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CT引导下肺穿刺活检术的临床应用价值

2021-12-09 206 上传者：管理员

摘要：目的探讨CT引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用价值。方法回顾性分析2015年1月～2019年12月在承德医学院附属医院行肺穿刺活检术的429例的临床资料,分析穿刺准确率、主要并发症的发生率及影响因素。结果429名患者均成功完成肺穿刺活检,病理结果恶性病变344例,良性病变84例,无明确诊断2例,准确率达98.3%;术后并发症主要为气胸及出血,并发气胸的有86例(20.0%),咯血77例(17.9%),心包积液1例(0.23%)。气胸并发症与进针深度有关,进针超过5cm以上气胸发生率较高。结论CT引导下肺穿刺活检术有助于肺部占位病灶的定性诊断,具有较高准确率,是肺部病变明确诊断的重要手段之一。

关键词：
CT引导
医学影像技术
咯血
并发症
气胸
肺穿刺活检
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引起肺部占位性病变的原因有很多，病变性质及早确诊，便可为病人争取最佳治疗时机。随着精准治疗时代的到来，经治疗后病变进展者，也需实施二次活检并进行敏感基因检测，指导临床后续治疗。随着医学影像技术的快速发展，CT引导下肺穿刺活检术逐步完善，已成为临床上肺部病变组织采样的重要手段之一[1]。该操作属于有创操作，存在一定并发症，包括气胸、出血、血胸、空气栓塞、针道植入等，甚至可导致死亡[2]。为此，本研究通过探讨大量临床资料，分析CT引导下肺穿刺活检术的诊断价值及安全性，探讨导致并发症的影响因素，总结经验，以期为临床治疗提供指导。

1、资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2019年12月在承德医学院附属医院肿瘤科行CT引导下肺穿刺活检术的429例患者资料。其中，男267例，女162例；年龄33～88岁，平均年龄61.0岁；左肺187例，右肺241例，双肺弥漫1例，纵隔4例；429例中有25例无我院初诊胸部影像学资料，其余404例的影像学检查根据病灶位置分类：中央型病灶110例，周围型病灶289例，纵隔病灶4例，双肺多发病灶1例。除外无影像资料的25例及4例纵隔病变，余420例的肺部病灶直径最小1.1cm，最大15.0cm,平均直径4.4cm。穿刺设备：爱琅医疗器械公司（ArgonMedicalDevices,Inc）一次性使用活检针（18ga×15cm）一个，自制栅栏尺一个。

1.2 术前准备

手术前，术者需仔细阅读胸部强化CT，明确肺部病灶的数目、直径大小、位置、周围血管走行等。患者签署知情同意书并完善术前检查。肺部合并有慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等基础肺疾病的患者，术前必要时可行肺功能检查。凝血功能障碍、严重心肺功能不全、剧烈咳嗽不能控制、不能配合操作等都是肺穿刺的禁忌。

1.3 穿刺方法

根据病灶的位置、大小、周围血管走行，制定最合适的穿刺路径，穿刺路径要避开大血管、肺大疱、骨骼，在这基础之上，尽量使穿刺路径最短。选择合适的穿刺体位，测量进针深度和进针方向、角度。常规消毒铺巾局麻后，用肺活检穿刺针按照预定的方向进针至病变部位，再次CT平扫，确认穿刺路径是否偏移，缓慢拔出针芯，立即将活检枪通过引导针鞘插入，按动开关切割病灶组织，取3～5条病变组织，将穿刺组织固定于10%福尔马林并送检。术毕，再次行CT扫描，了解有无术后并发症并及时处理。次日，复查胸部平片，了解术后有无气胸及出血。

2、结果

2.1 肺穿刺结果

429例均穿刺成功，其中有1例因取材组织较小，未明确诊断，1例病理诊断不明确，其余均取得明确病理结果。2例行2次肺穿活检方确诊为恶性病变。病理结果中：恶性病变343例，其中，腺癌204例，鳞癌51例，小细胞癌27例，腺鳞癌22例，肺转移癌13例，大细胞癌5例，细支气管肺泡癌4例，纵膈恶性肿瘤3例，梭形细胞肿瘤2例，弥漫性大B细胞淋巴瘤2例，纤维性肿瘤1例，淋巴样上皮癌1例，复合型癌1例，病理回报为恶性病变但未分型的有7例；良性病变84例，其中，肺炎43例，肺结核11例，坏死组织7例，肺碳末沉着5例，肺纤维组织5例，肺脓肿3例，肺间质纤维化3例，硬化性肺泡细胞瘤2例，肺错构瘤1例，纵膈肿物1例，肺泡组织1例，假复层纤维柱状上皮1例。

427例得到明确病理诊断的患者中有7例假阴性结果，其中6例病理结果为肺炎，1例病理结果为假复层纤维柱状上皮，经过抗炎治疗、上级医院会诊、二次活检等，最终确诊为恶性肿瘤。其余420例患者病理结果与临床诊断相符，穿刺准确率达98.3%(420/427）。

2.2 并发症及处理

2.2.1 气胸

429例中出现气胸86例，发生率20.0%(86/429),17例患者出现中度气胸（肺压缩超过30%～50%），行胸腔闭式引流治疗后好转。进针深度距离皮肤≥5cm者共65例（占比75.6%),<5cm者共21例（24.4%），χ2=11.2,P<0.05，差异有显著性。

2.2.2 咯血

429例中，77例出现咯血，发生率为17.9%(77/429),61例痰中带血或少量咯血，酚磺乙胺注射液500mg治疗后症状好转，16例患者咯血量较多（24h咯血量>100ml），给予垂体后叶素6U+25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注后好转。

77例出现咯血的患者中，进针深度距离皮肤≥5cm者55例（占比71.4%），进针深度距离皮肤<5cm者22例（占比28.6%）；中心型肺癌（段支气管以内病变）57例（占比74.0%），周围型肺癌（段支气管以内病变）20例（占比26.0%）；经增强CT扫描显示肿块富血供出现咯血61例（占比79.2%），肿块乏血供出现咯血16例（占比20.8%）。经多因素分析显示进针深度距离皮肤≥5cm、中央型肿块、富血供病变为穿刺后出现咯血的高危因素。

2.2.3 心包积液

429例患者中只有1例出现心包积液，发生率为0.23%(1/429）；病灶位置靠近左侧纵膈，距离心包约0.5cm，肺活检后出现剧烈心前区疼痛，立即再次实施CT扫描，显示心包少量积液，考虑与穿刺后刺激心包的壁层后出现反射性心包积液有关，立即给予盐酸布桂嗪注射液100mg止痛、托拉塞米10mg利尿，对症治疗后好转。

3、讨论

肺癌的发病率和死亡率逐年上升，在男、女性恶性肿瘤死亡率中均占第一位[3]。随着精准治疗的不断推进，实施病变组织基因检测非常重要，且组织检测比血液检测的阳性率高，肺组织活检的需求逐渐增多。临床常见的肺癌诊断方法包括痰细胞学检查、胸水生化、纤维支气管镜活检等。有研究表明，这些方法对恶性肿瘤的敏感性为64%～90%，假阴性率较高，与这些方法相比，CT引导下肺穿刺活检具有明显优势[4]。其原因为CT的分辨率高，对密度和空间能清楚辨别，可显示病灶的位置、大小、周围血管，为穿刺者提供精确的穿刺路径[5]，该项技术现已经广泛应用于肺部占位性病变的诊断。

文献报道，经皮肺穿刺活检的准确率最高可达98%[6]，本研究中诊断准确率达98.3%,7例恶性肿瘤的患者被误诊为肺良性病变。分析其原因，这不仅与病理诊断水平有关，还受穿刺取材时病灶周边炎性组织影响。我们总结如下：（1）病灶大小。病灶直径大容易取材，并且能够多点取材取得足够标本，诊断准确率高；（2）穿刺靶点。穿刺针达到病灶附近后，穿刺靶点应在病灶周围边缘实质，病灶中心有可能为坏死组织，会对病理结果造成偏差[7];(3）穿刺者的熟练程度及患者的配合。穿刺者熟练操作，患者体位舒适，这也是保证穿刺顺利进行，取得满意标本的关键。

CT引导下肺穿刺活检术的并发症发生率并不高，主要并发症有气胸及咯血[8]。文献报道的气胸发生率和咯血发生率分别为10%～40%和26%～33%[9]。本研究中，气胸的发生率为20.0%，进针深度距离皮肤≥5cm的气胸发生率较高；肺穿刺活检发生气胸的概率与年龄、基础肺疾病、病灶大小、位置、进针角度、穿刺次数等有关[10]；气胸的发生与年龄呈正相关，随着年龄增加，气胸发生的概率也随之增加[11]；有肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等基础肺疾病的患者穿刺时更容易发生气胸；病灶直径减小与气胸的发生呈正相关[12]；由于肺下叶活动度较大，给穿刺造成较大难度，所以穿刺时间长，出血概率增大，而血液可以主动填充穿刺针道及刺破的肺泡组织，可阻挡气体进入针道，使得出血成为气胸的保护因素[13]；针-胸膜夹角，即穿刺针体与进针点脏层胸膜切线的夹角，随着该角度的增加，气胸发生风险也随之增大[14]；穿刺次数增加，导致胸膜多次穿透所导致的胸膜损伤，可增加气胸的风险。

CT引导下经皮肺活检咯血的发生率比文献报道的稍低。肺出血的主要影响因素有病灶的位置、周围血管走行、穿刺时间、穿刺针道长度等。病灶位置越深，穿刺针经过的肺组织越多，损伤越多，发生出血的概率越大。有研究表明，穿刺针道长度每增加3cm，出血风险增加3.6倍；穿刺时间每增加4min,出血风险增加1.32倍[14]。本研究中，进针深度距离皮肤≥5cm者出现咯血的比率为71.4%，进针深度距离皮肤<5cm者出现咯血的比率为28.6%；中心型肺癌（段支气管以内病变）患者出现咯血的比率为74.0%，周围型肺癌（段支气管以内病变）患者出现咯血的比率为占比26.0%；经增强CT扫描显示肿块富血供出现咯血的比率为79.2%，肿块乏血供出现咯血的比率为20.8%。并且进针深度距离皮肤≥5cm、中央型肿块、富血供病变为穿刺后出现咯血的高危因素。

总之，CT引导下肺穿刺活检术诊断率高，侵袭性小、并发症少，安全可靠，是诊断肺部占位性病变的重要手段。但本研究整理的数据较少，后期会整理更全面的数据，以进一步证明肺穿刺活检的安全性与可靠性。

参考文献:

[1]胡欢,刘红兵,袁冬梅,等.CT引导下经皮肺穿刺活检术在外周型与中央型病变中诊断效率和并发症的比较[J].东南国防医药,2019,21(1).21-25.

[3]郑莹,周昌明综合防治,抗击癌症的必由之路美国癌症数据的启示[J].中华结直肠疾病电子杂志,2018,7(2):102-108.

[5]颜瑾,周琪卉,宁雅静,等.53例CT引导下经皮肺穿刺活检临床分析[J].临床肺科杂志,2016,21(10):1814-1816.

[7]胡煜,信涛.CT引导下经皮肺穿刺活检术对肺部占位性病变的临床诊断意义和安全性分析[J].现代肿瘤医学;,2018,26(19):3070-3072.

[8]赵云.208例肺占位CT引导下经皮肺穿刺活检应用体会[J].临床肺科杂志,2014,19(5):815-817.

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[10]宋军伟,李晓景,张玉军;等.CT引导下经皮肺穿刺活检861例回顾性分析[J].中华介入放射学电子杂志,2019,7(3);234-238.

[13]于经瀛,邓小涛,周诚.肺穿刺活检肺组织出血和发生气胸相互关系的探讨[J].临床放射学杂志,2008,27(5):601-604.

[14]何闯,李扬,杨丽,等.CT引导下肺实性结节切割活检术后出血与气胸的多因素分析[J].介入放射学杂志,2017,26(7):654-659.

文章来源：王田田,朱翠敏,王东娟,连相尧,赵如涵,周鑫,吕喜英.CT引导下肺穿刺活检术的临床应用价值[J].承德医学院学报,2021,38(06):490-493.