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复合式小梁切除术在急性闭角型青光眼中的应用

2021-08-24 142 上传者：管理员

摘要：目的探讨复合式小梁切除术对原发性急性闭角型青光眼患者功能性滤过泡及并发症的影响。方法 160例原发性急性闭角型青光眼患者随机分为复合组和传统组,每组80例,复合组给予复合式小梁切除术治疗,传统组给予传统小梁切除术治疗,比较两组患者的浅前房、功能性滤过泡、眼压。结果复合组术后3个月浅前房发生率低于传统组(P<0.05),其他并发症发生率比较无明显差异(P>0.05)。复合组术后3个月功能性滤过泡形成高于传统组(P<0.05)。复合组术后1个月、3个月眼压低于传统组(P<0.05)。结论复合式小梁切除术能够有效改善原发性急性闭角型青光眼患者功能性滤过泡、眼压,值得临床推广。

关键词：
功能性滤过泡
原发性急性闭角型青光眼
复合式小梁切除术
并发症
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原发性急性闭角型青光眼（Primary acute angle closure glaucoma,APACG）是临床常见的眼科疾病，其病情可引起眼压急剧升高，若不及时治疗，可对眼睛造成不可逆行的损伤[1]。目前，APACG主要通过传统小梁切除术治疗，能够改善眼压和视觉功能，但术后因滤过量难以控制而造成多种并发症发生，影响手术效果[2]。而随着医疗技术的进步，在传统术式基础上进行改良的复合式小梁切除术已逐渐应用于眼科治疗中，有利于提高手术效果，但有关该术式对APACG患者的功能性滤过泡及并发症还有待深入研究。对此，本研究通过对比两种手术方法，观察其对患者的功能性滤过泡及并发症的影响，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料：

选取2017年6月至2019年6月本院160例原发性急性闭角型青光眼患者。所有患者经临床症状、实验室、房角镜等检查证实为APACG[2]，术前眼部均有充血情况，眼压均>25mm Hg，无手术紧禁忌征。排除存在凝血功能障碍、肿瘤患者、有心、肝、肾等严重性疾病者。依据随机数表法分为复合组和传统组，每组80例，两组患者术前眼压12～32mm Hg，平均眼压24mm Hg，树立0.05～1.0，平均视力0.5。其中复合组：男45例（46眼），女35例（38眼）；年龄32～75岁，平均（52.55±5.22）岁。患侧：左眼40例，右眼36例，双侧4例。传统组：男43例（48眼），女37例（38眼），年龄32～75岁，平均（52.45±5.15）岁；患侧：左眼39例，右眼35例，双侧6例。本研究经伦理委员会审批通过，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1复合组：

复合式小梁切除术（前房穿刺+小梁切除+巩膜瓣隧道式切口+可调整巩膜瓣缝线）术前眼压>30mm Hg者，给予布林佐胺眼液、酒石酸溴莫尼定眼液滴眼降眼压。常规消毒、结膜下浸润麻醉，缝线牵引上直肌，于角膜缘无血管的区域剪开分离球结膜，依次作以角膜缘为基底的巩膜瓣（4mm×3mm，厚度为巩膜一半）和以穹隆为基底结膜瓣，烧灼浅层巩膜，在无血管区域（距离角膜缘2mm）处开巩膜板层，分离达角膜巩膜侧。将0.2mg/ml浓度的丝裂霉素C棉片静置在瓣下，棉片应避开结膜缘的伤口，静置约2分钟（年龄>60岁者的静置时间为1分钟），再以100ml生理盐水充分冲洗。从颞侧角膜缘内1mm穿刺前房放出房水，降低眼压，切除周边虹膜、小梁组织（1.5mm×1.5mm），恢复虹膜间瞳孔圆，巩膜瓣游离角及其中间各缝合1针。根据房水溢出情况调整缝线松紧度：(1)无房水溢出，提示小梁切除不充分巩膜瓣缝合过紧，适当放松缝线；(2)防水溢出过畅，提示缝合过松，需扎紧巩膜瓣。球结膜缝合完成后经前方穿刺口注入平衡液，调节前房深度及人工形成滤过泡，观察芥末缝合有无溢出液情况。于结膜下注射庆大霉素2.5mg，地塞米松2.5mg，常规抗感染、包扎等处理。术后根据滤过泡形态功能、眼压以及前房形成的稳定情况，术后1～30天分次拆除可调整缝线。

1.2.2传统组：

传统小梁切除（小梁切除+缝合）术前操作同复合组，麻醉后于角膜缘无血管的区域穿刺上直肌、剪开分离球结膜，以角膜缘为基底的巩膜瓣（4mm×3mm，厚度为巩膜一半）和结膜瓣，切除瓣下小梁组织（4mm×1mm）及周边虹膜，切除后于巩膜瓣顶端及双侧缝合4针，缝合结膜切口并固定于角巩缘，术后操作同复合组。

1.3指标观察：

(1)术后并发症观察：浅前房：于术后3个月按Spaeth分级标准进行分级，Ⅰ级为轻度浅前房、Ⅱ级为隙状浅前房、Ⅲ级为前房消失；低眼压；脉络膜脱落；(2)功能性滤过泡：于术后3个月按Kronfeld分型标准分型，其中Ⅰ型为微囊状泡、Ⅱ型为平坦弥撒泡，Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡；Ⅲ型为瘢痕泡、Ⅳ型为包裹性囊状泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡；(3)眼压：于术后2周、1个月、3个月采用非接触式眼压计（NCT）眼压计测量，测3次，取平均值。

1.4统计学方法：

采用SPSS 22.0软件处理，计数资料以（%）表示采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，符合正态分布的采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组术后3个月并发症情况比较：

复合组术后3个月浅前房总发生率低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），低眼压、脉络膜脱落等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组术后3个月功能性滤过泡形成情况比较：

复合组术后3个月功能性滤过泡形成率高于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组术前、术后2周、1个月、3个月眼压比较：

两组术前眼压基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），两组术后眼压低于术前，复合组术后2周、1个月、3个月眼压低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3、讨论

APACG是指房角关闭引发的一种眼压急性升高的眼部疾病，常引起视力降低、充血、疼痛及恶心呕吐等症状，若不及时治疗或方法不当，可能会导致患者眼部出现不可逆的损伤。随着近年来电子科技的进步、季节环境的变化，其发病率呈逐年上升[4]。以往临床常通过传统小梁切除术治疗APACG，通过清除巩膜瓣下的小梁组织，将房水向球结膜下间隙引流，达到降低眼压的作用，但术后滤过量难以控制以，且易出现纤维细胞增生，可能会引起滤过功能丧失，增加并发症的发生风险，故如何避免传统小梁切除术的弊端具有重要的临床意义。

有研究显示[5]，复合式小梁切除术是近年来提出的改良方法，在传统的手术过程中增加了房水引流的操作和药物调节眼压等操作，以此来改善功能性滤过泡，并降低并发症，但其临床效果还需深入研究。本研究通过比较了复合式小梁切除术治疗及传统小梁切除术治疗，结果发现复合组浅前房发生率低于传统组，功能性滤过泡发生率高于传统组，表明复合式小梁切除术降低APACG患者的浅前房发生，提高了功能性滤过泡的形成。分析原因可能是术中于巩膜瓣应用抗代谢药物丝裂霉素C，可有效调节滤过量，稳定前房深度，并且该药物可拮抗纤维细胞DNA的复制，抑制纤维细胞增生，降低胶原合成，从而预防滤过道堵塞和功能性滤过泡消失。同时术中通过以角膜缘为基底的结膜瓣、采用可调节缝线缝合巩膜瓣及释放房水等操作，能够保障结扎松紧的适宜，提高了巩膜瓣的紧密连接，避免结膜瓣发生移动、渗漏等现象引起的浅前房，同时也为房水提供良好的滤过保护屏障，继而促进了滤过道的形成并降低浅前房发生[6]。而本研究还发现，复合组术后1个月、3个月眼压低于传统组，表明复合式小梁切除术对APACG患者的眼压改善更佳。这可能是该术式手术过程中可对巩膜瓣拆除巩膜，根据房水溢出情况调整缝线，从而起到控制术后眼压、促进前房恢复的作用，并且该术式有效改善了浅前房和功能性滤过泡，能够提高房水引流，加大周围组织吸收，继而对患者眼压显著降低。

表1两组术后3个月浅前房发生情况比较（n/%）

表2两组术后3个月功能性滤过泡发生情况比较（n/%）

表3两组术前、术后2周、1个月、3个月眼压比较（mm Hg)

综上所述，复合式小梁切除术能够有效改善原发性急性闭角型青光眼患者功能性滤过泡、眼压，且有利于降低并发症的发生，值得临床推广。

文章来源：郑玮,王冰.复合式小梁切除术在急性闭角型青光眼中的应用[J].浙江创伤外科,2021,26(04):634-635.