有晶状体眼后房型人工晶状体(phakicposteriorchamberimplantablecollamerlens,PPC-ICL)植入术是一种常用的矫治高度近视的手术方式,因其无需切削角膜组织,且术后眼生理和解剖结构完整的特性,其手术的安全性和有效性已得到认可[1-2]｡在人工晶状体值入术(ICL)中,选择合适的人工晶状体型号并预测术后拱高是非常重要的环节｡术后理想的拱高(250-750μm)是手术保持长期安全性和有效性的保障,也是降低术后并发症的重要因素之一｡过高和过低的拱高会对房角宽度､角膜内皮细胞､晶状体透明性等产生潜在不良影响,更会直接影响到手术效果和预后[3]｡目前,晶状体的选择主要依赖于眼前节的各项参数,如角膜直径､前房深度､晶状体矢高(crystallinelensrise,CLR)和角到角距离等｡然而,由于眼前节的结构和参数在个体间存在差异,因此选择合适的晶状体型号是一项具有挑战性的任务｡近年来,眼前节光学相关断层扫描仪(CASIA2OCT)因其非接触､高精度､重复性好的特点,被用来测量眼前节各项生物学参数[4],在ICL手术前､后眼前节参数测量和拱高测量方面的准确性显著高于超声生物显微镜(ultrasoundbiomicroscopy,UBM)和Pentacam[5-6]｡其提供的两种拱高预测公式,NK和KS公式,可用于辅助选择晶状体型号,并预测术后拱高｡基于光学测量技术的晶状体选择,但其效果和适用性仍需要进一步的研究和验证｡本研究主要探讨NK和KS公式预测拱高和术后不同时间点实际拱高的差异性和一致性,以期提高术后拱高预测的准确性｡

1、对象和方法

1.1对象

选取鲁南眼科医院屈光手术中心2022年10月至2023年10月行PPC-ICL植入矫正中高度近视患者85例170眼,其中男17例34眼､女68例136眼,年龄28.441±6.086岁｡近视度数-16.750--3.50(-7.919±2.630)D;散光度数-4.00-0(-1.025±1.042)D;等效球镜度数-17.500--3.500(-8.431±2.701)D｡纳入标准:(1)年龄21-45岁;(2)屈光度数稳定,每年增加度数≤-0.5D;(3)前房深度≥2.8mm;(4)角膜内皮细胞密度≥2000cell/mm2,变异系数≤0.35,六边形细胞比例≥50%;(5)任1眼最佳矫正视力均≥4.5｡排除标准:(1)合并眼部疾病:存在视网膜疾病､青光眼､虹膜炎､白内障等眼部疾病;(2)存在影响手术恢复的全身器质性病变及自身免疫性疾病,无抑郁､焦虑等精神异常情况｡本研究经鲁南眼科医院伦理委员会审批同意并实施(批准号:2025201),所有参与者均签署知情同意书｡

1.2方法

1.2.1手术前评估方法

手术前应用裂隙显微镜行眼前节检查;Pentacam角膜地形图仪分析角膜形态,并测量角膜厚度和水平直径;角膜内皮镜分析角膜内皮计数和形态;电脑验光;非接触式眼压计测量眼压;综合验光仪检查屈光度和BCVA;UBM测量前房深度､水平和垂直睫状沟宽度､自然晶状体矢状高度和房角宽度;IOLMaster700测量眼轴长度;后节OCT检查黄斑区形态;散瞳后应用三面镜详细检查眼底,排除视网膜干孔和脱离｡

1.2.2CASIA2OCT检查方法

手术前及手术后1wk,1､3､6mo,由同一有经验的技师应用CASTA2OCT对所有入选患者进行检查,重复测量3次,选择患者配合状态好､数据重复性好､图像质量佳的结果作为最终采用数据,分别测量获得角膜水平直径(whitetowhite,WTW)､前房深度(anteriorchamberdepth,ACD)､前房角距离(angletoangle,ATA)､CLR､前房宽度(anteriorchamberwidth,ACW)和ICL拱高｡

1.2.3手术方法

所有手术均由同一位手术医生完成,手术前应用抗生素眼药水点眼2-3d,预防感染｡手术当日行手术眼泪道和结膜囊冲洗,并于手术前1h使用0.05%托吡卡胺眼水散瞳到中等大小｡面部消毒后铺无菌洞巾,把人工晶状体装载植入仓备用,表面麻醉后开睑器撑开眼睑,5%聚维酮碘溶液冲洗消毒结膜囊｡用角膜穿刺刀制作2.8mm颞侧水平位透明角膜隧道切口,自手术切口向前房内注入适量透明质酸钠以维持前房稳定｡使用晶状体推注器自手术切口缓慢推注ICL进入前房,晶状体调位钩调整晶状体四个襻到虹膜后,调整并确认ICL处于水平位置｡彻底冲洗出前房内透明质酸钠,水密手术切口,指测眼压正常,结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏后无菌辅料包扎｡

1.2.4术后用药和随访

手术后第1d开始点用妥布霉素地塞米松眼水,每天4次,妥布霉素地塞米松眼膏,每晚睡前1次涂眼｡用药1wk后改用妥布霉素眼水,每天4次,普拉洛芬眼水,每天4次,共用药2wk后停用;于手术后1wk,1､3､6mo复诊,行视力､验光､眼压､角膜内皮等检查,并使用CASIA2OCT测量术后拱高｡

统计学分析:采用SPSS24.0软件进行统计学分析｡计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态性分布的以x±s表示｡采用配对t检验比较术前NK和KS公式预测拱高值与手术后1wk,1､3､6mo实际拱高值的差异｡采用单因素重复测量数据的方差分析比较术后1wk,1､3､6mo的拱高值,进一步两两比较采用LSD-t检验｡采用Bland-Altman法分别分析NK和KS公式术前预测拱高值和术后1wk,1､3､6mo实际拱高拱高值的一致性｡采用多元线性回归分析术前CASTA2OCT测得WTW､ACD､ATA､CLR､植入晶状体型号与手术后6mo的相关性,以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1术后不同时间点拱高差异性分析

术后1wk,1､3､6mo拱高值分别为665.635±582.974､596.471±185.868､571.294±187.746､541.400±182.893μm,见图1｡手术后不同时间点拱高值比较差异有统计学意义(F=6.162,P<0.001);术后1wk与术后1､3､6mo比较差异有统计学意义(P=0.002､0.001､<0.001),表明术后1wk拱高值显著高于其他时间点｡术后1mo与术后3､6mo,术后3mo与术后6mo比较差异无统计学意义(P=0.415､0.063､0.264),提示术后1mo以后拱高值变化趋于平稳｡

2.2NK公式和KS公式预测拱高值与手术后各时间点实测拱高值差异性分析

NK公式手术前预测拱高值(708.86±188.40μm)与手术后1wk实测拱高值比较差异无统计学意义(t=0.956,P=0.340),与术后1､3､6mo实测拱高值比较差异有统计学意义(t=6.446,P<0.05;t=7.339,P<0.05;t=8.846,P<0.05),且预测值均大于术后实测值,与术后6mo时差异最大｡KS公式手术前预测值(590.78±94.23μm)与手术后1wk,1､3mo实测拱高值比较差异无统计学意义(t=-1.683,P=0.094;t=-0.416,P=0.678;t=1.368,P=0.173),与手术后6mo实测拱高值比较差异有统计学意义(t=3.406,P=0.001),且术后1wk,1mo实测拱高值大于预测值,而术后3､6mo实测拱高值小于预测值｡

2.3NK公式与KS公式预测拱高值与术后不同时间点实测拱高值的一致性分析

使用Bland-Altman方法分别对NK与KS公式术前预测拱高值与手术后1wk,1､3､6mo实测拱高进行总体一致性分析,见图2､3｡NK公式预测值与术后6mo实际拱高一致性最高,平均差值为167.459,标准差为246.827,95%CI为130.088-204.830,可见置信区间较窄,大多数差值集中在较小的范围内,一致性较好;预测值与术后1wk的实际拱高一致性最低,平均差值为43.224,标准差为589.341,95%CI为-46.007-132.454,结果变异性较大,一致性较差,见表1｡KS公式预测值同样与术后6mo的实际拱高值一致性最高,平均差值为49.382,标准差为189.053,95%CI为20.758-78.006;与术后1wk的实际拱高一致性最低,平均差值为-74.853,标准差为579.952,95%CI为-162.662-12.956,且预测拱高值小于实际拱高,见表2｡

图1手术后不同时间拱高变化图｡

图2NK预测公式的Bland-Altman分析图

图3KS预测公式的Bland-Altman分析图

表1NK公式手术前预测拱高值与术后不同时间点实际拱高值的Bland-Altman分析

表2KS公式手术前预测拱高值与术后不同时间点实际拱高值的Bland-Altman分析

2.4手术6mo后实际拱高值与相关因素分析

使用多元线性回归分析的方法,对手术前CASIA2OCT测量获得的ACD､WTW､ATA､ACW､CLR､术前等效球镜和植入晶状体型号与术后6mo时实际拱高值进行回归分析,其中ICLV4C型号尺寸包括12.1､12.6､13.2､13.7mm｡结果显示R2=0.134,调整R2=0.096;F(7,162)=3.573,P=0.001;D-W值=1.223｡植入晶状体型号的回归系数值为170.003(t=2.939,P=0.004),表明PPC-ICL型号会对术后6mo拱高产生显著的正向影响关系｡CLR的回归系数值为-337.644(t=-3.127,P=0.002),其会对术后6mo拱高产生显著的负向影响关系｡但是ACD､ATA､OCTWTW､ACW､等效球镜对术后6mo拱高不产生显著影响,见表3｡

表3术前眼前节参数与术后6mo拱高多因素线性回归分析结果

3、讨论

有晶状体眼后房型ICL术后拱高的高低,对安全性和有效性有非常大的影响,过大的拱高会造成角膜内皮损失､房角狭窄､虹膜脱色素､瞳孔扩大等不利影响[7-9]｡过小的拱高会影响自身晶状体代谢,有增加前囊膜下混浊的几率,因此拱高的预测非常重要｡目前有多种参数可作为拱高预测的依据,包括WTW､ACD､ATA､ACW､CLR等参数,熟悉这些参数与拱高的关系,可更准确地预判手术后拱高值｡UBM是最常用的获得眼前节解剖参数的工具,特别是能获取被虹膜遮挡的后房结构,包括睫状沟宽度､睫状体形态､悬韧带状况等,具有高分辨率､非干扰､定量的特点,是选择PPC-ICL的主要参考依据[10]｡但张曦等[11]应用CompactTouchSTSUBM模拟植入PPC-ICL术后眼内图像和位置,并测量模拟拱高值,发现模拟拱高值与术后1mo真实拱高值有一定的差距｡扫描源CASTA2OCT可获得宽度为16mm,深度为11mm的眼前段断层图像,可以在大约0.3s内进行角膜形状分析､前房角形态分析和人工晶状体位置的测量,是目前获得眼前节数较为全面的方法｡Nakamura等[12]基于ACD､CLR､LV､ACW和ATA等5个眼前节参数,经逐步多元回归得出的的NK公式(ICL尺寸=4.20+0.719×ACW+0.665×CLR),用于指导最佳ICL晶状体尺寸的选择｡Igarashi等基于眼前节参数开发的KS公式{预测ICL拱高=660.9×[ICL尺寸(mm)-ATA(mm)]+86.6}μm,可预测不同尺寸ICL植入后可能的拱高值[13-14]｡

本研究对手术后1wk,1､3､6mo的拱高数据进行分析,差异具有统计学意义,且随着时间的加长,不同时间点拱高值有逐渐降低的趋势,这与其他学者的观察是一致的[15]｡手术后早期拱高的变化趋势可能与眼内黏弹剂的代谢清除过程有关系｡晶状体脚襻在睫状沟内位置的调整和趋于稳定的过程,也是拱高变化的可能因素｡

在我们的研究中,NK公式预测的拱高值与术后1､3､6mo的实际拱高值比较差异有统计学意义,但与术后1wk的实际拱高值比较差异无统计学意义｡这可能是由于术后早期眼内环境和组织结构的变化,导致了实际拱高值与预测值之间的差距｡这说明,NK公式在术后早期的预测拱高可能存在一定的误差,尽管NK公式在手术后的第1wk能够较好地预测拱高值,但随着时间的推移,预测值与实际测量值之间的差异变得更大｡这可能意味着NK公式在长期预测拱高值方面的准确性需要进一步改进｡相比之下,KS公式预测的拱高值与术后1wk,1､3mo时实际拱高比较差异无统计学意义,而与6mo时实际拱高值比较差异有统计学意义,且KS公式在预测拱高值时,术后1wk,1mo预测结果总是低于实际测量值,而术后3､6mo预测值大于实际值｡意味着KS公式在短期预测拱高值方面的准确性需要进一步改进｡有研究显示使用NK和KS公式实际得到的ICL拱高明显小于预测的ICL拱高值,当选择较大的ICL尺寸时,差异趋于更大｡厉斌等[16]研究发现NK､KS公式在术后1wk时预测值与实际值一致性最高｡本研究中NK公式和KS公式预测拱高值与手术后实测拱高值之间一致性的Bland-Altman分析结果,NK公式预测值与手术后6mo实际拱高值的一致性最高(平均差值=167.459,t=8.846,P<0.001),KS公式预测值与手术后6mo的实测拱高值一致性最高(平均差值=49.382,t=3.406,P<0.05)｡可见NK公式和KS公式对手术后6mo的一致性要优于早期结果｡

手术后拱高的影响因素有很多,因PPC-ICL材质的特性及其在后房内放置的位置,拱高易受多种因素的影响,如瞳孔的大小变化､睫状肌调节对睫状体形态的影响等,使拱高值处在动态变化的数值范围内｡徐婧等[17]研究发现,手术后1mo,1a时拱高受术前等效球镜度数､ICL长度､ICL度数因素的影响,拱高与等效球镜度数呈负相关,与ICL长度和ICL度数呈正相关｡在本研究中,我们把术前ACD､WTW､ATA､ACW､CLR､等效球镜和PPC-ICL型号作为自变量,术后6mo实际拱高作为因变量,进行多元线性回归分析,显示ACD､ATA､OCTWTW､ACW､等效球镜不会对术后6mo拱高产生影响关系｡

CASIA2OCT的NK和KS两种公式预测术后拱高与术后不同时间的一致性有差异[18]｡在术后早期,NK公式预测术后1wk的差异性较小,而KS公式预测术后1wk,1､3mo差异性较小,这两种公式都可以作为晶状体型号选择的有效参考｡同时用无代码机器学习方式开发出的机器学习模型,用于预测ICL术后拱高等新的方式,也给我们提供了其它预测术后拱高的方案,值得我们关注[19]｡然而,我们的研究也存在一些局限性,因样本规模相对较小,可能无法完全反映所有患者的情况,未来的研究应该扩大样本规模,以提高研究结果的代表性｡其次,本研究仅在术后的短期内进行了跟踪随访,未来的研究应该延长随访时间,以探讨术后长期的情况｡综上所述,这两种公式都可以作为晶状体型号选择的有效参考,有助于提高ICL术后拱高的预测性｡

参考文献:

[10]杜改萍,郭慧玲,董莹,等.超声生物显微镜在有晶状体眼后房型人工晶状体植入术中的应用.眼科新进展,2012,32(10):942-944.

[11]张曦,王晓瑛.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术前模拟拱高与术后真实拱高的比较.中华眼视光学与视觉科学杂志,2015,17(8):453-457.

[15]王妙妙,王慧娴,张旭,等.ICLV4c植入术后远期疗效的研究进展.国际眼科杂志,2024,24(2):260-263.

[16]厉斌,方学军,吴德,等.基于NK公式和KS公式预测ICL术后早期拱高的一致性研究.山东大学耳鼻喉眼学报,2021,35(6):33-41.

[17]徐婧,罗岩,林燕楠,等.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后拱高的变化及相关影响因素.中华眼视光学与视觉科学杂志,2016,18(12):714-718.

[18]刘海歌,徐科,赵满丽,等.ICL植入术后拱高的预测及研究进展.国际眼科杂志,2023,23(9):1499-1502.

文章来源:俎训山,焦丽,孙玉兰,等.采用NK和KS公式预测ICL植入术后拱高的准确性和一致性研究[J].国际眼科杂志,2025,25(06):1014-1019.