一、引言

法务建设是提升医院综合风险抵御能力、治理能力和水平、完善医院内部控制的重要举措之一，国家层面出台政策法规促进公立医院法务的建设。国家卫生健康委出台《关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知(试行)》(国卫办法规函[2019]914号),明确提出“应当明确负责法治工作的部门，并配备专兼职工作人员”的要求。但整体而言，公立医院法务建设普及率较低、进度较慢。陈雯[1]对福建的医院进行调研，成立法律事务机构负责法律事务的仅占 22.22%,2022年。胡书豪[2]调研6家公立医院，仅2家医院成立专门的法务部门或者法务办公室并有明确的工作职责。法务作为新的公立医院职能部门，其设立面临一系列的动阻力因素及建设重点。本研究运用鱼骨图方法对法务建设的动阻力因素、建设重点进行层次分析，为法务建设提供参考。

二、公立医院法务建设的动力因素

(一)公立医院高质量发展的推动力

2021年，国务院办公厅出台了《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》,明确提出了全面落实基本医疗卫生与健康促进法等法律法规，“将解决医疗纠纷纳入法治轨道，健全完善医疗纠纷预防和处理机制”“完善内部控制的法律风险”的要求。《关于印发公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)的通知》明确提出“认真开展医疗机构依法执业自查工作，落实依法执业主体责任”。

有学者对我国公立医院高质量发展政策文本进行了量化分析，截至2022年9月30日，共纳入分析的29份政策文本共形成3 154条政策文本编码，其中法规管制作为环境型的政策工具，一共提及30条，占比 2.9%。作为提供医疗服务的前端及主体，医疗机构的法制化建设的完善程度一定意义上影响了其高质量建设的程度，而法务部门的建立适应了高质量发展的要求，缓解了经济合同规范化、纠纷处理专业化、对外合作法制化、制度发文标准化的要求，有效缓解医院运营中劳动争议、经济运营、科研转化、后勤管理等方面的法务困惑，避免了医院运营过程当中的多种法律问题[3]。此外，法务部门属于医疗机构的内设机构，在公立医院机构内部架构、运营目标、医院文化等方面，可提供更加适用于医院实际运营及战略发展的法律建议。以科技成果转化为例，公立医院科技成果转化具有公益性、社会性、高技术壁垒、周期长、高风险、高投入的特点，这使得科技成果转化更加的复杂、多元。完善的体制及机制设计，对于降低转化成本、提升转化效率具有重要的作用。传统外聘律师制度提供外援性、临时性、点对点、综合性的法务支持，与医院临床科室、医学研究院、科研、财务等职能部门交集较少，很难从流程上进行系统的规划与设计，内设法务部门则较容易参与到制度设计上来，进而形成系统的制度与规范。

(二)利益相关者的促进力

符合公立医院的利益诉求，是公立医院法务部门建设的直接推动因素。公立医院建立法务的利益诉求在于提升公益、满足效益、实现高质量的建设，进而缓解群众看病问题。公立医院作为医疗服务的终端，集各种功能于一身，对外的交流、合作复杂且频繁。公立医院对外合作相对强势的地位，使得医疗机构在药品采购、经济合同等多个方面，以其地位优势规避法律风险，器械、药品、捐赠部门等或出于本身的利益最大化考量，避免与公立医院的法务冲突。然而，法务问题的规避并不代表法务问题不存在，经济纠纷、知识产权、国际科研合作的伦理问题等，作为大型公立医院一旦有所触及，造成的机会损失将是庞大的。公立医院法务对外协议、医疗纠纷、合同起草等的规范与合理，潜移默化中起到了守门员的角色。就具体的职能而言，法务的职能主要包括4个板块，落实经济合同等对外法律事务的处理，包括：预审医院的经济合同、医院对外合作战略协议的把握等；增强内部制度法律规范性审议，包括：规章制度的完善与规范、工作流程的梳理等；医疗纠纷等诉讼类事务的处理；以及其他事务，包括：人事纠纷、专利转化、房屋租赁等。

除公立医院外，卫健委是政策制定及推动公立医院法务及运营建设的重要推动力，其利益诉求在于不断完善公立医院的建设与运营，从宏观层面实现社会效益的最大化、医疗资源的高效利用以及患者就医需求的最大满足。卫健委的政治强制力、法制规范力都很强。实践中，法务建设成为促进医院高水平运营、提升医院公益性、保护医患双方合法权益的有效方式。卫健委等政府部门倾向于完善政策，顺应公立医院法务的发展，甚至通过立法，上升到法律的层面给予体现。

医疗机构作为为患者提供医疗服务的终端，医患关系的处理是其面临的问题之一。面对纠纷迫切需要同时具备法律专业知识和医院内部管理及医学知识的专业人才，参与医院涉法事务的处理[4]。对于患者而言，公立医院运营更加规范化，医疗纠纷解决更加的合理化，符合维护患者权益的诉求，尤其在信息不对称的情况下，患者权益的维护往往更加困难。建立法务部门，公立医院涉法事务的管理更加完善、处置涉法医疗纠纷更加规范，对于提升满意度及不满意时权益的保护具有一定的作用。

(三)医疗法规不断完善的反推力

良法善治也是实现现代医院治理体系的先决条件。在公立医院的经营和运行中，必须遵守相关的法律、法规，建立和健全相应的制度，并加以实施[5]。处于对公民健康的尊重、保护以及实现的义务，政府赋予了医疗机构独立运营的权利以及实施医疗行为的权利，对应的社会义务、内部管理义务与医疗服务义务，在医院履行医务的过程中，必须以法律和规章为依据，保证其合法、规范。涉及的法律规范往往复杂庞大，尤其在近几年，医疗机构法制化建设日趋完善。2021年，修订或出台的关于行业及从业人员的规范包括《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《护士执业注册管理办法》《执业药师注册管理办法》等15部法律法规；2022年，修订或出台的关于职业管理的规范包括《医疗机构管理条例》、《医疗机构手术分级管理办法》等20部文件。这些规范性文件涉及到医疗机构运营管理的方方面面，是推进公立医院改革之路纵深前行的基本保障和行动指南。可以说，医疗机构的运转是在法律框架下完成的，法务在指导与保障公立医院高质量建设与发展中，发挥着重要作用。医疗法务体系庞大，建立专门的法务部门，全面掌握庞大的法务政策与法律规范，对于医疗发展而言，具有一定的意义。

此外，法务除了应对医疗事务外，涉及对外合作、知识产权转让及保护、慈善捐赠等对外谈判、文件起草等。上海样本医疗机构2022年仅经济合同审计2 000余份，对外合作涉及法律面更加广泛，法务审核有效应对了对外法律风险。

(四)医疗发展新业态的助动力

高质量发展背景下，远程医疗、与民营合作的非盈利性医院等医疗新业态不断出现。新业态的出现伴随新的法律风险，公立医院作为优质医疗资源的提供者，在对外医疗合作中，往往伴随着国有资产流失等风险，难免出现好心办坏事的情况。以远程医疗为例，医疗信息保护的法律规范存在执行不足。远程医疗以数字化、信息化的方式传递患者信息、输出治疗信息，信息的保护是远程医疗得以运行的基础。现行条件下，信息的非法收集、信息泄露、信息篡改是远程信息监管较为常见的问题[6]。典型国家以法规条例的形式，着重保护患者的信息与隐私，制定《通用数据保护条例》《健康保险携带和责任法案》《卫生信息技术促进经济和临床健康法案》等。我国医疗行为着重对患者隐私的保护，但信息的防护意识相对较弱，医疗信息与隐私存在一定的差异。隐私是被动的基于人格保护的权利，医疗信息包含主动的利益诉求，隐私保护法规并不完全适用信息保护。从完善法律保护、行业自律、监管部门监督等多个方面，加强信息保护法律条例的制定，增强对医疗主体、第三方平台信息的监管与防护，是保护患者信息的重要途径。如何保障公立医院合法合规，保障法人及法人机构的稳定运营，法务的支持是重要途径之一。

上海提出了建立国家化大都市的目标，国家化大都市的建设需要相配套的高端医疗服务。由于私立高端医疗机构尚且处于摸索阶段，高端医疗建设主要以三级公立医院的特殊部门承建为主。高端医疗主要提供的是优质化、人性化、个性化的医疗服务。商业医疗保险交易是一种合同行为，存在着商业欺诈及道德风险的问题，其中商业欺诈根据严重程度分别归属于民法、行政法调整，或刑法予以制裁[7]。欺诈的构成行为中，既往病史、就诊经历不实告知的主观分析、症状体征不实告知的主观分析、对健康状态的虚构和隐瞒、对疾病事故的虚构和隐瞒等等构成要素，与医疗机构具有密切的关系。此外，道德风险也存在着为了实现自身利益最大化导致医疗费用不合理增长的机会主义行为，进而为医疗机构带来法律风险。医疗发展新业态的出现，倒逼医疗机构主动规避法律风险、加强法务建设。公立医院法务建设的驱动因素详见图1。

三、公立医院法务建设的阻力因素分析

(一)复合型人才的供给压力

医院法务问题呈现出高度的综合性、跨学科性特征，临床医学、人文和社会科学、法务等各学科领域之间相互交叉、融合与渗透的现象越来越明显。有学者提出，公立医院法务人员培养缺乏统一标准与规范[8],存在着医学背景“半路出家”的律师，缺乏诉讼技巧与应辩能力以及法务科班出身的人员，不熟悉临床及公卫实践的情况，导致处理事务的成本增加。

就复合型人才的培养而言，行业协会以及高等院校对医院法治建设提供的支持力也不足，目前仅有少数高等院校专门培养医事法学人才，无法满足现阶段医院法治建设的需求[9]。国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》明确提出建立“医学+X”多学科交叉融合平台和机制，医学+法学的复合型人才培养体系尚不成熟，公共卫生专业关于法学设置以《卫生法专题研究》《公共卫生法》等普法课程为主，相较于公立医院法务建设的需要，存在一定不足。“法学+医疗”近几年在典型政法高校开设，法学卫生复合型人才方面，华东政法大学等高校开始设置卫生健康法专业，一定程度上满足了法务建设的需要。但由于成立时间相对较晚、培养复合型人才相对较少，2022年医疗机构共计103.3万个，复合型法务人才开设院校少、培养周期长、人才供给慢，短时间内较难满足医疗机构法务设置的需要。此外，复合型法务人才要求较高，往往需要具备专业的律师身份，以实现律师函发放等专业的工作，高标准加剧了复合型法务人才的供给压力。

图1 公立医院法务建设的驱动因素   

(二)职能边界的界定与协同压力

法务部门作为医院新设职能部门，其产生与运行须经历与传统管理部门重复演化博弈的过程。每个参与主体发挥主动性，在博弈中自己的收益、对方的收益，自己的策略与对方的策略进行权衡比较分析，各参与部门及主体在作决策时就要慎重考虑，既要顾及当期利益还要顾及长期利益。整体而言，各博弈方在价值取向上无实质的冲突，其目的均是维护公众的健康。因此，各利益相关主体的博弈是非零和博弈[10],各部门在条线上倾向于实现共赢。但在实际工作中，当条线中遇到强势部门或者违约责任低的部门，其在合同等把关过程中，往往投入的精力相对有限，甚至走过场，以实现部门自身利益的最大化，对医院整体而言却容易造成不利后果。该种情况下，法务在条线上很有可能出现“越做越多、越多越错”的情况。法务作为新部门，权威性较低。为避免该情况的发生，一是成立之初即在博弈双方起始状态，法务职能、流程、组织架构的设计，强化职能的边界，避免依附性处理事务；二是博弈双方相互学习模仿并进行修正的速度，即出现问题及时干预的速度，在法务作为弱势新成员的情况下，其本身较难实现及时干预，可以通过挂靠强势部门，以保障法务权益的实现。

(三)发展模式不成熟

公立医院建设法务部门的起步相对较晚，运营方式初期以“内设法务部门+外聘律师”较多。据文献记载：1986年2月，原北京医科大学第一医院成立了全国第一家公立医院的法务部门——法律事务室，选配同时具有法律专业学历的本院工作人员专门处理医院的法律事务。该室作为医院的职能部门，隶属于行政副院长分管，后会同人事、财务部门直接隶属于院长。该院法务部门成立后，继续聘请原律师事务所的高年资律师作为医院的常年法律顾问，定期参与该室业务工作，共同处理医院的重大法律事务，通过“传、帮、带”为新生的法律事务室“保驾护航”。这一“内设法务部门+外聘律师”的方式成为法务部门成立之初的主要运行模式。当时稍感不足的是，公立医院法律事务具有多元、复杂、专业性强等特点，高质量的专职律师时间与精力相对有限，很难投入过多，尤其是对于仅有法学专业背景的律师而言，遇到涉及复杂医学专业的医疗纠纷，难免显得“力不从心”。此外，内设法务部门目前无统一规范与政策引导。

公立医院高质量发展提倡医疗资源的有序扩容，推动了公立医院一院多区的建设，建立以医院总法律顾问制度为核心的法律风险防控体系成为法务发展的重要方向[11]。条块结合、以条为主的发展模式下，法务建设的一体化、同质化管理，权责利、人财物的界定，分院区重大法务风险防控等成为影响法务高质量建设的要素。

(四)法律事务的惯性压力

医疗法律风险几乎贯穿医院法人治理的全过程。各职能部门涉及的法务问题繁杂，院办涉及对外合作等重大事项的法律审议、经济合同的把控，医务处涉及医疗纠纷及信访投诉等法律诉求，科研处涉及知识产权与成果转化，装备科涉及流程管控与设备购销合同的合法性审议，人力资源部涉及劳动合同潜在法律风险的把控，财务处涉及全面预算、内部控制等。公立医院法务建设成立时间较短，但法律事务的惯性压力相对较大。仅以医务处医疗诉求为例，《2020 年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，二审判决 3 047 件中，医方败诉 2 425 件，患方败诉 571 件。在医疗纠纷医方被诉占比较多情况下，法务部门在扭转医方败诉的惯性压力较大。此外，经济合同等是医疗机构对外活动与资源交换的重要途径。经济合同中，医院大多处于强势的一方，在巨大的机会成本下，医疗机构的合作方即便出现问题，依旧选择不予追究，以便维持同医疗机构的长期合作。可一旦出现问题，将会是系统性风险转化，法务部门的建设存量、增量压力并存。公立医院法务建设的阻力因素详见图2。

图2 公立医院法务建设的阻力因素  

四、公立医院法务建设的建议

(一)政策激励，推动公立医院法务方向复合型人员的培养

公立医院法务人员兼具多重身份属性，既因公立医院作为大型事业单位，工作人员纳入传统事业单位人员管理并规范。公立医院作为中大型经济运行实体，工作人员须掌握市场思维。随着公立医院服务内涵的丰富，医疗纠纷、经济纠纷、成果转化等法律事务日渐多样化、专业化。然而，相较于对专业化、复合型人才的现实需求，目前公立医院的法务人员中，由医院管理岗位者兼任、部分法律人员(执业律师、律师助理)转岗、直接社会招聘(有法律专业背景的毕业生、从业人员)是人才供给的主要形式。这样的供给路径，较难满足公立医院法律事务多样化、专业化的趋势，建议将医院法务人才作为专门的法律人才门类，设置专科进行培养。

可以考虑制定政策，以政府指令性教育实现积分制度或持证上岗。方式上，建议增补“医院+高校”培养模式，定期增补法务教育培训，以再教育的方式，回炉旧知识、增补新技能；构建“基础知识+X”的知识培养体系，以法律、公共卫生为核心知识能力，普及跨领域专业能力。可考虑制定统一的考评办法与考评系统，并在职称评审上，探索青年助理研究员、管理临床双轨制建设，加强法务人员职称评审的支持。

(二)合理框架设计，明确法务职能边界

法务涉及医院运行的方方面面，与职能部门业务存在着交融现象。法务职能的循序渐进、关键岗位的培训、医院的支持与孵化，对于前期法务建设具有重要的作用。公立医院法务核心职能包括：落实经济合同等对外法律事务的处理，增强内部制度法律规范性审议，医疗纠纷等诉讼类事务的处理以及其他法律事务的处理等。但法务建设受到人手的限制，可以医院特定的职能为切入口。比如经济合同，伴随着法务建设的发展与完善，平行提供法律支持的方式逐步参与医院各流程的管理中。以医疗纠纷为例，注重全流程管理，与事后补救的方式不同，法务应及早介入，以事前防范、事中参与处理的方式，避免医院的损失。

多院区法务建设上，重大法律事务上尝试建立“三级联动”风险防控机制，即：总院提供法律风险保障、分院区领导决策、分院区法务共同参与的“三级联动”法律风险防控体系。此外，在条线上可以尝试建立请示汇报制度，即不定期向总院汇报重大法律问题及存在的法律风险；决策参谋制度，即重大法律问题上，总院法务参与分院的讨论决策；工作总结制度，分院按时填写“医院法律事务沟通记录本”,定期总结上报。

(三)探索可推广的法务建设模式

整体而言公立医院法务建设起步较晚，建设模式在不断探索中完善，其中以内设法务部门+外聘律师为主。针对内设法务尚且缺乏统一的考评办法与考评系统，缺少在实施内部控制时的奖励和问责机制，员工岗位职责、岗位任务、岗位目标缺乏统一的规范。伴随着公立医院法务部门职能的丰富，制定规范制度、统一岗位职责与规范对于规范法务建设具有重大作用。外聘律师较难涉及医疗机构的核心，在信息、知识不对称下夸大法律事务的难度，造成较大影响以获取更大收益的情形。此外，外聘律师存在以签约律师替代签约事务所，以代理律师替代专业律师的情况，造成对医疗机构不利的局。签约律师事务所，以内部律师的方式制约外聘律师，不失为法务建设发展的一种途径。

参考文献:

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[2]胡书豪,俞晔.医改背景下公立医院法治化建设的实践与思考[J].上海管理科学,2022,44(4):116-119.

[3]郑雪倩.医院需要"法务部" [J].中国卫生,2015(12):92-93.

[4]黄京璐,吴义龙,王金福,等.公立医院内设法务部门的创建[J].医学与法学,2021,13(1):115-118.

[5]谈在祥,孙煦.现代医院管理制度下我国公立医院法治化建设研究[J].卫生经济研究,2021,38(6):3-5,9.

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[9]杜学鹏,戴丽英,吴晓丹.公立医院法治建设的问题及对策分析 [J].卫生软科学,2022,36(5):85-88.

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[11]吴波,薛勇.公立医院法律顾问工作模式探析[J].中国医院管理,2015,35(5):58-59.

基金资助:中国民族卫生协会2023年度公立医院高质量发展科研项目资助(CNHA-2023-D-03);

文章来源:唐弘,戴云洲,孙自学.公立医院高质量发展背景下法务建设的动阻力因素分析[J].中国卫生法制,2024,32(03):121-126.