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涎腺内窥镜辅助经口切除颌下腺较大结石的临床疗效

2024-09-24 279 上传者：管理员

摘要：目的观察涎腺内窥镜辅助经口切除>7 mm的颌下腺结石的临床疗效和安全性。方法回顾性分析2020年4月至2022年4月郑州市中心医院诊治的颌下腺结石>7 mm的患者，分为涎腺内窥镜辅助经口切除术治疗的患者(治疗组)和未使用内窥镜的经口开放手术患者(对照组)各60例，于术后1月和1年对所有患者进行临床和超声随访，调查症状缓解和结石复发情况，并通过问卷评估主观结果。结果治疗组术后1个月VAS评分、残余结石和需要进一步治疗比率低于对照组，保留完整腺体比率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。1年随访显示，两组症状消失、复发性梗阻、反复感染和1年内再次治疗比率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组早期(术后1月)并发症总发生率低于对照组(P<0.05),其中水肿、疼痛不适和暂时性舌神经损伤两组比较无明显差异(P>0.05),晚期(术后1年)并发症总发生率及疼痛不适和腺门狭窄发生率两组无明显差异(P>0.05)。结论涎腺内窥镜辅助经口切除较大颌下腺结石安全、有效，可保留主要导管和腺体功能，减少结石残留。

关键词：
临床疗效
涎石病
涎腺内窥镜
颌下涎腺切除术
颌下腺结石
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涎石病约占良性阻塞性唾液腺疾病的50%,其中80%～90%为颌下腺结石[1],此类结石最常见的位置是导管远端和腺门，典型症状表现为进餐时反复出现肿胀和疼痛，如处理不当，还可导致唾液腺导管内唾液滞留或感染[2]。颌下腺结石多数情况下可通过口腔底触诊明确位置，并可通过超声或计算机断层摄影(computed tomography, CT)检查确诊[3]。唾液腺切除术是治疗颌下腺结石最广泛使用的方法，但保守治疗已成为该术式有效的替代方法。随着内窥镜技术的发展，涎腺内窥镜可直接进入导管，扩张和冲洗导管系统，并通过微创方法检测清除主要颌下腺结石后的任何实质内残余结石[4]。研究表明，即使在出现较大结石的情况下，涎腺内窥镜也能安全有效地使用[5],本研究旨在探讨涎腺内窥镜辅助治疗>7 mm的颌下腺结石的临床应用及疗效。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取郑州市中心医院2020年4月至2022年4月诊治的颌下腺结石患者。将采用涎腺内窥辅助经口切除术治疗的患者纳入治疗组，为每例治疗组匹配1例未使用内窥镜的经口开放手术病例作为对照组。纳入标准：①年龄18～85岁；②超声、计算机断层扫描(computed tomography, CT)或临床评估证实为颌下腺结石，直径≥7 mm; ③初次治疗，既往无涎石手术史；④能够张嘴充分显露口腔。排除标准：①存在无法触及的结石；②呼吸、循环等严重器官衰竭；③异常出血或凝血功能障碍；④合并恶性肿瘤、妊娠、精神异常者。通过超声、CT或临床评估确定结石的大小和位置，当双手触诊口腔底时至少可检测到两个边缘，临床上定义为腺门结石，当触诊时仅可检测到远端边缘，其余边缘被腺体组织覆盖，临床定义为腺门-导管内结石。当触诊时结石完全被腺组织覆盖，临床定义为导管内结石。本研究经伦理审查委员会批准，参与者在入院时均签署书面知情同意书。

1.2 手术程序

手术在全身麻醉下进行，保持口腔张开，将舌向前内侧缩回，口腔黏膜下方给予5 mL 25 mg/mL甲哌卡因+ 5 mg/mL肾上腺素浸润口底。使用唾液探针对导管进行识别和插管。在颌下腺管的乳头状区域附近做斜切口，沿口底向第二磨牙方向切开。分离黏膜及舌下腺内部边缘的内侧，并向外侧旋转，暴露颌下腺管。将舌神经从颌下腺管中抽出并向内侧牵拉，以显示腺门内的结石，通过外部手指压力将结石向上移动到下颌下腺区域。在结石上方行切口取出结石，如果为导管内结石，则进行下颌下腺切开术。结石取出后用盐水冲洗空洞以清除碎片，并将止血材料放置在于腺开口上方，以避免狭窄风险。使用3.0可吸收缝线缝合口底。涎腺内窥镜(0.8～1.1 mm)用于更好地定位腺门以及导管内结石，或通过切口检查残余的结石或碎片。

1.3 术后随访

在术后1个月和1年后对患者进行临床复查，评估伤口愈合情况及腺体按摩后分泌物情况，观察术后早期和晚期并发症。患者术后1年复查时接受超声检查，检查腺体实质的回声性质，确定是否有导管扩张或残余结石。根据Gillespie等[6]的研究，通过电话向所有患者询问相关主观结果，并要求所有患者描述症状的改善情况，使用问卷调查来测量经口手术的结果。使用视觉模拟(visual analogue scale, VAS)评分对手术相关疼痛进行分级，评分0～10分，0为无痛，10分为最大疼痛。如果有残留症状，询问患者是否有抗生素或手术等进一步治疗，并使用相同的量表对残留症状进行分级。

1.4 统计学方法

所有统计分析均使用SPSS 25.0软件进行，计量资料以均数±标准差

表示，采用t检验进行比较，计数资料采用频数百分比[例(%)]描述，使用卡方(χ2)检验或Fisher确切概率法比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组人口统计学和临床特征比较

共纳入观察组和对照组患者各60例，两组人口统计学和临床特征比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 两组术后1个月主观情况比较

治疗组术后1个月VAS评分、残余结石和1个月内再次治疗比率低于对照组，保留完整腺体比率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 两组术后1年随访结果比较

1年随访显示，两组症状消失、复发性梗阻、反复感染和1年内再次治疗比率差异无统计学意义(P均>0.05),见表3。

2.4 两组术后并发症比较

治疗组早期(术后1月)并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),其中水肿、疼痛不适和暂时性舌神经损伤两组比较无明显差异(P均>0.05),晚期(术后1年)并发症总发生率及疼痛不适和腺门狭窄发生率两组无明显差异(P均>0.05),见表4。

表1 两组人口统计学和临床特征比较

表2 两组术后1个月主观情况比较

表3 两组术后1年随访结果比较 [例(%)]

表4 两组术后并发症比较 [例(%)]

3、讨论

颌下腺结石多由于腺体和导管系统复杂的解剖结构，以及混合血清-粘液腺的粘液唾液成分形成[7-8]。该病多通过放射唾液酸造影、超声检查和核磁共振诊断[9-10]。造影剂有不良反应或急性感染患者禁用放射检查，超声检查依赖于医生的经验和技术，且难以用于诊断导管内疾病，核磁共振可通过显示整个唾液管系统克服现有的局限性，但价格昂贵并可能出现畸变伪影[11]。涎腺内窥镜使得导管系统的直接可视化成为可能，克服以上诊断限制。

有研究显示，颌下腺结石的复发主要发生在术后12个月内，由于腺体导管中持续存在无法检测到的微小碎片，此类情况在既往接受过冲击波碎石术的患者中更常见[12-13]。因此，体外碎石术与经口手术的联合应用只能作为术后的挽救性治疗，而不能用于术前。在诊断过程中，经常会在主要结石附近发现多个微结石，但即使是有经验的放射科医师也无法观察到。通过结合超声和锥形束3D CT可以降低手术期间可能留在唾液导管系统中的未诊断结石的风险[14-15]。对于深部和导管内结石，经口腔入路结石取出术可作为保留腺体的唾液腺切除术的替代方案[16]。以往研究的主要局限性在于未进行长期随访，没有考虑患者的主观感受或生活质量因素。本研究比较了采用涎腺内窥镜辅助和传统经口结石取出术治疗较大颌下腺结石的客观和主观结果。治疗组1例，对照组2例导管内实质结石患者难以从腺体组织中剥离导致手术失败，其余患者均成功取出结石。与以往研究的结果相似[17-18],表明该术式对清除较大颌下腺结石的有效性。

本研究显示，治疗组术后1个月残余结石和需要进一步治疗比率低于对照组，保留完整腺体比率高于对照组。说明涎腺内窥镜有助于寻找取出主要结石时破裂或向后迁移至腺门周围区域的残余结石[19]。1年随访显示，两组症状消失、复发性梗阻、反复感染和1年内再次治疗比率差异无统计学意义。治疗组术后1个月VAS评分、并发症总发生率低于对照组，说明涎腺内窥镜辅助下术野更加开阔，有利于轻柔操作，减少了无效的解剖剥离，但是水肿、疼痛不适和暂时性舌神经损伤两组比较均无明显差异，术后1年随访两组并发症总发生率及疼痛不适和腺门狭窄发生率无明显差异，说明涎腺内窥镜具有较高的安全性，只有少数患者出现了轻微的不良反应，但还需要更大样本进一步研究。

综上所述，涎腺内窥镜辅助经口切除颌下腺较大结石是一种安全、有效的手术方式，该术式保留了主颌下腺导管，并可通过导管内最小的切口将结石取出，保存了腺体的功能，并且在复发的情况下涎腺内窥镜可通过自然开口进入。未来应开展腔外和腔内碎石术及介入性涎腺内窥镜联合的多模式方法，以缓解症状并清除唾液腺导管系统结石。

参考文献:

[1]俞光岩,柳登高,李巍,等.3类新型慢性唾液腺炎的诊断和治疗[J].北京大学学报(医学版),2022,54(1):13-17.

[2]陶谦,黄韵.下颌下腺结石的现代治疗策略[J].口腔疾病防治,2021,29(5):289-295.

[3]王磊,李金,陈巨峰,等.CBCT定位结合涎腺镜指导颌下腺后段导管结石的处理策略[J].实用口腔医学杂志,2023,39(1):50-56.

[4]俞光岩,苏家增,柳登高,等.下颌下腺保存治疗新技术体系的建立与应用[J].北京大学学报(医学版),2022,54(5):842-845.

[5]叶欣,张亚琼,赵雅宁,等.内镜辅助腮腺结石口内途径取出术的适应证与疗效分析[J].中华口腔医学杂志,2019,54(1):17-22.

[10]马彩叶,李星云,陈兴美.高频彩超在颌下腺导管结石诊断中的临床价值[J].中国临床医学影像杂志,2011,22(2):114-115.

[11]吴大铭,俞创奇,董敏俊,等.下颌下腺导管结石的磁共振涎管造影图像研究[J].实用口腔医学杂志,2010,26(6):811-813.

[12]赵雅宁,张亚琼,叶欣,等.内镜辅助下颌下腺腺门和腺内结石不同取石方法的探讨[J].中华口腔医学杂志,2018,53(12):826-831.

[19]李金,陈巨峰,刘士维,等.唾液腺内镜联合口内黏膜切开治疗颌下腺导管后部结石[J].实用口腔医学杂志,2019,35(5):733-736.

基金资助:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20220871);

文章来源:裴飞,付曼,林楠,等.涎腺内窥镜辅助经口切除颌下腺较大结石的临床疗效[J].医药论坛杂志,2024,45(18):1971-1974.