黄斑部视网膜前膜(epiretinalmembrane,ERM)是一类常见的眼底疾病。传统手术染色方法是首先进行曲安奈德(triamcinoloneacetonide,TA)染色后剥除ERM,再进行吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)染色剥除视网膜内界膜(innerlimitingmembrane,ILM)[1,2]。在TA和ICG双重染色后,再剥除ERM及ILM的复合染色技术是否有传统手术的治疗效果,尚待研究。因此,本研究回顾性分析在ERM手术中,利用复合染色技术剥除ERM,评价其应用价值。

资料与方法

一、一般资料

收集2015年12月至2018年12月于首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心采用复合染色技术行ERM术21例(21只眼)患者的病例资料。其中,男性5例(5只眼),女性16例(16只眼);年龄53～79岁,平均年龄(66.0±13.9)岁。本研究经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审核批准,患者及家属知情同意并签署知情同意书。

二、诊断、纳入及排除标准

1.ERM诊断标准:

(1)眼底镜检查或眼底彩色照相,可见黄斑区ERM,表现为视网膜黄斑区玻璃纸样反光、视网膜皱褶及黄斑区视网膜血管牵拉变形,可伴有黄斑水肿或脱离;(2)光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography,OCT)显示黄斑区视网膜前条形高反射,部分与视网膜内表面间形成间隙,可伴有视网膜层间水肿。

2.纳入标准:

(1)根据病史、体征及影像学检查结果,确诊为原发性ERM者;(2)术后规律随访、随访时间超过1年及影像资料信息完整者。

3.排除标准:

(1)各种原因继发ERM者;(2)合并黄斑裂孔者;(3)随访时间少于1年者;(4)影像资料信息不完整者。

三、药物的剂型与配置方法

1.TA:

TA注射液购自昆明积大制药股份有限公司,为微细颗粒的混悬液,1ml含40mgTA。

2.ICG:

注射用ICG购自丹东医创药业有限责任公司,为暗绿色疏松状固体,25mgICG以5%葡萄糖10ml稀释。

四、检查方法

1.视力、眼压、眼底及眼前节的检查:

采用国际标准对数视力表(日本Topcon株式会社生产)检查患者的最佳矫正视力(bestcorrectedvisualacuity,BCVA);采用TX-20型非接触眼压计(日本Canon株式会社生产)检查患者的眼压;采用双目间接检眼镜(英国Keeler公司生产)和前置检眼镜(美国Volk公司生产)检查患者的眼底;采用BM900型裂隙灯显微镜(瑞士Haag-Streit公司生产)检查患者的眼前节。

2.眼底彩色照相:

采用免散瞳眼底彩色照相机(日本Canon株式会社生产)检查患者的眼底。

3.黄斑区形态的检查:

采用OCT机(德国Zeiss公司或德国Heidelberg公司生产)检查患者手术前后黄斑区的形态。同一患者手术前后使用同一种型号OCT检查。

五、手术方法

21例患者均使用Constellation型玻璃体切除机(美国Alcon公司生产)行23G微创玻璃体视网膜术(vitreousretinalsurgery,VRS)。全身麻醉,三通道做巩膜穿刺口,分别放置灌注、玻璃体切割头及眼内导光纤维。眼内灌注压设定为28mmHg(1mmHg=0.133kPa),玻璃体切除速度设定为5000cpm,负压设定为600mmHg。在切除穿刺口附近及中轴部玻璃体后,用玻璃体切除头或笛形针从视盘周围做人工玻璃体后脱离(posteriorvitreousdetachment,PVD)。TA注射液玻璃体腔注射0.1ml,染色残存于玻璃体后皮质及ERM。负压吸除TA混悬颗粒后,注入ICG染色剂0.1ml,停留于玻璃体腔约10s,负压吸除ICG染色剂。此时观察ERM形态,如果ERM边界清晰,则从ERM的边缘开始进行撕除;如果ERM边缘难以判断,则从ILM染色区域开始撕除。待ERM完整去除后,再次重复ICG染色步骤,撕除残留的ILM。切除周边部玻璃体,玻璃体腔内以空气或硅油填充。术毕。

六、术后处理

术后1个月内以滴眼液点眼。其中,醋酸泼尼松龙滴眼液(爱力根爱尔兰制药公司生产)4次/d、盐酸左氧氟沙星滴眼液(日本参天制药株式会社生产)4次/d、复方托吡卡胺滴眼液(日本参天制药株式会社生产)2次/d及硫酸阿托品眼用凝胶(沈阳兴齐制药有限公司生产)2次/d。术后1个月、3个月及1年随访,其后每年随访1次。每次随访行BCVA、眼底照相及OCT检查。

七、统计学分析方法

临床资料使用频数和百分比进行描述。

结果

一、纳入本研究患者的一般情况

玻璃体腔空气填充者20例(20只眼),占95.23%;硅油填充者1例(1只眼),占4.77%。

二、临床表现

21例(21只眼)患者中,临床表现为视力下降者18例(18只眼),占85.71%(18/21);视物变形者9例(9只眼),占42.86%(9/21)。单纯视力下降者12例(12只眼),占57.14%(12/21);单纯视物变形者3例(3只眼),占14.29%(3/21);视力下降合并视物变形者6例(6只眼),占28.57%(6/21)。

三、术中TA和ICG复合染色后ERM的图像

全视网膜镜下,经TA和ICG复合染色后,可见玻璃体腔TA白色颗粒,以及ILM被ICG染色后呈绿色。ERM形态不规则,在ICG染色背景下,ERM形态更加清晰,容易判断撕除ERM的起始点。小斜面镜下,经TA和ICG复合染色后,可见玻璃体腔TA白色颗粒,以及ILM被ICG染色后呈绿色。ERM形态不规则,在ICG染色背景下,ERM形态更加清晰,容易判断撕除ERM的起始点。见图1。

四、影像学检查的结果

21例患者,术前OCT检查结果显示黄斑区视网膜前条形高反射,部分与视网膜内表面间形成间隙,可伴有视网膜层间水肿,不伴有黄斑裂孔。术后OCT检查结果显示,ERM均已经去除,视网膜水肿逐渐消退。见图2。

五、治疗效果与预后

(一)视力改变

术后BCVA提高者13例(13只眼),占61.90%(13/21);术后BCVA不变者6例(6只眼),占28.57%(6/21);术后BCVA降低者2例(2只眼),占9.52%(2/21)。见表1。

1.术中联合白内障手术者:有8例(8只眼)采用术中联合超声乳化白内障吸除术,并植入人工晶状体(intraocularlens,IOL)。其中,术后BCVA提高者5例(5只眼),占62.50%(5/8);BCVA不变者2例(2只眼),占25.00%(2/8);BCVA降低者1例(1只眼)。

图1术中曲安奈德和吲哚菁绿复合染色后黄斑部视网膜前膜的手术显微镜下照像

图2患者手术前后光学相干断层扫描检查图

2.术前为IOL眼者:有3例(3只眼)术前为IOL眼。其中,术后BCVA提高者2例(2只眼),占66.67%(2/3);BCVA不变者1例(1只眼),占33.33%(1/3)。

3.术后二期行白内障手术者:有3例(3只眼)术后行白内障手术并植入IOL。术后BCVA均提高,占100%(3/3)。

4.未行白内障手术者:有7例(7只眼)未行白内障手术。其中,术后BCVA提高者3例(3只眼),占42.86%(3/7);BCVA不变者3例(3只眼),占42.86%(3/7);BCVA降低者1例(1只眼),占14.29%(1/7)。

(二)症状改变

在9例视物变形症状者中,术后视物变形症状消失者3例(3只眼),占33.33%(3/9);术后视物变形症状改善者4例(4只眼),占44.44%(4/9);术后视物变形无改变者2例(2只眼),22.22%(2/9)。

(三)结构改变

术后OCT检查结果显示ERM均已去除,黄斑水肿逐渐改善,视网膜各层结构逐渐恢复正常形态。

五、并发症与预后

21例患者(21只眼)术后随访时间13～36个月,平均随访时间18.52个月。随访期内,4例(4只眼)有白内障进展,其中3例(3只眼)完成白内障手术。术后无玻璃体积血、视网膜脱离及黄斑裂孔等并发症发生。21例(21只眼)随访期内均未复发ERM。

讨论

ERM是黄斑及其附近视网膜表面的非血管性纤维膜,其病因复杂多样,整体患病率为9.1%,玻璃纸样黄斑反射的患病率为6.5%,黄斑前视网膜纤维化的患病率为2.6%[1]。北京眼病研究结果表明,40岁以上人群ERM整体患病率为(2.2±0.2)%[2]。邯郸眼病研究结果表明,ERM的整体患病率为3.4%,玻璃纸样黄斑反射患病率为2.2%,黄斑前视网膜纤维化患病率为0.7%[1]。目前,我国ERM的患病率有逐渐增加的趋势。

一、ERM的分类

ERM根据是否具有原发病,分为原发性(或特发性)和继发性。ERM继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎、眼底激光、眼底手术及创伤等。ERM根据临床和超微结构可分为早期和晚期。早期仅由胶质细胞引起,称为玻璃纸样黄斑病变或玻璃纸样黄斑反射,临床症状不明显。晚期纤维化明显,非胶质成分导致视网膜牵拉及皱褶,称为黄斑皱褶或黄斑前视网膜纤维化[1,2,3]。

二、ERM的发病机制

ERM的发生与玻璃体视网膜交界面的病理生理异常和PVD的发生与发展密切相关[4,5,6,7,8,9]。而ERM的组织病理学特点,与其眼底形态学改变、OCT特点及手术设计密切相关。在组织病理学上可以观察到两种类型的ERM。1型ERM(复杂型),除了胶质细胞外,还包含诸如纤维星形胶质细胞、肌成纤维细胞、纤维细胞、巨噬细胞及视网膜色素上皮细胞等,可见多层细胞与ILM分离,其间为不完全PVD后残留的玻璃体(Ⅱ型胶原)。2型ERM(单纯型),在ILM表面直接生长,由能够产生Ⅳ型胶原的单层视网膜胶质细胞构成,不包括视网膜色素上皮细胞、成纤维细胞和炎性细胞。无论对于1型还是2型ERM,为了彻底清除细胞增殖支架,在剥除ERM的过程中剥除ILM已被绝大多数眼科医师接受。

三、ERM的临床特点

ERM的临床表现主要为视力下降、中心视力丧失、视物变形、小视或大视及视物变色等。Chang等[10]通过对2016年7月以前的文献进行汇总分析,获得11篇回顾性研究和1篇临床研究。经Meta分析,结果显示非ILM剥离组患者术后12个月内的BCVA明显优于ILM剥离组,但ILM剥离组术后18个月的BCVA明显优于非ILM剥离组。此外,患者术后BCVA提高的比例为44.44%(8/18)～79.17%(19/24),与本研究结果相近。本研究中术后BCVA降低2例(2只眼),发病至手术间隔时间均较长。其中1例联合白内障手术,术后视物变形改善,视力下降与术后白内障形成有关。1例术中术后均未行白内障手术,BCVA下降,与VRS术后白内障形成和加重有关。

四、ERM的诊断与治疗方法

ERM的诊断方法包括眼底镜检查、眼底彩色照像、荧光素眼底血管造影及OCT等,其中OCT作为一种无创检查方法,可以定量分析,是目前最主要的检查技术,有助于ERM的分类和分期,指导治疗和预后分析[11,12]。目前,临床上主要的治疗方法包括传统治疗和手术治疗。VRS是去除ERM的最确切方法。本研究21例患者术前与术后均行OCT评价和VRS术,术后ERM均完整去除,未复发。

五、ERM手术的难点

ERM手术的难点在于ERM的剥除起点。目前,关于ERM术是否与剥除ILM同时进行仍尚存争议。染色技术对手术成功具有重要意义[13,14]。本研究的理论基础,在于ILM提供了可收缩细胞的支撑平面,形成坚固的骨架,将形变的力量传导至下方的视网膜。因此,ILM在影响玻璃体视网膜疾病的病理生理过程中发挥着重要作用。有研究结果表明,ERM手术中同时剥除ILM,在解剖结构改善、远期视力提升及降低复发率等方面具备一定优势[10,15,16,17]。

六、传统染色技术与复合染色技术的区别

在临床实践中,有部分ERM与视网膜粘连非常紧密,边界不清晰,与视网膜正常解剖结构难以分辨,甚至覆盖视网膜大血管。因此,手术操作中寻找剥膜起始点比较困难。

1.传统染色技术:

传统的手术中染色方法首先进行TA染色行PVD,然后剥除ERM,其后进行ICG染色,再进行ILM剥除。

2.复合染色技术:

本研究的手术方式是在TA和ICG双重染色后,再进行ERM及ILM的剥除,不同于传统ERM术的操作顺序。TA联合ICG复合染色技术具有如下优点。其一,通过复合染色容易发现ERM和ILM的边界,通过ILM染色的方式,可较好地引导ERM的起始撕除部位。复合染色后,能清晰地分辨ERM和ILM,因为ERM更靠近中心,从边缘的ILM起始,对黄斑中心损伤更小,更安全。其二,通过复合染色能减少ICG的毒性作用。在TA和ICG双重染色的条件下,进行ERM撕除,可以有效地减少ICG对黄斑中心凹的接触时间,同时减少光照射时间。其三,ICG染色有助于紧密粘连玻璃体,从而易行PVD术。同时,完整的PVD对ERM术后的视力预后可能相关。

七、染色剂的选择及术中的使用顺序

1.染色剂的选择:

在ERM手术中,染色对病理膜的清除至关重要。ILM无色透明,ICG是首先采用的染色剂,对ILM染色良好。Koestinger等[18]和Rodrigues等[19]的研究结果显示ERM术ICG染色术后ILM功能恢复良好。但遗憾的是,ICG可以直接导致神经视网膜和视网膜色素上皮细胞毒性;此外,染色剂的低渗透压、自然光或眼内照明光的光毒性也可能导致毒性作用[20,21,22,23]。其他染色剂还包括次花青绿、台盼蓝、亮蓝、TA及紫罗兰酸17等[24,25,26,27,28,29]。近年来,也有学者尝试进行复合染色技术,如台盼蓝与次花青绿和台盼蓝与亮蓝组合,均取得了良好的疗效[30]。

2.染色剂的使用顺序:

复合染色的解剖学基础,是玻璃体后皮质在视乳头前存在孔隙[21]。此时,染色剂才可能穿过玻璃体皮质将部分ILM结构染色。本研究在ERM术中,采用的是复合染色技术,并充分考虑到染色剂的毒性及可获得性。其核心是并非在TA染色后即行ERM撕除,而是在TA和ICG均染色后,再开始ERM及ILM撕除。

本研究未设立对照组、病例数较少及随访期较短。OCT检查未进行黄斑区厚度定量测量。未对手术前后视网膜外层结构改变进行定量分析。

综上所述,本研究在ERM术中使用TA联合ICG复合染色技术,优化了ERM的手术方式,有助于对ERM范围和边界的总体把握。复合染色技术在ERM手术中,是一种安全有效的染色技术,具有临床应用价值。

张永鹏,孙艺梦,贾力蕴,周海英,马凯.曲安奈德联合吲哚菁绿复合染色技术在黄斑前膜手术中应用的临床研究[J].中华眼科医学杂志(电子版),2020,10(06):339-344.