,2024,31(05):532-537.