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高度近视固定性内斜视应用改良Yokoyama术的效果观察

2020-07-01 313 上传者：管理员

摘要：目的探讨在显微镜下行改良Yokoyama联合内直肌悬吊术治疗高度近视限制性内斜视的效果。方法回顾性病例研究分析2017年2月—2018年2月沈阳市第四人民医院8例高度近视固定性内斜视的手术效果。手术前后进行视力，眼轴，眼位，眼球运动，牵拉试验，CT或MRI检查。在显微镜下行改良Yokoyama联合内直肌悬吊术对患者的眼位进行矫正，术后平均随访1年。结果 (1)眼位和眼球运动：术前患眼均处于内下斜位，患眼各个方向均受限，处于固定位。术后患眼第一眼位正位，眼球向外、上转明显改善。(2)被动牵拉试验：术前8例患眼均存在内直肌挛缩，牵拉抵抗，术后抵抗消失或部分缓解。(3)影像学CT/MRI。结论术前显示患眼眼外肌出现移位，眼球向颞上方疝出，术后眼球回到肌圆锥内。结论显微镜下行改良Yokoyama联合内直肌悬吊术后患者眼位及眼球运动均恢复良好，是矫正高度近视固定性内斜视较好的一种手术方法。

关键词：
固定内斜视
改良; Yokoyama
显微镜
术内直肌悬吊
眼科手术
高度近视
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由高度近视引发的固定性内斜视是一种特殊类型的限制性斜视。临床表现为患眼极度内斜位，不能外转，上下转也部分受限。临床上常见单眼发病，也可累及双眼。由于眼球运动受限，不单影响患者美观，更影响患者的视功能和日常生活。研究本院自2017年2月—2018年2月采用在显微镜下行改良Yokoyama联合内直肌悬吊术治疗高度近视引起的固定性内下斜视8例，在充分解除内直肌限制的基础上，将上直肌的颞侧1/2和外直肌上1/2肌腹用缝线联结，加强上直肌及外直肌的上、外转作用，术后眼位及眼球运动均得到明显改善，现报告如下。

1、资料和方法

1.1一般资料

回顾性研究本院2017年2月—2018年2月间的8例高度近视固定性内下斜视患者临床资料，其中男3例，女5例。平均年龄（60.0±4.0）岁。均为单眼患病。患者在显微镜下行改良Yokoyama联合内直肌悬吊术。术前与患者及家属均签署知情同意书。

术前常规检查患者视力，屈光度，眼底，眼轴，眼位及眼球运动：患眼视力：光感（+）—指数/眼前，近视度均超过-15.0 D。眼轴超过30 mm。CT或MRI显示患眼上直肌向鼻侧偏位。外直肌向下方偏位。患眼均固定于内下转位，约+40°，不能外转、上转，运动功能等级评估为-4。被动牵拉试验证实患眼外转、上转均存在不同程度的限制性因素。

1.2术前、术后眼位及眼球运动评估

所有患者均进行术前、术后眼前、后节检查。术前验光，A超，CT或MRI检查。术前、术后角膜映光法评估斜视度大小，诊断眼位运动功能。以0～5表示运动等级：0表示运动正常；-5表示完全不能外转；-4表示可轻度外转，但不过中线；-3表示外转可至中线；-2表示外转可过中线1～2 mm;-1表示外转过中线3mm以上。被动牵拉试验检查患眼眼外肌挛缩程度。手术由同一名医生完成，手术采用在显微镜下行改良Yokoyama联合内直肌悬吊术，术后随访6个月至一年。

1.3改良Yokoyama联合内直肌悬吊手术方法

在显微镜下于角膜缘后5㎜处做结膜切口。钝性分离筋膜，勾取内直肌，于肌止端后2 mm处以6-0可吸收缝线做双套环缝线，剪断内直肌将其悬吊原肌止端后10～12 mm处缝合，打活结以备调整。于9点～12点位做结膜梯形切口。钝性分离筋膜，分离暴露外直肌及上直肌，将上直肌、外直肌从中间分开至肌止点后14 mm处。以5-0不可吸收尼龙线缝合上直肌外1/2肌腹、外直肌上l/2肌腹，打结，形成肌肉弹弓。可见眼球逐渐向外上方移动直至正位，此时让患者取坐位观察眼位．根据眼位情况调整节结的松紧及内直肌的后徙量。缝合结膜切口，手术完毕。

1.4观察指标

观察患者术前，术后的眼位，视力及眼球运动情况，并随访6个月到1年。

1.5统计分析

对术前、术后患者的眼位及眼球运动情况，采用Excel统计8例患者的相关情况。

2、结果

8例患者中均行单眼手术。术后术眼眼位得到明显改善，可恢复至正前方注视位；眼球运动部分改善，运动等级评估为-2，且无一例出现眼部并发症。8例患者术前术后视力、眼位及眼球运动见表1。

3、讨论

高度近视引发的固定性内斜视，临床上以中老年多见，进展缓慢，患者近视度往往超过-15.0 D。表现为固定性内斜视或内下斜视，外转受限，上下转也部分受限，牵拉试验各方向均有阻力[1,2,3]。病因不确，有研究证明其发病机制与可能pulley结构有关。术前通过CT或MRI检查佐证多条眼外肌偏离其原在位。被动牵拉试验证实内直肌和下直肌出现不同程度的挛缩[4,5,6]。治疗仍以手术为主，但由于斜视度较大，眼外肌功能较差。常规的内直肌后徙加外直肌缩短手术难以获得满意效果。Yokoyama根据此类患者眼外肌位置及肌力的特点，采用Jensen肌肉联结，用不可吸收缝线调整外直肌和上直肌在赤道部的位置。使上直肌和外直肌在近肌腹处形成肌肉弓，构建物理性眼肌[7,8,9]。国内部分学者在经典Yokoyama手术基础上，改良了Yokoyama手术。用5-0不可吸收缝线在上直肌的颞侧1/2和外直肌上1/2肌腹的肌止点后12～14mm处联结，联合内直肌后徙，达到了良好的手术效果[10,11]。在此基础上，在显微镜下将上直肌、外直肌各1/2肌腹于肌止点12 mm处用5-0不可吸收缝线连接，并结合内直肌悬吊以改变患者的眼位和改善眼球运动功能。此手术的优点在于不会涉及超过2条直肌的睫状血管，且肌肉没有完全被结扎。较小的影响眼球血供。此外，连接的肌肉因未被完全扎死，肌肉还有一定的运动功能。外直肌和上直肌的联结，改变了肌肉的作用方向，加强了眼球颞上象限的力量，使偏离的眼球被还纳肌锥内，进而改善患者眼位，恢复眼球运动功能[12,13]。我们发现，由于长期的眼球运动受限，内直肌、筋膜囊，球结膜痉挛变薄，肌肉呈变性样改变，脆弱易断，在显微镜下操作，可以准确分离肌肉，精准分离眼球肌肉血管，最大限度保留正常的筋膜和球结膜，有利于术后肌肉精准复位及球结膜对位缝合。

表1 8例患者术前术后视力、眼位及眼球运动情况

直肌悬吊术是一种改良的眼肌后徙手术，其避免了术中牵拉肌肉，减少眼心反射现象的发生；同时因为患眼高度近视，眼球增长，巩膜变薄，术中不在巩膜上缝合，避免了缝线脱落或巩膜穿孔，降低了手术风险[14,15]。同时我们观察到患者在眼位得到改善后，其视力也得到了部分改善，可能与视轴改善有关，患者的生活质量也得到了提高。

鉴于此手术不能完全定量，需要在术中根据眼位情况调整外直肌、上直肌连接点的位置和内直肌的悬吊量，以达到满意效果。最好在局麻下进行，若不能耐受手术，全麻术中可考虑预制调节缝线，第二天调整眼位。本组8例患者均采用改良Yokoyama联合内直肌悬吊术，术后患者眼位基本正位，术后随访最长一年，眼位较稳定，未发生眼前节缺血现象，并且患者也恢复了部分眼球运动功能。因此在显微镜下行改良Yokoyama联合内直肌悬吊手术方法术是治疗高度近视固定性内下斜视一种安全，有效的手术方式。

参考文献：

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