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眼整形手术中应用眼轮匝肌节制韧带解剖学的研究分析

2020-07-10 1033 上传者：管理员

摘要：眶周眼轮匝肌节制韧带 (orbicularis retainingligament, ORL) 起于眼眶眶缘骨面与眼轮匝肌交织处, 最后终止于眼部皮肤, 是固定眼部皮肤软组织的重要结构。ORL沿眶缘一周呈环状完整分布, 既往的研究由于关注于ORL的某一部分, 所以不同区域的ORL又有其他的解剖学名称, 例如眶颧韧带、泪沟韧带、外眦韧带浅层等。现通过系统回顾ORL的研究历史, 对已有各局部ORL的介绍进行整合, 并通过对实体解剖学操作的研究, 尝试构建完整的ORL全貌, 将其作为一个整体进行了解;同时介绍我们基于ORL结构致密、强度稳定的特点进行的包括上睑下垂矫正、下睑皮肤缺损修复等眼整形手术, 以及在注射填充面部年轻化方面的创新尝试。因此, 继续深入探讨ORL将会促进我们了解眼部解剖, 为眼整形重建外科的一种手术以至眼周年轻化治疗提供有益的思路。

关键词：
上睑下垂
眼周年轻化
眼睑重建
眼轮匝肌节制韧带
眼部整形
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眼轮匝肌节制韧带(orbicularis retaining ligament, ORL)是一个连接眼轮匝肌与眶骨的双层膜样结构,其直接起源于眶缘骨面属于真性韧带。在解剖学中, ORL具有上达下通的功能,既保证了眼睑、眼周皮肤软组织一定的灵活度,又与骨面附着,存在结构的刚性和限制性,且性质稳定、可靠。ORL位于眼部的最深处,临床中解剖不易显露,因此对其研究不多。目前对ORL的分布范围尚存争议,对该结构的部分区域以及临近相关结构有学者还有不同的解剖命名,尚未形成统一的共识。因此,对ORL做进一步地解剖学研究并通过回顾已有研究,理清关系,更为准确、清晰地认识ORL全貌,会提高基于其眼整形手术的治疗效果,并为开发新的眼部整形手术提供启发。

1、ORL研究历史回顾

1963年, J Hagriss最早描述了一种起源于眼眶边缘骨膜的韧带结构,它延伸穿过眼轮匝肌终止于皮肤。1973年,该结构被A Putterman等称为眼轮匝肌下筋膜。1981年, Lobe Rual认为这个结构具有分割眼眶区域与鼻部和颊部的功能,并推测该结构可以防止鼻部感染向眼眶部分扩散。他尝试打开这个结构将其上方的眼部脂肪填充于下方面部的凹陷。1996年, Don Kikkawa等对这个结构做了解剖学和组织学的研究,将其命名为眶颧韧带(orbitomalar ligament)。2000年, Christopher Moss等同样以眶周隔膜(periorbital septum)来定义眼眶边缘周长3/4的纤维间隔,从皱眉肌起源延伸到眼轮匝肌的下内侧骨面,并延续形成外眉部增厚区(lateral brow thickening, LBT)和眶外侧韧带增厚区(lateral orbital thickening, LOT)。2002年, Muzaffar等[1]通过对新鲜尸体的解剖详细描述了韧带的解剖学性状,认为是一种连接眼轮匝肌与骨的双层膜性结构,并第一次将其命名为眼轮匝肌节制韧带,即ORL。2008年, Kun Huwang等在AR Muzaffar等研究的基础上证实了在眶缘和眼轮匝肌之间确实存在一条韧带,并将其命名为眶周韧带(periorbital ligament)。2009年, Haddock等[2]描述ORL附着于眶缘并向外延伸而形成外眦韧带,同时认为ORL的起源不在眶缘处,而在眶缘以下4～6 mm。Wong等[3]认为,眼眶下内区域及在眼轮匝肌深面贴壁区域存在的韧带,即泪槽韧带(tear trough ligament) ,并认为泪槽韧带起于眼眶边缘下方的上颌骨骨膜,相连于眼轮匝肌,其仍然是ORL在眼眶下内方的延续,是ORL的一部分。中国学者对该结构也有研究,最著名的是1996年王炜提出的下睑眼轮匝肌外侧1/3明显增厚,有区别于眼轮匝肌的组织结构存在,称为眶肌筋膜韧带,又称为“王韧带”。如果在睑袋手术中断开该韧带,能明显增加去皮量。Schiller等[4]发现, ORL是一种包绕眼眶的胶原蛋白与弹性纤维复合的膜样结构。韧带在通过眼部包括眼轮匝肌的SMAS后呈扇形展开,终止于皮肤。但是,对于眶上部ORL是否存在真性韧带结构依旧存在争议。以往的很多研究只关注于眶周某一区域的ORL,未从眶周的整体上将ORL作为一个完整的解剖结构来认识,因此,也就出现了不同的解剖命名(图1)。

系统地看,首先确定ORL在眶周是一个闭环结构,其分布范围从内眦到外眦侧,包括眼睑上部区域与眼睑下部区域,这一点在我们的解剖工作中得以证实(图2, 3)。其次,该结构有别于眶隔,眶隔插入眶缘的大部分区域,而ORL终止点在眶隔之上2～3 mm。但是眶隔部分仍有节制韧带类似的功能,所以不能完全将眶隔从ORL系统中剥离出去。根据解剖中实际观察,其可能存在伴行、共同起源的可能,这二者在眶缘处合并形成弓状缘(arcus marginalis, AM)。再者, ORL分为2层膜状结构。

图1眼轮匝肌节制韧带在眶周分布示意及各部分曾有的解剖学命名

图2 ORL从构成眼眶各骨的眶缘骨面上发出并穿过眼轮匝肌

2、ORL在眶周的分布特点

ORL在眶周不同区域具有不同的特点。眼眶下缘ORL呈外宽内窄,内侧约1/3处在眼轮匝肌的深层缩窄至直接贴附于眶下缘骨面,而在外侧则逐渐增宽,变得疏松。因而眶缘处下内份眼轮匝肌活动度较小,而下外份活动度相对较大,这是下睑内侧泪沟、外侧皮肤容易松弛的解剖学基础。眶上部的ORL也呈外宽内窄的特点,在眶上缘外侧形成连续性增厚,又名眉外侧增厚区,并在外眦处延续一层致密的结构,终止于LOT,也被称为浅层外眦韧带(superficial lateral canthus ligament)。

以往有学者认为, ORL是一个非闭合的C字型结构,只分布在眶骨的上、下、外侧,终止于近内侧眶骨处,而眶内侧则不存在;并认为ORL不能形成闭环式结构。Ghavami等[5]通过解剖研究认为, ORL在眶骨内侧缘也存在,应该是一个闭合的环状结构。根据节制韧带(retaining ligament)的定义,即是连接骨与皮肤之间的结构。我们在解剖中也发现, ORL在眶骨内侧缘确实存在,只是变得比较薄弱,可能与内侧存在泪器(lacrimal apparatus)有关。当然,睑、颊交界的这一区域依旧缺乏统一的命名,诸如鼻泪沟、鼻颊沟、泪沟、眶下凹陷等等。根据ORL的范围,不妨认为是ORL内部睑颊侧。由于ORL在此区域比较薄弱,因此其与内眦韧带的关系还不清楚。NT Haddock等认为,该区域的结构极为单薄,确定分布是比较困难的。由于较难确定其分布是否存在规律性,同时ORL脂肪杂糅[6],对于该区域的ORL结构及分布尚未形成定论,因此,可以利用该区域结构特点展开诸多术式,如泪槽畸形手术治疗、透明质酸填充等[7,8,9,10,11,12,13,14]。同时,内眦赘皮的发生是否与内眦区域ORL的特点有关,因该处的肌纤维陡然下降并附着于骨面。虽然既往研究对此鲜有涉及,但这些都需要进一步研究。

3、ORL在眼部整形手术中的应用

由于ORL沿眶周分布完整,结实致密,因而是连接深层眼眶骨与浅层SMAS和皮肤的重要结构,在眼部整形手术中可加以利用。

3.1眶上部ORL悬吊治疗重度先天性上睑下垂

既往对眶上部ORL很少有临床手术涉及,我们发现利用ORL眶上缘部悬吊可以提供稳定的上提力量,用来矫正先天性重度上睑下垂。具体操作:沿重睑切口切开上睑皮肤,分离、掀起眼轮匝肌,可见其下方的睑板上缘和ORL。解剖节制韧带游离缘,用3-0丝线将游离缘断端间断缝至睑板上缘或前徙数毫米,按3针法固定(鼻侧、中央点、颞侧)后,确定眼睑的高度和形态。当眼睑高度和外形弧度满意后,补充针数并打结固定。如果是单眼手术,参照对侧眼的睑裂高度调整;如果是双眼手术,调整睑缘高度,使上睑缘遮盖上方角巩膜缘1 mm为宜(图4)。这一悬吊力量区别于传统的额肌悬吊术,且方向偏向上内,更接近上睑睑板正常运动的方向。与提上睑肌缩短和前徙手术相比,显露相对容易,手术创伤小。可以用于额肌悬吊或提上睑肌缩短失败,以及瘢痕粘连比较重的患者。本组病例术后随访最长的已达1.5年,效果稳定。在一些病例中也有术后早期效果较理想,但后期逐渐出现回落的情况,估计与ORL游离缘比较光滑,与睑板缝合固定处未形成牢固的瘢痕粘连有关,今后还需要进一步地探索改良术式。

3.2 ORL外眦韧带区域和眉外侧增厚区悬吊用于下睑皮肤缺损修复

对于下睑皮肤因皮肤病变、外伤、睑袋美容手术等切除过多而形成的较大缺损,修复的重点是需要无张力修复,避免下睑缘的退缩或外翻。因此,无论是采用直接缝合,还是采用植皮、局部皮瓣或复合组织瓣修复,均需要在无张力的情况下进行,经常要辅以外眦韧带的离断处理(cantholysis, canthotomy)。下睑睑板游离后重新固定时,可以视ORL的外侧部分为一个锚着点,因为此处增厚、结实,可以不用在眶缘眶骨上钻孔固定(图5)。

图3 ORL的解剖学特点

通过进一步对ORL的探讨,笔者认为如果利用眉外侧ORL增厚区的坚韧特点,再增加一个锚定点,将下睑皮肤软组织向上提升,可以再额外增加一个上提力,这样更为有力、可靠,且该处可缝合SOOF及眼轮匝肌的深面。以往为避免因上下缝合而导致下睑外翻或退缩,对于下睑创面大部分采用左右缝合的方法,相当于A-T皮瓣法,这将形成“T”形样切口,从而会在下睑、前面部形成一个垂直的瘢痕,且比较明显,不易遮挡。在利用眉外侧ORL增厚区增加上提力后,由于力量足够,下睑创面可以上下缝合或斜向缝合,只产生类似睑袋切口的水平向切口,这样不仅简化了切口设计,而且使瘢痕易于遮挡(图6)。这一方法可视情况与外眦韧带的处理组合应用或单独应用。

3.3 ORL区域透明质酸或脂肪填充-眼周年轻化

ORL的组织学研究发现,很多部位的ORL并不是单纯的纤维结缔组织存在,其中还包括与脂肪组织杂糅。随着年龄的增加,脂肪组织逐渐萎缩, ORL相关区域失去了原来富有弹性、分区不明显的特征,出现凹陷、下垂、分区明显、沟壑等老化特征[6,15]。这一点在ORL的下内侧区域,即传统称的泪沟区域尤其明显。眉部和上睑外侧皮肤软组织的下垂往往比内侧明显,可能也与ORL外侧部分纤维较长,脂肪含量更高有关。基于这个原因,可以在ORL相关区域补充注射透明质酸或脂肪,以恢复其纤维间隙之间的饱满,达到组织上提、分界淡化的年轻化效果(图7)。对于不同区域填充组织类型的选择及填充方法都值得进一步探讨。

4、总结

目前对ORL的研究还远未成熟,尚有很多问题需要解决。包括ORL在眼眶内侧的具体分布、影像学表现、不同区域间ORL的联系与过渡、其与眼部其他支持结构如眶隔的关系、与眼部动力系统的关系,以及在不同种族之间是否存在差异等。已有基于ORL的眼整形手术需要积累足够的病例数量来改进术式,提高手术效果等等。对这些问题进行深入探讨,会为眼整形重建外科手术以至对眼周年轻化美容治疗提供有益的思路。

图4眶周ORL悬吊矫正先天性重度上睑下垂a.术前b.切开上睑皮肤,分离至眶隔浅面,在眼轮匝肌深面向上游离出ORL (箭头示) c.眶隔及眶内脂肪(箭头示) d.按下垂矫正量确定悬吊位置, ORL游离缘距眶缘宽约1cm e.用3-0丝线或相应强度的编织线将ORL缝至睑板上缘或睑板上1/3处,暂时打结固定f.调整眼睑上抬高度和形态g.测量睑裂宽度h.缝合数针后即刻

图5睑板悬吊于ORL外眦增厚区域示意a.沿灰线切开,分离眼睑前层与后层b.沿睑板下缘剪开睑结膜,游离睑板条c.将睑板条向上、向内坚固缝合固定于LOT内侧(箭头示) d.术后即刻

图6眉外侧ORL增厚区悬吊结合睑板条LOT悬吊修复下睑皮肤缺损a.在下睑皮肤缺损向眼轮匝肌深层显露SOOF (实线箭头示) ,并于重睑切口的外侧显露LBT区域(虚线箭头示) b.用3-0丝线或编织线,将缺损下方的SOOF或眼轮匝肌向上经眼轮匝肌下隧道悬吊固定于LBT区域,创面闭合c.术中形成睑板条(实线箭头示)向LOT (虚线箭头示)悬吊固定d.分离下睑外侧SOOF区域(实线箭头示) ,准备向上悬吊固定于LBT (虚线箭头示) ,用于显露LBT的上睑切口e.右下睑为黑痣直接切缝导致下睑退缩f.术后1个月

图7 ORL相关区域老化机制及透明质酸注射提升示意a.年轻状态下,在眼轮匝肌与骨面之间含有较大直径的深层脂肪颗粒(大黄色圆点) ,眼轮匝肌与皮肤之间含有较细小的浅层脂肪颗粒(小黄色圆点) ,他们被ORL (箭头示)穿过分隔并固定住, ORL区域组织富有弹性,眼部与面颊部分界不明显b.年老状态下, ORL间的脂肪含量减少,本身纤维组织的老化强度下降, ORL区域出现皮肤软组织萎缩、下垂及亚单位间界限明显等老化特征c.在ORL间隔中相应补充注射透明质酸,粗箭头示颗粒较大、质地较硬的透明质酸起支撑作用;细箭头示颗粒较小、质地较软的透明质酸起修饰作用。注射可使ORL区域组织上提、弹性恢复和分界淡化的年轻化效果

黄成,潘萍,朱朱,沃雁,罗旭松.眼轮匝肌节制韧带解剖学研究及在眼整形手术中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2019,30(02):92-95.