现阶段,随着白内障摘除手术的发展,功能性人工晶状体(intraocular lens,IOL)的不断更新,白内障术后良好视力的恢复已经远远不能满足患者对白内障手术的期望,他们还要求有良好的视觉质量与视觉功能｡ 传统的双焦点IOL存在明显中距离视力不足的局限性及眩光､光晕､对比敏感度下降等光学干扰现象,而景深延长型IOL的近距离视力欠佳｡ 对于接受白内障手术或屈光性晶状体置换的患者来说,患者更希望获得清晰的全程视力[1]｡ 目前新型的三焦点IOL进一步提高了光能利用率,减少了光干扰现象,适用于有远中近全程视力需求的患者[2]｡ 新型IOL将焦点移远､焦点深度增加,使得白内障患者术后立体视觉的提高成为可能,立体视觉亦成为白内障术后评价手术效果的指标之一[3]｡ 立体视是建立在双眼同时视和融合功能基础上的高级视功能｡ 临床工作中,并不是所有的患者都会进行双眼白内障手术,单眼白内障患者植入三焦点IOL术后的效果与视觉功能恢复情况也是手术时需要重点考虑的,双眼植入三焦点IOL的患者其立体视觉是否优于单眼植入的患者?目前,国内关于PanOptix三焦点人工晶状体植入术后立体视觉的报道较少,本研究的目的在于观察TFNT00植入术后白内障患者的视觉质量与立体视觉,为临床诊疗提供参考｡

1、对象和方法

1.1对象

前瞻性临床研究｡ 选取2022-11 / 2024-04我院行白内障超声乳化联合TFNT00植入的白内障患者36例50眼｡ 其中男19例,女17例,年龄30 - 71 ( 50. 40 ±11.08)岁｡ 单眼手术22例,双眼手术14例｡ 纳入标准:(1)单纯性白内障患者;(2)角膜规则散光及术源性散光≤0.75 D;(3)暗室下瞳孔自然直径3.0-5.5 mm;Kappa角<0.5 mm;0.1≤角膜球差≤0.3;角膜中央直径4 mm区域总高阶像差<0.3 μm;(4)具有清晰认知能力,能按时完成随访者｡ 排除标准:(1)合并进行性加重的视网膜疾病;(2)合并其他眼部器质性病变及弱视患者;(3)术中发生后囊膜破裂､悬韧带断裂及术后IOL偏移､黄斑囊样水肿等并发症者;(4)已知患有严重精神性心理性疾病者｡ 本研究遵循《赫尔辛基宣言》 原则,经过济南明水眼科医院医学伦理委员会批准(批准号:2022-005);所有参与者均签署知情同意书｡

1.2方法

1.2.1术前检查 患者术前均接受全面的眼科检查,包括裂隙灯显微镜､裸眼视力､矫正视力､眼压､角膜内皮细胞计数､眼部B超､扫描激光眼底照相等｡ 使用视觉质量分析系统OQASⅡ测量视觉质量相关参数;使用双目视力仪(binoptometer 4P)测量远近立体视锐度;IOL Master 700光学生物测量仪测量眼轴(AL)､前房深度(ACD)､晶状体厚度(LT)､角膜曲率等眼球生物学参数;IOL的A常数采用IOL Con网站( https: / / iolcon. org / lensesTable. php)推荐的优化值;采用Barrett UniversalⅡ公式计算IOL屈光度,设定目标屈光度接近于0｡

1.2.2手术方法

白内障超声乳化吸除联合IOL植入术由同一位经验丰富的眼科医师完成｡ 手术在表面麻醉下进行,先采用飞秒激光治疗仪,制作角膜主侧切口､晶状体前囊膜截开､晶状体预劈核,再进行白内障超声乳化摘除联合PanOptix三焦点人工晶状体植入术｡ 双眼手术患者两眼间隔2 wk左右,手术过程顺利,术后均给予左氧氟沙星滴眼液滴术眼,每天4次,持续2 wk;1%醋酸泼尼松龙滴眼液滴术眼,每天6次,每周递减2次,疗程1 mo;妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼,每晚1次,持续1 wk｡

1.2.3术后随访及观察指标

术后1 d,1 wk,3 mo常规行裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)､裸眼 中 距 离 视 力( uncorrected intermediate visual acuity,UCIVA)､裸眼近距离视力( uncorrected near visual acuity,UCNVA)､眼压､裂隙灯显微镜检查,术后3 mo行视觉质量､立体视觉检查,记录随访结果｡

1.2.3.1视力

术后1 d,1 wk,3 mo时,测量UCDVA､UCIVA､UCNVA,检查距离分别为5 m(远)､60 cm(中)､40 cm(近)｡ 结果转化为LogMAR视力进行统计分析｡

1.2.3.2客观视觉质量

使用双通道技术视觉质量分析系统OQASⅡ测量｡ 术前主觉验光后若散光≥0.75 D,检查前需 放 置 相 应 的 柱 镜 进 行 矫 正｡ 测 量 客 观 散 射 指 数(objective scatter index, OSI)､ 调 制 传 递 函 数 截 至 频 率(modulation transfer function,MTF-cut off),斯特列尔比值( strehl ratio, SR), 100%､20%､9%对比度视力( contrastvisual acuity,CVA)｡ 测量在暗室自然瞳孔下进行,人工瞳孔直径设置为4 mm｡

1.2.3.3远近立体视觉

使用双目视力仪进行立体视锐度检查,对被检者分别进行近距离(40 cm)､远距离(5 m)立体视检查( 600″､200″､100″､80″､60″､45″､60″､15″等级检测),直至不能准确辨认凸起的十字时标时,记录结果｡近用立体视锐度≤60″为正常,远用立体视锐度≤100″为正常[4]｡

1.2.3.4离焦曲线

采用标准对数视力表,检查距离为5 m,从+2--4 D,以0.50 D为一档逐渐递减球镜度数,以球镜度数为X轴,视力为Y轴,绘制离焦曲线｡1.2.3.5问卷量表及满意度 采用VF-14-CN量表[5]｡ 包括看小字体､读书看报､看大字体､认出身旁的人､看清楼梯､台阶､路缘石､看清各种标识牌､做精细活､填表格或银行汇款单､参加娱乐活动､参加体育活动､烹饪､看电视､白天开车､夜间开车共14项,分为无法完成､非常困难､中度困难､轻度困难､无困难5个选项,分别记0､1､2､3､4分,取平均值后乘以25得到总分｡ 此外,统计术后日常生活是否需要戴眼镜及对术后视觉质量是否满意｡统计学分析:采用SPSS 26.0软件进行统计学分析｡采用Shapiro-Wilk检验进行数据的正态性检验,计量数据符合正态分布以x±s表示,手术前后视觉质量的差异比较采用配对样本t检验;不同随访时间UCDVA､UCIVA､UCNVA比较采用重复测量数据的方差分析,进一步两两比较采用LSD-t检验｡ 计量数据不符合正态分布以中位数(四分位数间距) [M(P25 ,P75 )]表示,采用Wilcoxon符号秩检验比较手术前后视觉质量的差异,以P<0.05为差异具有统计学意义｡

2、结果

2.1一般情况

行白内障超声乳化联合TFNT00植入的白内障患者36例50眼AL为21.11-26.65(24.06±1.44)mm;ACD为2.63-4.31 (3.34±0.39)mm;LT为3.07-4.98(4.11±0.54)mm;角膜K值为40.58-47.18(44.24±1.49)D｡

2.2术后各时间点视力

患者UCDVA､UCIVA､UCNVA在术后不同检查时间点比较差异均有统计学意义(均P<0.05)｡ 术后1 d与术后1 wk的UCDVA差异无统计学意义(P= 0.403),术后1 wk与术后3 mo的UCNVA比较差异无统计学意义(P= 0.111),其余两两时间点比较差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1｡

2.3手术前后客观视觉质量评估

术前21眼晶状体透光性差,OQASⅡ780 nm的激光无法通过,提示此类患者视觉质量严重下降,余29眼术后OSI值明显低于术前(P<0.01),MTF-cut -off､SR､100% CVA､20% CVA､9% CVA均明显高于术前(均P<0.01),见表2｡

2.4远近立体视觉

术前34例患者远近立体视锐度异常｡双眼手术患者术后远立体视锐度均正常100% ( 13 / 13例),92%(12 / 13例)近立体视锐度正常;单眼手术患者术后62%(13 / 21例)远立体视锐度正常,52%(11 / 21例)近立体视锐度正常｡ 双眼手术患者远近立体视锐度明显优于单眼手术患者｡2.5术后离焦曲线 术后3 mo,离焦曲线在+0.5 D--3.0 D之间曲线衔接平稳,在0 D和-2.0 D出现两次峰值,远中近视力均表现良好,未见明显下降(图1)｡

2.6术后视觉质量问卷调查

VF-14-CN量表平均评分为97.68±2.30分｡ 所有患者在术后3 mo随访时视远､中距离时无需戴镜,2例看小字体有点困难;4例做精细活有点困难;3例看小字体及做精细活均有点困难,需要配戴眼镜;4例夜间开车轻度困难,1例有中度困难,主诉有眩光或光晕;1例白天夜间开车均可见光晕｡1例单眼患者术后抱怨视物不适,术后早期视物重影,术后1 mo双眼视物疲劳,术后6 mo视觉症状有所改善,但仍存在视物不适感｡

表1三焦点人工晶状体植入术后各时间点视力比较

表2手术前后客观视觉质量的比较

3、讨论

屈光白内障手术时代,IOL的功能不断改良更新,多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens,MIOL)满足了患者全程视力的需求｡ 基于MIOL设计的独特性,其术后也会出现一些视觉干扰现象,评价手术后治疗效果的方式不再局限于良好视力的恢复,更主要的是视觉质量的提高,提高患者的舒适度及满意度,从而提升其生活质量[6]｡恢复和重建双眼的三级视觉功能成为了屈光白内障手术的新目标｡PanOptix三焦点IOL采用的非渐进式衍射光学技术,其创新性设计基于四焦点技术,ENLIGHTEN技术将120 cm处的光能量转移给远焦点,提高了光能利用率,远中近距离的光能分配各占50%､25%､25%,这种设计更适合亚洲人的用眼习惯,可以满足国人近( 40 cm)､中(60 cm)､远(无穷远)全程视力需求[7],契合了当代人白内障摘除手术后的视觉需求｡

本研究结果显示,患者术后随访时UCDVA､UCIVA､UCNVA在不同时间点的视力差异有统计学意义,白内障术后早期滴眼液的使用可能会影响泪膜的质量,从而影响了视力及视觉质量[8]｡ 郭磊等[7]对22例26眼植入同款晶体的研究结果显示,患者在术后1 d,1 wk,1､3 mo时UCDVA､UCIVA､UCNVA均优于0.1 LogMar｡ 张舒琪等[9]观察42例59眼植入另一不同设计的三焦点IOL,患者术后UCDVA､UCIVA､UCNVA均可获得优于0.1 LogMar的良好视力｡ 李晶等[10]对比了不同种类IOL植入后患者的视觉质量及视觉相关生活质量,虽然PanOptix三焦点和ZEISS AT LISA tri 839MP在中间焦点近附加度数设计上有所不同,但都能为患者提供良好的中视力｡ 离焦曲线可以模拟不同距离的视觉需求,已被广泛应用于全程视力的评估｡ 本研究中,离焦曲线在0 D和-2.0 D出现两次峰值,在+0.5--3.0 D之间曲线,衔接平稳,未见明显下降,郭磊等[7]的研究中,PanOptix三焦点人工晶状体术后1 mo离焦曲线在+0.5--3.0 D之间曲线过渡平缓,均达到优于0.63的视力水平,本研究结果与其相似｡Yoon等[11]的一项Meta分析中表明,三焦点IOL与双焦点IOL在远近视力上没有显著差异,三焦点IOL提供更为优异的中距离视力,并且不会对视觉质量造成影响｡

白内障超声乳化吸除联合IOL植入术后患者视力恢复,立体视觉也会相应改善,既往有文献报道了不同IOL植入术后立体视觉的恢复情况｡ 巫雷等[12]利用Titmus立体视图卡对比双眼植入三焦点IOL与双眼植入单焦点IOL白内障患者术后立体视觉,发现两组分别有89%(16 / 18)和15%(3 / 20)的患者术后立体视锐度达到60＂,表明植入三焦点IOL术后近立体视觉明显好于单焦点IOL｡ 本研究中,大部分患者术后立体视觉可达正常人水平｡ 与以往研究不同的是,本研究运用双目视力仪来检测患者的立体视觉,它具有可检测不同距离立体视的功能,可减少不同设备带来的可能误差｡ 临床上检查立体视觉的方法有很多,如同视机､Titmus立体视图卡､随机点立体图､双目视力仪等｡ 双目视力仪作为一种较新的主观视觉质量测量仪器,可设置同一的标准视表､光照度及检测距离,在评价健康人眼､早期年龄相关性白内障与IOL植入术后立体视觉中可重复性和再现性均较好[4､13-14]｡

本研究中,双眼手术患者远近立体视觉恢复明显优于单眼手术患者｡ 在影响立体视觉的原因中,视力是最主要的因素,其次是眼位､屈光参差､对比敏感度和年龄等｡ 罗思琪等[15]应用脑视觉检查技术评估年龄相关性白内障患者手术前后立体视功能,发现单眼白内障对立体视觉影响更大｡ 尹则琳等[16]的研究中,双眼白内障手术组IOL植入术后其调节融合与立体视觉明显优于单眼手术组,但与同龄正常人群相比,仍存在差异｡Zhu等[14]的研究结果显示,双眼植入三焦点IOL比一眼植入景深延长型IOL,另一眼植入双焦点IOL术后立体视锐度更优,虽然两组患者均获得了高质量的生活质量和患者满意度评分｡既往研究表明,立体视觉受患者的双眼视差影响[17]｡本研究中,有2例单眼手术患者远立体视锐度正常,近立体视锐度异常｡ 一眼成像模糊时,大脑将很难融合两只眼睛接受的图像从而影响三维图像的形成,当两只眼睛之间视力差异过大时,立体视锐度下降幅度更大｡Zhu等[14]的研究中发现,两只眼睛的视力差异与近距离立体视锐度存在很强的正相关关系｡ 当对侧眼是老视眼或患有白内障时,其近用立体视锐度异常越明显｡ 通常情况下,远立体视是静态条件下的立体视,近立体视是在有调节辐辏和瞳孔参与下的动态立体视,大脑视觉中远近立体视觉的信息处理是不完全相同的[18]｡ 真实世界中,总是存在单眼手术的患者,后续本研究将重点关注单眼植入MIOL患者术后中､远期立体视觉的重建｡ 对于三焦点IOL的植入,为了重建立体视功能,双眼白内障患者建议双眼植入｡人眼的视觉成像及视知觉是包括心理和物理等多方面因素共同作用的结果[6]｡OQASⅡ客观视觉质量分析系统通过眼内散射､光学像差及光学系统透明度来评价人眼的客观视觉质量｡

本研究发现患者术后OSI值明显低于术前,MTF-cut-off､SR､100% CVA､20% CVA､9% CVA明显高于术前,差异有统计学意义｡ 眼内散射可引起光晕,星芒,眩光,夜间视力､对比敏感度及色觉识别能力下降等多种视觉不适,OSI数值越低,视觉质量越高,正常人的眼内散射值<2｡ 本研究中末次随访时,OSI值为1.70(1.20,2.05),这也提示三焦点IOL植入术后其视觉质量良好｡本研究中术后3 mo 100% CVA､20% CVA､9% CVA分别为1.13±0.35､0.76±0.29､0.43±0.18,吕炜亮等[19]报道10例19眼植入另一设计三焦点IOL术后100% CVA､20%CVA､9% CVA分别为1.12±0.38､0.77±0.38､0.44±0.33,本研究结果与其相似,但他的研究中对比了28例49眼双焦点IOL,双焦点组反映黄昏对比度视力的20% CVA和夜间对比度视力的9% CVA显著优于三焦点组,在光线充足的明视环境下,两组视觉质量无明显差异｡ 本研究为自身前后对照,术后视觉质量较术前有较大提高,但本研究未设立对照组,对于植入不同类型MIOL术后的客观视觉质量,需要进一步探讨,这也是本研究的局限之处｡当患者的客观视功能相同时,其主观视觉质量不一定相同[1]｡ 本研究中,VF-14-CN生活质量调查问卷获得较高分数,脱镜率达92%(33 / 36)｡Sahin等[20]对82例双眼植入TFNT00随访观察6 mo,术后6 mo远用脱镜率为93.9%,近用脱镜率为90.2%;14.6%的患者存在光学干扰现象｡Modi等[21]的研究中星爆､光晕､眩光是TFNT00最常见的严重症状,随着时间的的延长,眩光､光晕引起的视觉干扰逐渐减少,只有不足5%的患者在第6 mo感到非常困扰｡ 本研究中2例抱怨开车时可见光晕､眩光;1例单眼患者6 mo时仍存在双眼视物不适感,这可能与神经适应有关｡MIOL植入后的神经适应不仅包括解决单眼的视觉异常,还包括双眼融合导致的视觉异常,以获得深度觉和立体视觉,单眼植入MIOL时,神经适应将变得更加消极和困难[22]｡ 后续我们也将继续长期随访,神经适应的效果与时间因人而异,在6-12 mo的时间内一般可以达到适应的结果｡

综上所述,PanOptix三焦点人工晶状体可以为患者提供良好的全程视力,双眼植入的患者立体视觉优于单眼植入的患者,患者术后整体视觉质量较高,少部分患者存在轻度视觉干扰现象｡ 当然,本研究也存在一些局限性,缺乏对照组,术后随访时间较短,后续我们将进一步扩大样本量,增加不同设计类型的IOL,延长随访时间,观察其植入术后长期的有效性｡

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基金资助:山东省医药卫生科技项目重点项目(No.202307021727)~~;

文章来源: 王开芳,赵克娇,高传晶,等.三焦点人工晶状体植入术后早期视觉质量与立体视觉的研究[J].国际眼科杂志,2025,25(04):656-660.