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白内障术后干眼症及相关影响因素分析

2024-09-29 154 上传者：管理员

摘要：目的分析白内障术后干眼症发生情况及相关影响因素。方法选取2022年1月至2023年12月本院诊治的170例白内障术后资料，经1个月随访，术后发生干眼症为观察组共62例，术后未发生干眼症为对照组共108例。收集两组患者术前1 d(t1)、术后1周（t2）、术后2周（t3）、术后1个月（t4）的眼表疾病指数（ocular surface disease index,OSDI）评分、Schirmer测试（schirmer test,SIT）、泪河高度（tear meniscus height,HM）和t4睑板腺分泌评分、睑脂黏度分级、结膜松弛分级，并对白内障术后发生干眼症的因素进行单因素分析以及Logistic回归多因素分析。结果观察组SIT、HM、泪膜破裂时间（break up time,BUT）呈下降的趋势，OSDI、角膜荧光素染色（corneal fluorescein stain,CFS）呈上升的趋势，对照组OSDI呈先上升后下降的趋势，对照组t2时的SIT、HM、BUT低于t1,OSDI高于t1，差异有统计学意义（均P<0.05）；经单因素分析示，白内障术后发生干眼症与睑板腺分泌评分、结膜松弛分级、睑脂黏度分级相关（均P<0.05）；经Logistic回归多因素分析示，白内障术后发生干眼症的危险因素包括睑板腺分泌评分、结膜松弛分级、睑脂黏度分级（均P<0.05）。结论睑板腺分泌评分、结膜松弛分级、睑脂黏度分级是白内障术后发生干眼症的危险因素，术前完善相应检查有利于预防干眼症的发生。

关键词：
人工晶体植入
干眼
白内障
超声乳化
高危致盲
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白内障属于临床常见于中老年人的高危致盲眼病，其晶状体混浊的发病机制包括晶状体蛋白质异常、遗传、代谢异常或氧化应激等因素，导致患者可能出现不同程度的视力下降、畏光、视物颜色偏暗色或者重影等不适[1]。目前手术是治疗白内障唯一有效的方式，得益于手术技术与预后观念的发展，现代治疗主要着重于改善术后眼部屈光状态、眼表功能以及视觉质量等，不断完善屈光性白内障手术类型，其中常见术式为超声乳化联合人工晶体植入术（phacoemulsification combined with intraocular lens implantation,Phaco-IOL）。《中国干眼专家共识（2021）》指出干眼症状包括干涩、灼热及瘙痒等，部分患者会检查出干眼体征的同时无明显相关症状，严重者视力明显下降，大约9.2%～72.6%的白内障患者术后并发干眼，其中将近20%的患者自觉干眼症状长期存在，术后发生干眼症的可能性较大[2]。因此，研究白内障患者术后发生干眼症的具体情况以及危险因素，对临床尽早筛选高危患者有重要意义，通过规避危险因素有助于预防干眼症的发生发展。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2022年1月至2023年12月本院诊治的170例白内障术后资料。以纳入标准：①符合白内障的诊断标准[3]；②符合白内障手术指征。排除标准：①活动性或感染性睑缘炎；②除白内障以外的其他原因视力下降；③合并自身免疫性病变；④既往眼科手术史。经1个月随访，术后发生干眼症[4]为观察组共62例，男性36例，女性26例；年龄48～77岁，（61.21±5.08）岁；合并高血压占比48.39%(30/62），糖尿病占比51.61%(32/62）；术后未发生干眼症为对照组共108例，男性62例，女性46例；年龄45～79岁，（62.32±5.21）岁；合并高血压占比50.93%(55/108），糖尿病占比52.78%(57/108）。

1.2治疗方法

所有患者均行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术：嘱患者仰卧位，局部表面麻醉，分别自角膜缘做辅助切口和主切口，用于术中黏弹剂注入及环形撕囊联合超声乳化，依次抽吸晶状体核及晶状体皮质，并冲洗干净。经主切口将在囊袋内植入人工晶体，并检查植入人工晶体在患者眼部情况。用注吸器抽吸出术野中残余黏弹剂，用水闭法闭合切口。

1.3观察指标与判定标准

(1）两组患者于t1、t2、t3、t4的OSDI、SIT、HM:HM正常值为0.3～0.5 mm,OSDI正常值≤25分；

(2）两组患者于t1、t2、t3、t4的BUT和CFS：干眼症诊断标准：出现眼异物、疲劳及不适感等症状，OSDI<13，有以下任意一项体征：①BUT≤5 s或SIT≤5 mm/5 min，②5 s

(3）两组患者t4的睑板腺分泌评分、睑脂黏度分级、结膜松弛分级：睑板腺分泌评分：在裂隙灯显微镜下，使用手持式睑板腺腺体评估仪（美国强生公司）在患眼下睑缘上1～2 mm处，施加固定压力，观察下眼睑受压处8个腺体的分泌，总分范围0～8；睑脂黏度分级：观察患者睑板腺分泌物性状。1级：清亮液性；2级：轻度增厚及混浊的液性；3级：明显增厚及混浊的液性；4级：牙膏状；5级：无，范围1～5级；结膜松弛分级：1级：眼球处于原位时，患者的眼球及下睑缘间的结膜松弛的皱褶，在眼球上转时消失；2级：皱褶，在患者眼球上转时基本不改变；3级：皱褶骑跨，范围1～3级。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[%（n）]表示，行χ2检验或Fisher确切率法检验，采用单因素以及Logistic回归进行多因素分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者OSDI量表评分、SIT、HM结果的比较

观察组的SIT、HM以及两组的OSDI均有随时间变化的趋势，观察组SIT、HM呈下降的趋势，OS-DI呈上升的趋势，对照组OSDI呈先上升后下降的趋势，对照组t2时的SIT、HM低于t1,OSDI高于t1，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.2两组患者BUT、CFS的比较

观察组的BUT、CFS均有随时间变化的趋势，观察组BUT呈下降的趋势，CFS呈上升的趋势，对照组t2时的BUT低于t1，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

2.3白内障术后发生干眼症的单因素分析

经单因素分析结果显示，白内障术后发生干眼症与睑板腺分泌评分、结膜松弛分级、睑脂黏度分级相关（均P<0.05）。见表3。

2.4影响白内障术后发生干眼症的因素

经Logistic回归多因素分析结果显示，白内障术后发生干眼症的危险因素包括睑板腺分泌评分、结膜松弛分级、睑脂黏度分级（均P<0.05）。见表4。

3、讨论

白内障属于晶状体混浊阻碍光线经由眼部屈光系统聚焦引发的视觉障碍性疾病，其中亚洲人患病率为8.7%～33.4%，高度近视、糖尿病、高血压等可能加剧患者晶体混浊程度[4]。本研究中采用的PhacoIOL操作步骤为首先通过超声波粉碎晶体核，取出核碎片，然后置入人工晶体。Phaco-IOL可以显著提高患者视力，有研究报道Phaco组术后视力>0.5明显高于对照组（61.11 vs.23.52，%），视觉质量均分明显高于对照组（2.92±1.17 vs.1.91±0.79，分）[5]。

本研究中，观察组的SIT、HM以及两组的OSDI均有随时间变化的趋势，观察组SIT、HM、BUT呈下降的趋势，OSDI、CFS呈上升的趋势，对照组OSDI呈先上升后下降的趋势，（均P<0.05）干眼患者眼表功能指标于术后1月内持续恶化，说明白内障术后干眼症发生的病理机制主要是角膜上皮、结膜上皮和睑板腺生理功能和解剖结构发生异常，具体包括手术切口造成角膜上皮受损、细胞规则性排列异常或知觉退化；睑板腺脂质成分生成障碍、释放异常或者腺体末端不通畅，分泌物持续积聚于腺管内，造成腺管不可逆的萎缩以及腺体直径增大，患者术后油脂厚度、睑板腺开口数量下降，睑板腺分泌物评分上升，说明睑板腺功能波动与白内障手术有关；超声波震动、显微器械和灌注液损伤结膜杯状细胞，也会导致黏蛋白释放量减少以及泪液成分失衡[6-7]，当IOL继发的应激性免疫反应出现时，泪腺内炎性因子浓度提高，黏蛋白粘附性下降，造成泪液分泌量降低，泪膜稳定性被破坏。本研究中，对照组t2时的SIT、HM、BUT低于t1,OSDI高于t1，差异有统计学意义（均P<0.05）。恢复正常组别的患者在术后1周时SIT、BUT、OSDI等眼表功能指标异常，考虑手术对眼表造成了一过性损伤，并于术后2周内恢复正常。陈尚懿等[8]研究白内障术后泪膜功能和炎症因子指标发现，Phaco联合toric白内障术后干眼患者不仅会有干涩、异物感等不适，严重者会出现前房积脓、虹膜萎缩或者角膜水肿等并发症。

表1两组患者OSDI量表评分、SIT、HM结果的比较（±s)

表2两组患者BUT、CFS的比较（±s)

白内障手术后干眼发作包括症状复杂、发生率高、后果严重等特点，随着社会老龄化逐步进展，白内障手术量逐年攀升，并发性干眼患者数量随之增加，研究白内障术后发生干眼的危险因素成为临床重点领域。本研究中，经单因素分析及Logistic回归多因素分析结果显示，白内障术后发生干眼症的危险因素包括结膜松弛分级（SE=0.681,OR=3.297,P=0.005）、睑板腺分泌评分（SE=0.845,OR=6.492,P=0.011）、睑脂黏度分级（SE=0.517,OR=5.369,P=0.008）。考虑结膜松弛常见于中老年患者，结膜褶皱处细菌存活率上升，机体体抗力减弱，泪液分泌功能下降引发感染破坏泪膜稳定性，睑板腺及睑脂指标异常患者具备干眼体征，容易发展为无症状干眼，影响眼表功能。孔云龙等[9]对危险因素进行了补充，研究299例白内障术后患者临床资料发现术前3个月内使用抗胆碱能等药物、电子屏幕使用时间≥2 h及超声乳化时间≥20 min与术后干眼症发生率显著相关，考虑为糖尿病患者体内高血糖水平会阻碍泪液脂质层和黏蛋白层重组，并且降低泪液分泌量恢复速度。曾振培等[10]通过构建列线图预测模型发现术中光照>39 min以及切口长度为3.0 mm是并发性干眼的危险因素，手术台光照时间过长可能损伤眼表功能，手术切口长度可能影响角膜神经末梢损伤程度。白内障术中需要在角膜上做切口，不同程度的破坏了眼表完整性，对于伴有睑板腺功能障碍以及眼干涩、异物感等干眼症状的患者，可以在术前进行睑板腺疏通治疗，促进变性的睑脂排处腺体，术前1周行1次睑板腺疏通治疗有利于改善患者术后BUT、OSDI以及睑脂黏度等指标[11]。

表3白内障术后发生干眼症的单因素分析

综上所述，白内障手术前患者应完善SIT、BUT、OSDI、睑板腺分泌评分等眼表泪膜功能检查，术后也需要定期复查，有利于预防白内障手术后干眼症的发生。

表4影响白内障术后发生干眼症的因素

参考文献:

1廖珊,刘可.白内障术前角膜散光检查的新进展[J].国际眼科杂志,2022,22(7):1123-1126.

2亚洲干眼协会中国分会,海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会眼表与泪液病学组,中国医师协会眼科医师分会眼表与干眼学组.中国干眼专家共识:眼手术相关性干眼(2021年)[J].中华眼科杂志,2021,57(8):564-572.

3中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组.第16届晶状体学术会议纪要[J].中华眼科杂志,2014,50(9):719-720.

4李妍,刘海,戴敏,等.云南省多民族人群白内障术后干眼发病因素分析[J].眼科新进展,2022,42(5):386-389.

5刘凤桐,刘彦铄,仇秀娟.高度近视白内障患者行超声乳化技术联合人工晶体植入术后眼轴变化及视觉质量分析[J].临床和实验医学杂志,2021,20(7):772-775.

6文中华,李元芳,张玉明,等.术前应用人工泪液联合rbFGF对白内障合并干眼患者术后眼表功能及泪液中炎症因子水平的影响[J].国际眼科杂志,2021,21(9):1529-1534.

7陈娟,李爽乐.玻璃酸钠联合rhEGF滴眼液治疗白内障术后干眼症的疗效[J].中国老年学杂志,2021,41(14):3006-3009.

8陈尚懿,申屠形超.超声乳化联合toric人工晶体植入对老年白内障患者的效果及对泪膜功能和炎性因子的影响[J].中国老年学杂志,2021,32(4):479-482.