首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 眼科论文 > 眼科手术论文 > 玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗糖尿病黄斑水肿

玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗糖尿病黄斑水肿

2020-12-07 294 上传者：管理员

摘要：目的:观察玻璃体切割术(PPV)联合内界膜(ILM)剥除术治疗顽固性糖尿病黄斑水肿的临床疗效。方法:回顾性分析顽固性糖尿病黄斑水肿并行PPV联合ILM剥除术患者56例56眼,根据有无后极部玻璃体后脱离分为A组(无玻璃体后脱离,35例35眼)和B组(有玻璃体后脱离,21例21眼)。对比分析手术前及手术后1、3、6mo时患眼最佳矫正视力(BCVA)、黄斑中心视网膜厚度(CMT)变化情况。结果:A组手术后1、3、6mo平均CMT和BCVA与手术前比较均有差异(P<0.05)。B组手术后1、3、6mo平均BCVA与手术前比较均无差异(P>0.05);手术后1mo平均CMT与手术前比较有差异(P<0.05),术后3、6mo平均CMT与手术前比较均无差异(P>0.05)。术后1、3、6mo,两组CMT、BCVA比较均有差异(P<0.05)。结论:PPV联合ILM剥除术能有效治疗无玻璃体后脱离的顽固性糖尿病黄斑水肿,提高患者视力;但当患者玻璃体已经后脱离且没有牵拉时,PPV联合ILM剥除术治疗效果不佳。

关键词：
内界膜剥除
玻璃体切割
玻璃体后脱离
眼科手术
糖尿病黄斑水肿
加入收藏

糖尿病黄斑水肿是糖尿病性视网膜病变最常见的合并症,也是引起糖尿病患者视力丧失的主要原因之一[1],通常由异常视网膜毛细血管和微动脉瘤的液体渗漏造成。目前国内外对于DME的主要治疗手段以激光治疗、抗血管内皮生长因子药物或糖皮质激素治疗为主,并取得较好的疗效。其中,抗VEGF治疗已成为DME的一线治疗方法。然而,临床上仍存在许多顽固性DME病例对上述治疗方式无明显应答。近年来,随着对玻璃体视网膜界面解剖结构及生理病理的深入研究,除激光治疗、抗VEGF治疗及激素治疗之外,玻璃体切割术联合内界膜剥除术成为一种可能的治疗方法,并得到广泛关注。然而目前PPV联合ILM剥除术治疗DME尚无共识的手术标准,且临床对其疗效尚存在争议[2]。我们对一组顽固性DME患者行PPV联合ILM剥除术治疗,现将疗效分析如下。

表1两组患者术前一般资料

表2术前术后不同时间BCVA变化

1、对象和方法

1.1对象

回顾分析2018-05/2019-06于沈阳市第四人民医院眼科收治的顽固性DME患者56例56眼的临床资料。纳入标准:(1)入院前经眼底镜、光学相干断层扫描(OCT)及荧光素眼底血管造影(FFA)检查确诊为顽固性DME的患者。这里我们将其定义为:经视网膜激光光凝联合抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗3次以上黄斑水肿仍未减轻或加重者。(2)一般状况良好,空腹血糖≤8.0mmol/L,餐后血糖≤11.0mmol/L,糖化红蛋白≤7.0%,无明显手术禁忌证者。排除标准:(1)屈光间质明显混浊以致眼底窥不清者。(2)合并青光眼、视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑前膜、视网膜静脉阻塞及视网膜新生血管膜等严重的眼部病变者。(3)曾行PPV治疗患者。(4)严重心、脑血管疾病等全身疾病无法耐受手术或有全身其他手术禁忌证者。根据有无后极部玻璃体后脱离将所有患眼分为A组(无玻璃体后脱离,35例35眼)和B组(有玻璃体后脱离,21例21眼)。两组患者年龄、病程、BCVA、CMT比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

1.2方法

本研究获沈阳市第四人民医院伦理委员会批准,所有患者术前均签署知情同意书。局部麻醉后,经睫状体平坦部行25G标准三切口,切除全部玻璃体及局部视网膜前增殖性病灶,玻璃体腔内注入BBG原液0.2mL至黄斑区内界膜染色3min,用笛针将玻璃体腔内残留BBG冲洗干净,于黄斑区以内界膜镊子仔细剥除以黄斑中心凹为中心,约2PD大小ILM,仔细检查,术中无视网膜脱离及医源性裂孔,术毕关闭巩膜穿刺口。所有病例术中均未予补充视网膜激光治疗,未予玻璃体腔气体或硅油填充,手术均由同一医生完成。术后随访行全面眼科检查,随访时间为6mo。记录所有患者术前及术后1、3、6moBCVA、OCT检查结果及术后并发症情况。BCVA检查采用国际标准视力表,并转换为LogMAR视力形式记录后进行统计分析。

统计学分析:本研究采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料均用均数±标准差(x±s)表示,治疗前及治疗后不同时间点CMT及BCVA的总体差异比较采用重复测量数据的方差分析,各时间点组间差异比较采用独立样本t检验,各组的时间差异比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组术前术后BCVA变化

术前术后不同时间两组BCVA比较,差异有统计学意义(F时间=2.51,P时间=0.03;F组间=3.39,P组间=0.01;F组间×时间=3.26,P组间×时间=0.03)。A组术后1、3、6moBCVA与术前比较均有所提高,差异均有统计学意义(t=6.89、8.22、11.87,均P<0.05);B组术后1、3、6moBCVA与术前比较,差异均无统计学意义(t=0.79、0.82、0.76,均P>0.05)。术后1、3、6mo两组BCVA比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2两组术前术后CMT变化

术前术后不同时间两组CMT比较,差异有统计学意义(F时间=2.35,P时间=0.02;F组间=3.99,P组间=0.01;F组间×时间=3.46,P组间×时间=0.02)。A组手术后1、3、6moCMT与术前比较,差异均有统计学意义(t=5.87、9.89、11.56,均P<0.05);B组术后1moCMT与术前比较,差异有统计学意义(t=4.56,P<0.05),术后3、6moCMT与术前比较,差异均无统计学意义(t=0.25、0.45,P>0.05)。术后1、3、6mo两组CMT比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3,图1、2。

2.3并发症

患眼3眼术后出现一过性高眼压,给予局部降眼压滴眼液(酒石酸溴莫尼定滴眼液)或前房穿刺放液术治疗后均在1～2d内好转;患眼2眼于术后出现少量玻璃体积血,予口服促吸收剂(致康胶囊、卵磷脂络合碘片)治疗后均于2wk左右完全吸收;所有患眼术后均未出现视网膜脱离、黄斑裂孔、眼内炎、继发性青光眼等严重并发症。

表3术前术后CMT变化

图1患者ILM剥除术前OCT图像,黄斑水肿

图2患者ILM剥除术后1moOCT图像,黄斑水肿明显消退

3、讨论

DME是一种由多种因子参与最终导致血-视网膜屏障破坏的复杂过程。内层血-视网膜屏障由视网膜血管内皮细胞紧密连接复合体及神经胶质细胞、星形胶质细胞、Müller细胞网络组成的内层生物单元构成,从而能够保持低渗环境。外层血-视网膜屏障则由RPE(视网膜色素上皮)细胞紧密连接组成。血-视网膜屏障破坏导致液体渗漏、视网膜增厚及渗出,从而引起视网膜功能障碍及视力下降[3]。慢性血糖升高引起的玻璃体腔内VEGF因子、蛋白激酶C(PKC)及血管紧张素Ⅱ(AⅡ)等血管活性因子高表达是造成血-视网膜屏障破坏的主要原因。因此视网膜光凝与玻璃体腔注射抗VEGF药物或糖皮质激素是目前治疗DME最常用的方法,但治疗后仍有部分患者视力无明显改善[4,5,6,7]。除了这些治疗选择之外,针对特定DME病例的玻璃体视网膜界面异常的手术治疗也正日益得到认可。由于多种机制中玻璃体已经被认为是导致DME的原因之一,玻璃体可引起Müller细胞的牵拉,包括前后、斜向和切向,于是导致细胞肥大增殖和血管渗漏。PPV联合ILM剥除术可以缓解这种牵拉[8],也能潜在地抑制由机械应激诱导产生的炎性细胞因子的释放。不同研究组报道了PPV联合ILM剥除术治疗DME的结果,其治疗效果仍存在争议。Kumagai等[9]研究均表明,ILM剥除术对治疗顽固性黄斑水肿有效。Gandorfer等[10]对12例无玻璃体后脱离的DME患者行玻璃体切割术,同时行内界膜剥除,并与单纯行玻璃体切割术进行对比,结果显示联合手术效果均优于单纯行玻璃体切割术,而且术后视网膜未发生视网膜前膜及DME复发。这些研究结果均表明,PPV联合ILM剥除对于治疗DME有效,这一点上与本研究结论中PPV联合ILM剥除术能有效治疗无玻璃体后脱离的顽固性糖尿病黄斑水肿,提高患者视力一致。而Nakajima等[11]针对ILM剥除术对DME的疗效进行了Meta分析,通过ILM剥除组与非剥除组的术前术后BCVA及CMT来评估其疗效,结果认为,两组术前术后的BCVA及CMT的变化无统计学差异。而本研究中当患者玻璃体已经后脱离且没有牵拉时,PPV联合ILM剥除术治疗效果不佳,这也与Nakajima的研究结果不矛盾。也就是说,PPV联合ILM剥除对于DME治疗的有效性,取决于病变的类型与程度。本研究旨在进一步探讨影响PPV联合ILM剥除术治疗顽固性黄斑水肿疗效的主要因素。基于牵拉是导致DME眼弥漫性渗漏的一个重要原因,我们将患者根据有无后极部黄斑区玻璃体后脱离分为两组,结果表明无玻璃体后脱离的患者术后黄斑水肿明显减轻且随诊6mo无明显复发,术后视力也较有玻璃体后脱离组提升明显。这可能是由于解除了玻璃体黄斑界面的切线牵拉力,从而更好地促进黄斑水肿的吸收。这说明PPV联合ILM剥除术对于无玻璃体后脱离的顽固性DME患者有较好的治疗效果,同时也更进一步证明了玻璃体黄斑界面的牵拉也是影响DME发生、发展、预后的重要因素。而对于有玻璃体后脱离的患者术后1mo黄斑水肿在一定程度上也有所减轻,但效果较无玻璃体后脱离患者差。这可能由于尽管不存在牵拉,但PPV联合ILM剥除术也能消除玻璃体腔及附着于ILM的VEGF及PDGF等炎症因子[12],且PPV还可能会增加玻璃体腔的氧分压,从而改善眼后段的氧饱和度[13]。因此,在短时间内对黄斑水肿的消退有一定程度上的疗效,但这些因素可能并不是导致这类有玻璃体后脱离的顽固性DME病因的主要因素,术前BCVA、囊样水肿最大直径、黄斑区缺血等可能都是影响顽固性黄斑水肿预后的因素[14,15],因此这类患者术后黄斑水肿减轻的并不明显,且效果不能持久,术后3、6mo复查时黄斑水肿都有一定程度的复发,同时术后视力也无明显提升。

综上所述,PPV联合ILM剥除术对于治疗具有玻璃体黄斑紧密黏连的顽固性DME患者效果较好,而对于已经有玻璃体后脱离的顽固性DME的疗效并不明显。但本研究样本量较小、观察时间较短,要明确PPV联合ILM剥除术对顽固性DME的长期疗效及具体手术标准还需进一步大样本、多中心观察。由于引起顽固性DME的因素是多方面的,因此临床治疗中应针对不同的疾病情况再决定是否进行PPV联合ILM剥除术,或是联合其他治疗方法从而达到最佳治疗效果。

参考文献：

[2]孙艺梦,马凯.内界膜剥除术在糖尿病性黄斑水肿中的应用进展.中华眼科医学杂志(电子版)2017;7(4):177-183.

[3]肖洛米特·斯查赫,亨利J·卡普兰(著).戴虹(译).黄斑囊样水肿的药物和手术处理.第1版.北京:科学出版社2019:44-45.

[7]李艳丽,李秋明,董淑倩,等.糖尿病性黄斑水肿联合治疗效果观察.中华眼外伤职业眼病杂志2016;38(8):602-605.

张聪,许贺,徐丽.玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗顽固性糖尿病黄斑水肿[J].国际眼科杂志,2020,20(12):2159-2162.