复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）是与同一性伴侣在妊娠28周前连续发生≥3次的妊娠丢失，专家认为发生2次流产即应立即重视[1]，其发生率为1%～3%[2]，严重影响育龄女性的身心健康。解剖因素、遗传因素、内分泌因素、血栓前状态、免疫因素、感染因素等是RSA发生的重要病理因素。此外，至少有50%病因不明的患者有复发性流产或同种免疫型复发性流产。维生素D(Vitamin D,VD）是人体必需的脂溶性维生素，可由自身合成和膳食中获取，25(OH)D是VD的活性成分，经1-α羟化酶作用形成1,25(OH)2D，与维生素D受体（vitamin D receptor,VDR）结合形成激素-受体复合物，发挥生物学效应。VDR在女性生殖系统所有组织中表达，包括下丘脑、垂体、卵巢、子宫内膜、输卵管上皮等，因此VD除了在调节钙、磷代谢、骨骼生长、细胞增殖、免疫、血管及代谢水平方面发挥作用外，还在女性生殖疾病中起到关键作用[3]。一项针对上海地区孕妇VD营养状况的调查研究显示[4]，妊娠期VD重度缺乏率为31.8%、VD缺乏率为40.7%、VD不足率为25.1%、正常VD水平的孕妇仅占2.4%。而黄月红等[5]研究发现，随着血清25(OH)D水平的不断降低，RSA患者流产率持续升高。可见VD水平降低是导致RSA的重要原因，本文就VD与RSA的病因学机制进行综述，以期为RSA的防治提供思路。

1、VD与遗传

RSA病因复杂，常为多个环节造成的，其中遗传因素占重要比例，包含染色体及基因异常。研究发现，在RSA流产患者绒毛培养成功的44例核型中，胚胎染色体异常检出率为56.82%[6]，说明RSA与胚胎染色体异常密切相关。通过分析早期流产患者的临床资料、生化指标及其分布特征，发现胚胎染色体异常者VD缺乏率高达75.15%,VD低水平是胚胎染色体异常的独立危险因素，但目前VD在胚胎染色体中的风险机制尚不明确[7]。

VD可能与基因突变、基因表达及基因多态性密切相关，可通过影响胚胎质量介导妊娠胎儿丢失。抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone,AMH）基因参与原始卵泡的募集和发育，抑制卵母细胞池的丢失，是调控卵子质量的重要因子，在AMH基因的启动子区域存在功能性VD反应元件，VD通过VD反应元件直接上调AMH基因的表达[8]，改善卵巢储备和卵泡质量，提高胚胎质量。SLC37A2基因是VD受体的靶基因,可能参与多种与VD有关的生物代谢途径，其纯合子突变会导致奶牛胚胎损伤，但与人类流产是否相关有待进一步证实[9]。CYP2R1基因是VD发挥生理作用的关键基因，其调节VD转化为25(OH)D的活性形式，最终与VDR结合以发挥作用。有研究发现，VD可能参与CYP2R1的基因多态性，导致RSA的发生，CYP2R1 rs12794714的AG和GG基因型增加RSA发生的风险，而CYP2R1rs12794714的AG基因型与VD水平密切相关[10]。

2、VD与感染

反复持续的生殖道感染是引起RSA的原因之一，大量病原菌在子宫内繁殖，诱导各种细胞因子、有毒副产物和基质金属蛋白酶等产生，从而导致孕妇流产[11,12]。龚歆等[13]观察到生殖道解脲支原体、沙眼衣原体感染是自然流产的独立危险因素，且与流产次数呈正相关。杜亚琴[14]发现72.25%患有细菌性阴道病的孕妇体内25(OH)D水平处于缺乏和不足状态，说明孕妇体内VD水平与阴道微生态失衡关系密切。补充VD可能通过激活与先天免疫相关基因的转录，影响免疫调节，减少促炎细胞因子的产生，抑制炎症应答，诱导抗菌肽和防御素杀死病原体，激活自噬通路等生物过程，抑制感染，改善阴道微环境，从而防止流产反复发生[15,16,17]。

3、VD与血栓前状态

近年来RSA与血栓前状态（prethrombotic state,PTS）的关系是国内外研究的热点。妊娠期多种因素诱发抗凝、凝血和纤溶系统功能障碍或紊乱，致使血液动力学改变，引起局部底蜕膜内微血栓形成、纤维素沉着，血流迟滞，导致胚胎缺血、缺氧、停育甚至流产[18]。血清同型半胱氨酸、D-二聚体是检测PTS的重要指标。研究发现，RSA患者血清同型半胱氨酸、D-二聚体水平明显高于正常妊娠妇女，并与VD水平呈负相关[16,17,18,19,20]，表明VD低水平可能与血栓形成有关。国外研究显示，在不表达VDR的小鼠模型中，血小板聚集增加，抗凝血酶基因和血栓调节蛋白降低，组织因子升高，而补充25(OH)2D3类似物可调节人单核细胞中血栓调节蛋白和组织因子的表达[21]，改善凝血状态。因此，补充VD可能是有效预防和治疗PTS流产的方法，但具体的作用机制和通路还有待进一步探讨。

4、VD与内分泌因素

RSA中内分泌因素占8%～12%[22],VD参与各种内分泌失调的发病。有研究表明，VD参与卵泡的发育和类固醇激素的生成，通过抑制AMH受体和促卵泡生成激素受体的表达，促进卵泡的成熟和排卵，影响胚胎质量，并通过诱导关键类固醇酶，如3β-羟基类固醇脱氢酶的反应促进颗粒细胞黄体化，维持孕酮水平防止流产发生[23]。胰岛素抵抗与妊娠所需的子宫内膜容受性、蜕膜化、血栓前状态、炎症反应等密切相关[24]。研究发现VD参与调节葡萄糖代谢，还对胰岛素的分泌起作用，通过刺激胰岛素受体表达，增加胰岛素敏感性，促进葡萄糖向细胞内的转运[25]，改善胰岛素抵抗。此外，陈秋玲等[26]发现当VD缺乏时，促甲状腺激素和甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody,TPOAb）升高，出现甲状腺功能异常，同时可诱发胰岛素抵抗，导致糖代谢异常，血糖持续处于高水平，胰岛素分泌不足，从而影响VD的正常分泌，形成恶性循环，造成内分泌进一步紊乱，产生过度炎症反应导致流产发生。

5、VD与免疫

5.1 自身免疫异常

>50%的RSA病因与免疫功能紊乱相关。常见的与RSA相关的自身免疫病包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome,APS）、自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE），常伴随抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody,ACA）、β2糖蛋白I抗体（β2-glycoprotein I,β2-GPI）、抗核抗体（antinuclear antibody,ANA）、TPOAb等异常增高。KAMEN等[27]发现当VD缺乏时，遗传易感个体的B细胞过度活化，T细胞调节减少，体内的自身免疫性抗体增加，因此VD可能通过调节自身免疫病的易感性影响RSA。

5.1.1 APS

陈一红等[28]构建的APS型自然流产小鼠模型中，ACA抗体、β2-GPI明显升高，组织中的mi R-146a-5p及Toll样受体（Toll-like receptors,TLR）信号相关蛋白表达相应增加，补充VD后抗体及TLR信号相关蛋白、mi R-146a-5p表达均明显下降。因此，VD可能通过降低胎盘组织中TLR信号相关蛋白的表达，调节mi R-146a-5p的表达，降低自身免疫型流产的发生率。此外，有研究表明补充VD可抑制β2-GPI表达，降低血栓形成的风险[29]。

5.1.2 SLE

SLE患者妊娠期间会出现绒毛上免疫复合物沉积，影响绒毛的物质交换功能，从而导致RSA的发生[30]。陆子贇等[31]调查发现，RSA患者与同时期无不良孕产史的正常孕妇相比，ANA的表达明显升高。马骏[32]的研究中，25-OH-VD水平与ANA滴度、抗磷脂抗体、狼疮疾病活动指数呈负相关，可作为监测SLE的一项血清学指标。VD可能是SLE的保护因素，促进妊娠的维持。

5.1.3 自身免疫性甲状腺疾病

VD与TPOAb水平呈负相关[33],VD缺乏导致TPOAb异常增加，与TPO结合后损伤甲状腺细胞，引起机体甲状腺功能不断减退，甲状腺激素分泌减少，影响胎盘滋养层螺旋动脉进入子宫内膜的过程，导致胎盘血液循环建立失败，引起正常孕妇发生流产。VD补充干预后发现，大鼠甲状腺组织炎症细胞浸润减少，滤泡形状趋于规则，腔内胶质增加，血清甲状腺激素水平及甲状腺球蛋白抗体、TPOAb水平不同程度降低，有效改善了自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺功能，且有效抑制了TLR2/NF-κB信号通路相关因子及炎症因子的表达，从而减轻了炎症反应[34]。此外，郝月兰等[35]研究发现低25(OH)D的RSA患者抗子宫内膜抗体、抗HCG抗体阳性率增加，两者呈负相关。VD缺乏可以引起自身免疫抗体的高表达，是RSA的风险因素，补充VD可能通过减少自身免疫抗体的表达防止流产的发生。

5.2 同种免疫型异常

5.2.1 VD与NK细胞

NK细胞是一种具有细胞毒性的固有免疫细胞，人体内NK细胞主要特征为CD3-CD56+淋巴细胞群，其中血液中主要为CD16+CD56dim亚型。徐士儒等[36]发现RSA中VD缺乏比例较高，且外周血NK细胞毒性显著增加，然而VD缺乏患者CD3-CD56+NK细胞比例并没有显著变化，其推测VD对NK细胞数量和细胞毒性的影响是相互独立的，VD对NK细胞毒性的影响可能与NK细胞数量无关。不同的是叶瑛瑛等[37]发现，RSA患者CD16+CD56+和CD3-CD16+CD56+升高，并与VD水平呈正相关，提示RSA患者中，VD水平下降可能导致外周血CD16+CD56+NK细胞和CD3-CD16+CD56+NK细胞数量升高，加强了对胚胎的免疫杀伤作用，导致流产的风险增加。贾新转等[38]研究也发现25(OH)D低水平组外周血CD56+百分比高于25 (OH) D正常组，因此，推测VD可能通过抑制NK细胞的数量和细胞毒性，从而降低NK细胞对胚胎的杀伤作用，促进妊娠的维持。

5.2.2 VD与Th1/Th2/Th17/Tregs

VD可调控活化T细胞，促进其分化及免疫耐受。刘蕾等[39]发现VD高水平组比低水平组Th2细胞因子有上升趋势。表明VD可以抑制Th1型细胞因子分泌，增加Th2型因子，协助免疫向Th2型转化[40]。ZHANG等[41]、MORA等[42]验证了这一点，VD可以抑制Th1细胞的免疫活性，减少干扰素γ、白细胞介素-2(Interleukin-2,IL-2）、IL-12和肿瘤坏死因子α等的产生。BOONSTRA等[43]发现IL-4是增强的VD诱导Th2发育的主要介质，体外给予VD使IL-4、IL-5、IL-10等细胞因子生成增加，促进Th2细胞的发育，产生免疫保护，从而有利于维持妊娠。

Treg细胞发挥免疫抑制作用。Th17细胞具有促炎症作用，可诱导保护性免疫，但在Th17免疫优势下可导致母胎界面中性粒细胞过度浸润，Treg/Th17维持平衡是保证正常妊娠的重要因素。ABDOLLAHI等[44]发现RSA患者外周血FOXP3基因表达明显降低，补充VD后增加了FOXP3的表达。FOXP3基因作为Tregs细胞的产生、维持及免疫表型和免疫抑制功能的重要分子，证实VD可参与Tregs细胞的调控。LI等[45]发现补充VD后，IL-25表达增加，Th17细胞活性降低，进而导致IL-6、IL-23、IL-17等炎症因子表达相应减少。总之，VD同时参与了Treg与Th17表达的生物过程，从而调节Treg/Th17平衡维持母胎界面正常免疫应答。正如JI等[46]的研究结果所示，RSA患者VD水平与Treg/Th17比值呈正相关，添加不同浓度的活性VD增加了Treg/Th17比值，同时VD受体和代谢酶CYP24A1 m RNA显著增加。

6、总结

综上所述，VD与RSA的病因学机制与遗传、感染、血栓前状态、内分泌、免疫等方面都有直接或间接的联系，可以通过调节基因改善胚胎质量，改善凝血、激素分泌及免疫功能促进母胎共生。检测RSA患者血清VD水平、查找病因具有一定的临床意义，但VD是否可以作为临床检测的必要指标预测RSA的发生，还需要大量的调查研究来验证。

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基金资助:国家自然科学基金面上项目(No:81973894);

文章来源:姚睿婷,韩昕宇,冯晓玲.维生素D与复发性流产的病因学机制研究进展[J].中国现代医学杂志,2023,33(24):43-47.