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益气通瘀方治疗气虚血瘀型产后恶露不绝临床研究
摘要：观察自拟益气通瘀方治疗气虚血瘀型产后恶露不绝的临床疗效。方法：将80例气虚血瘀型产后恶露不绝患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组给予缩宫素肌肉注射、口服头孢拉定胶囊和米非司酮片，观察组给予自拟益气通瘀方治疗。比较两组患者的临床疗效、主要症状消失时间及治疗前后中医证候积分、子宫三径之和、子宫血流动力学恢复情况[子宫动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、阻力指数(resistance index, RI)、搏动指数(pulsatility index, PI)]变化情况。结果：观察组有效率为92.5%,对照组有效率为72.5%,两组患者有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组腰腹重坠消失时间、止血时间、子宫压痛消失时间、恶露结束时间短于对照组(P<0.05)。两组患者治疗后子宫三径之和及中医证候积分低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组(P<0.05)。两组患者治疗后PSV高于本组治疗前，RI、PI低于本组治疗前，且治疗后组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)
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产后恶露不绝是指产后血性恶露持续3周以上仍淋漓不断，并伴有腹痛空坠、腰膝酸软等症状，恶露中有血块或含蜕膜组织成分的血液物质等，为产科常见疾病，不积极治疗可继发阴道炎、贫血等，严重者可导致败血症，对产妇后期恢复、日常生活带来严重影响[1,2,3]。现代医学认为，产后恶露不绝的发生原因主要是子宫收缩乏力[4],西医主要采用抗感染、补充血容量、加强子宫收缩等方法治疗产后恶露不绝，严重者可给予刮宫处理。常用药物有促进子宫收缩类(如缩宫素等)、前列腺素类(卡前列素氨丁三醇)等，但此类药物进入体内后产生的代谢产物可能经乳汁排泄，对新生儿带来一定的影响[5,6,7]。中医学认为，产后恶露不绝多与气血不足、冲任失调有关，气血运行不畅是产生恶露的关键因素。因此，对此类疾病的治疗要以行气活血为基础，用药应通补兼施，相辅相成[8]。笔者采用自拟益气通瘀方治疗气虚血瘀型产后恶露不绝，取得满意疗效，现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取2021年3月至2022年3月天津市西青区妇女保健计划生育服务中心收治的80例气虚血瘀型产后恶露不绝患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。观察组年龄(26.6±3.6)岁；产次(1.6±0.6)次；病程(22.4±5.2) d;经阴道分娩17例，剖宫产23例。对照组年龄(27.2±3.8)岁；产次(1.7±0.8)次；病程(22.9±5.5) d;经阴道分娩14例，剖宫产26例。两组患者年龄、产次、病程及分娩方式等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
符合《妇产科学》[9]中子宫复旧不全的诊断标准，超声检查可见宫内有5 cm大小 的残留物，产后6周子宫仍未能恢复到孕前状态。
1.2.2中医诊断标准
符合《中医妇科学》[10]中气虚血瘀型产后恶露不绝诊断标准，主症：产后持续至少3周有阴道不规则出血，量多，有血块，或量少，但淋漓不尽；次症：出血色暗、黏稠或夹杂血块，下腹疼痛，拒按，舌紫暗有瘀点。
1.3病例纳入标准
符合上述诊断标准；产后恶露时间持续3周以上；产妇均为单胎妊娠。
1.4病例排除标准
由于其他情况造成产后出血及产后盆腔感染者；有凝血功能障碍者；合并有肿瘤及重要器官功能不全者；多胎妊娠，产婴巨大；合并胎盘早剥、前置、残留、粘连等；患有精神疾病，无法积极配合治疗者。
1.5治疗方法
对照组采用缩宫素(上海禾丰制药有限公司，批号：国药准字H31020850),每次1支，每天1次，肌肉注射；头孢拉定胶囊(中美上海施贵宝制药有限公司，批号：国药准字H31020007),每次1粒，每天3次，口服；米非司酮片(湖北葛店人福药业有限责任公司，批号：国药准字H20033551),每次2片，每天2次，口服，连续用药2周[11,12]。
观察组给予自拟益气通瘀方治疗，方药组成：当归30 g,黄芪20 g,川芎10 g,益母草20 g,桃仁10 g,红花10 g,炮姜6 g,败酱草15 g,山药15 g,炙甘草6 g。以上中药均采用广东一方中药配方颗粒，每天1剂，开水冲服，早晚各1次，连续治疗2周。
1.6疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[13]制定评价标准。显效：恶露在治疗3 d内干净，其他症状基本消失；有效：临床症状有所改善，恶露在治疗7 d内干净；无效：患者恶露无明显改善，临床症状无改善，或有加重迹象。
有效率=(显效+有效)/n×100%
1.7观察指标
1.7.1主要症状消失时间
观察两组患者治疗后腰腹重坠消失时间、止血时间、子宫压痛消失时间、恶露结束时间。
1.7.2子宫复旧情况
采用B超测量两组患者治疗前后子宫三径(长径、前后径、横径)以评估子宫复旧情况。
子宫三径之和=子宫长径+子宫横径+子宫前后径
1.7.3中医证候积分
参照《中药新药临床研究指导原则》[13]对两组患者治疗前后中医证候进行评分，具体标准：产后恶露出血量：无出血计0分，出血量较少计1分，出血量与月经量相当计2分，出血量多于月经量计3分；血质：无血块计0分，偶尔有计1分，血块少计2分，血块多计3分；血色：正常计0分，淡红计1分，深红计2分，暗红或紫红计3分；腹痛：无腹痛计0分，偶尔隐隐痛计1分，隐隐腹痛持续时间不超过2 h计2分，腹痛难以忍受计3分，积分越高表明临床症状越严重。
1.7.4子宫血流动力学指标
采用多普勒超声检查两组患者治疗前后子宫动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、阻力指数(resistance index, RI)、搏动指数(pulsatility index, PI)。
1.8统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均值±标准差(x¯±s)的形式表示，组间比较首先进行适用性检验，对满足检验条件的数据采用t检验进行组间比较，不满足检验条件的数据采用非参数检验；计数资料采用率的形式表示，行χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1两组产后恶露不绝患者临床疗效比较
观察组有效率为92.5%,对照组有效率为72.5%,两组患者有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1两组产后恶露不绝患者临床疗效比较
2.2两组产后恶露不绝患者主要症状消失时间比较
观察组腰腹重坠消失时间、止血时间、子宫压痛消失时间、恶露结束时间短于对照组(P<0.05),见表2。
表2两组产后恶露不绝患者主要症状消失时间比较(x¯±s,d)
2.3两组产后恶露不绝患者治疗前后子宫三径之和及中医证候积分比较
两组患者治疗后子宫三径之和及中医证候积分低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组(P<0.05),见表3。
表3两组患者治疗前后子宫三径之和及中医证候积分变化情况比较(x¯±s)
2.4两组产后恶露不绝患者治疗前后血流动力学指标比较
两组患者治疗后PSV高于本组治疗前，RI、PI低于本组治疗前，且治疗后组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。
表4两组产后恶露不绝患者治疗前后血流动力学指标比较(x¯±s)
3、讨论
产后恶露出自《金匮要略·妇人产后病脉证治》,书中有云：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽……”即提出产后恶露不尽与产后瘀血阻滞兼阳明腑实密切相关[14]。中医学认为，产后恶露不尽主要与产妇在产程中、生产时冲任受损有关，恶露为血所化生，产妇在生产后气血两虚，血液的固摄力度不够，新生血液无法归经，致使瘀血阻滞，循行不畅，虚火内生，火动灼经，血不循经，致使血流不止[15,16]。气虚血瘀为严后恶露不绝的基本病机，其病症特点主要体现在“气虚”“血瘀”两个方面。
现代医学认为[17,18],产后恶露不绝为子宫复旧不良的主要表现，主要原因为子宫收缩乏力，无法正常排出宫腔内残留的组织分泌物及血液，致使其在宫腔内长时间存在，这也是导致阴道长时间出血的原因。有研究显示，产后恶露不绝患者红细胞变形能力较差，流动性降低，聚集性强，即提示患者血液系统处于高凝状态，因此，对其血流动力学指标的检测可评价患者血流状态[19,20]。子宫三径是衡量子宫体积的重要指标，包括子宫前后径、子宫长径、子宫横径，正常子宫三径之和不超过180 mm,当产妇分娩时，三径会明显增加，产后随着产妇宫体的修复恢复至正常水平。因此，临床上常用此三径之和作为评价子宫后期恢复的指标[21,22]。西药治疗产后恶露不绝主要采用抗感染、加强子宫收缩类药物，其中米非司酮片是一种孕激素拮抗剂，可诱导黄体酮失活，抑制子宫内膜的持续蜕膜化，阻止孕激素发挥作用，对产后止血及改善胎盘残留效果明显[23,24,25]。
自拟益气通瘀方中黄芪补气以增强生血、行血、摄血之力，升举清阳；当归以行气、活血、补血为主，两药合用则养血活血，补中有动，行中有补，共为君药。川芎为“血中之气药”,主血分之病，专能补血、活血、行血，与桃仁、红花配伍，活血化瘀、行气止痛；益母草为“血家圣药”,辛开苦降，活血调经、行瘀血而新血不伤，生新血而瘀血不至，以上药味均为臣药，以辅助君药活血、行气、摄血之功。炮姜温补、驱寒作用明显，可加强君臣药的温通之效，使气有所动，血有所行；败酱草行血祛瘀；陈皮理气行血；山药平补脾肺肾，以增强君药益气之效，为佐药。炙甘草补中益气，缓急止痛，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏补虚、化瘀、行气之功。
现代药理学研究显示[26],活血调经类中药(红花、桃仁、败酱草等)能够对子宫起到双向调节作用，有祛瘀生新、修复子宫内膜损伤等作用，对产后宫体恢复及平衡平滑肌功能有积极改善作用；益母草可促进子宫内膜的修复与再生，改善血流动力学、血液流变学、微循环等血液指标，促进子宫内膜更新及炎症消退，且有催乳作用，对患者产后恢复及哺乳有积极意义；黄芪的益气作用可提高血清E2水平，加强子宫收缩，促进残留宫腔的瘀血等物质排出体外，加快机体的自我修复过程[27]。
本研究结果显示，两组患者治疗后子宫三径之和及中医证候积分低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示，采用自拟益气通瘀方可有效促进宫体恢复，该作用的发挥可能与中药化学成分促进子宫平滑肌收缩功能有关。
综上所述，自拟益气通瘀方治疗气虚血瘀型产后恶露不绝，可改善患者临床症状，促进子宫复旧，缩短恶露持续时间，加快产妇后期恢复。本研究也有许多不足之处，如纳入研究的样本量不足，不能采用大样本对比分析，未对研究机制进行深入探讨，在后期的研究中，应尝试开展多中心、大样本的研究。
参考文献:
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基金资助:天津市中医药管理局中西医结合科研课题项目(2018064);
文章来源:蔡文颖,包红霞.益气通瘀方治疗气虚血瘀型产后恶露不绝临床研究[J].河南中医,2023,43(07):1046-1050.DOI:10.16367/j.issn.1003-5028.2023.07.0208.
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2023-07-04
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