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保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果分析

2024-09-29 82 上传者：管理员

摘要：目的比较保留及不保留左结肠动脉（LCA）在腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果。方法回顾性分析2020年1月至2023年1月在本院进行腹腔镜Dixon术治疗的92例患者临床资料，按照术中保留LCA与否分为保留LCA组（48例）与不保留LCA组（44例）。比较两组手术指标（术中出血量、手术操作时间、术后首次排气及住院时间，第253组淋巴结清扫数目及淋巴结清扫总数目），并发症及无瘤生存期。结果两组临床手术指标比较（P>0.05），无瘤生存期比较差异无统计学意义（P>0.05），均无统计学意义；但保留LCA组吻合口瘘及并发症总发生率较不保留LCA组低（P<0.05），差异有统计学意义。结论保留LCA是腹腔镜Dixon术安全有效的术式，能够达到与未保留LCA相当的淋巴结清扫数目和短期预后效果，并降低吻合口瘘发生。

关键词：
吻合口瘘
左结肠动脉
直肠癌根治术
腹腔镜
预后
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直肠癌为消化系统的常见恶性肿瘤之一，是原发于直肠黏膜上皮的恶性肿瘤。直肠癌根治术是目前改善患者远期生存时间的有效手段，近年来由于腹腔镜技术的不断改善，腹腔镜直肠癌根治术已成为临床治疗直肠癌的主要术式，其具有术后恢复快、创伤小、并发症少等特点。其中直肠癌前切除术（Dixon）应用最为广泛，能够尽可能的保留患者肛门功能，改善患者术后生活质量。但术中是否保留左结肠动脉（left colic artery,LCA）目前仍未达成共识。传统观点表示切除LCA和其分支血管能够更好清扫淋巴结，但可能增加术后吻合口瘘风险，影响患者术后恢复和生活质量[1]。但随着医疗水平的进步，保留LCA的手术方式现已完全可行，能够促进患者腹腔镜Dixon术后胃肠功能的快速恢复，且降低术后吻合口瘘发生风险[2]。本研究主要探讨保留与不保留LCA在腹腔镜Dixon术中的应用效果分析，做如下报道。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究符合医学伦理学相关要求，回顾性分析2020年1月至2023年1月在三门县人民医院进行腹腔镜Dixon术治疗的92例患者临床资料，纳入标准：(1)临床确诊为中低位直肠癌，择期实施腹腔镜Dixon术；(2)术前未开展相关放化疗；(3)患者病历资料完整。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)腹部既往进行过复杂手术；(3)腹腔镜中转开腹。按照术中保留LCA与否分为保留LCA组（48例）与不保留LCA组（44例）。两组一般基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2治疗方法

(1)保留LCA的腹腔镜Dixon术：患者均实施全麻，保持头低脚高体位。采用五孔法，创建二氧化碳人工气腹。将患者乙状结肠牵引至患者腹部左侧，在骶胛方向将患者后腹膜打开，向上分离，直至肠系膜下动脉（IMA）的根部，充分显露患者IMA并解剖，在IMA根部将患者血管鞘打开，彻底清除患者IMA根部的相关淋巴组织。于血管鞘将患者IMA主干进行裸化处理，沿远端不断将LCA显露并明确其走向。于患者LCA远端1 cm进行结扎并将IMA切断。沿Toldt’s间隙不断向左侧扩展，保护好左侧生殖血管及输尿管，充分游离肠管。余下步骤参照腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术（TME）方式开展，将淋巴结进行常规清扫。切除肿瘤时确保近端和肿瘤上缘保持5～10 cm距离，下缘与肿瘤保持2～3 cm距离。将患者肿瘤和肠管切除后，确保近端肠管处于无张力情况，经患者肛门行端端吻合。

(2)不保留LCA的腹腔镜Dixon术：操作过程基本同于保留LCA组，仅在处理IMA根部方法上存在差异，使患者IMA显露后在根部进行结扎，不进行至远方游离及使IMA各分支显露处理。

1.3观察指标

(1)观察两组患者术中出血量、手术操作时间、术后首次排气及住院时间，第253组淋巴结清扫数目及淋巴结清扫总数目。(2)记录患者术后尿潴留、吻合口瘘等并发症情况。(3)观察患者术后1年无瘤生存期：指无复发、转移的生存。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0软件处理数据，计量资料用表示，比较用t检验，计数资料用卡方检验，用kaplanMeier法分析生存情况，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组手术指标比较

两组手术指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2两组并发症比较

保留LCA组吻合口瘘及并发症总发生率较不保留LCA组低（P<0.05），差异有统计学意义，见表3。

2.3两组患者无瘤生存期比较

保留LCA组[10.81个月（95%CI:6.51～11.34）]无瘤生存期与未保留LCA组[10.96个月（95%CI:6.43～11.52）]比较（P>0.05），差异无统计学意义。

3、讨论

直肠癌的发生率及致死率高，严重危及了患者生命健康。手术仍是目前改善直肠癌患者远期预后的最有效方式，直肠全系膜切除术（total mesorectal excision,TME）是直肠癌根治术中的标准处理方式，可降低直肠癌患者发生局部复发风险，改善患者总体生存和无瘤生存时间，使更多中低位直肠癌患者在临床获益[3]。传统开腹直肠癌根治术的创伤明显，患者术后疼痛感明显，并发症发生率高。腹腔镜Dixon手术能够缩小手术切口范围，术中通过腹腔镜能够放大手术视野，利于术中对盆腔神经丛的辨认，避免传统开腹手术中压迫、拉钩等患者腹腔脏器产生的干扰，更好达到保护神经的作用，利于患者术后康复。临床研究报道，腹腔镜Dixon手术治疗后的短期效果与传统开腹手术类似，且患者的3年总存活率、无病生存率及局部复发率和传统开腹手术相当[4]。

表1两组基础资料比较

表2两组手术指标比较

表3两组并发症比较[%（例）]

目前关于腹腔镜Dixon术中对IMA的处理方式传统观点认为：结扎左结肠动脉（LCA）主干的操作简便，能够彻底清除病灶和周围淋巴组织，但可能影响术后吻合口血供，增加吻合口瘘的发生风险[5]。但近年来也有研究[6-8]主张保留LCA，以降低术后吻合口瘘发生率，减少预防性的回肠造口的应用，术中保留LCA组与结扎LCA主干组在IMA根部淋巴结清扫及淋巴结清扫总数方面比较无显著差异，且未增加直肠癌根治术后复发率，对患者术后远期生存无明显影响。

第253组淋巴结是进展期直肠癌患者发生转移的主要途径，253组淋巴结发生转移患者预后普遍不理想。既往研究认为，保留LCA可能增加手术操作难度，延长手术操作时间，且可能影响淋巴结的彻底清扫，从而影响患者远期预后[9]。但本研究显示，保留LCA组与不保留LCA组手术时间、淋巴结清扫总数目及第253组淋巴结清扫数目无显著差异，提示保留LCA并未明显增加手术操作时间，可有效清扫淋巴结。考虑原因为腹腔镜下手术有放大作用，可清晰显示各个解剖结构，降低手术难度，且保留LCA能够避免术中切除非肿瘤因素的肠管，降低吻合口张力，从而缩短手术时间。另外血管解剖特点决定了LCA保留与否不直接影响患者淋巴结清扫范围，且术中操作者均严格遵循手术技巧及清扫原则确保淋巴结的彻底清扫。且本研究显示，保留LCA组与未保留LCA组术后排气时间、首次排便时间比较差异无统计学意义，提示LCA保留与否对患者术后胃肠功能恢复无显著影响。

术后吻合口瘘是腹腔镜直肠癌根治术的主要并发症，其不仅延长患者住院时间，且可增加术后死亡率。本研究中保留LCA组术后无患者发生吻合口瘘，而未保留LCA组术后有部分患者发生吻合口瘘，提示保留LCA能够降低术后吻合口瘘发生风险，保留LCA能够促进吻合口周围肠管的血流灌注，改善血运状态，促进患者吻合口愈合，降低吻合口瘘发生率[10]。但未保留LCA组术后吻合口瘘均为B级，经腹腔持续冲洗、营养支持、抗炎补液等干预后患者腹腔引流液均转至清亮，恢复良好。有文献显示，保留LCA对Dixon患者预后无显著影响。本研究短期随访数据发现，保留LCA与不保留LCA组患者无瘤生存期相似，提示保留LCA并未增加患者肿瘤复发及转移风险，对患者预后无显著影响。

综上所述，腹腔镜Dixon术中保留LCA对患者淋巴结清扫及短期预后无影响，且可降低吻合口瘘发生率。

参考文献:

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2王永森,谢贻祥,王传思,等.腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌根治术的临床研究[J].中华全科医学,2022,20(3):366-370.

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7《保留左结肠动脉的直肠癌根治术中国专家共识》编审委员会,中国医师协会肛肠医师分会大肠癌综合治疗组,中西医结合学会普通外科专业委员会直肠癌防治专家委员会.保留左结肠动脉的直肠癌根治术中国专家共识(2021版)[J].中华胃肠外科杂志,2021,24(11):950-955.

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