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前臂真皮脂肪瓣在口腔颌面部软组织缺损中的临床研究

2024-11-27 37 上传者：管理员

摘要：目的:评估前臂真皮脂肪瓣在口腔颌面部软组织缺损修复中的应用效果。方法:2020年7月～2023年6月，行前臂皮瓣修复24例口腔颌面部软组织缺损。根据制取皮瓣的方法不同，分为传统前臂皮瓣组(n=12)和前臂真皮脂肪瓣组(n=12),对皮瓣制取时间、皮瓣大小、术后6月前臂供区的外观及功能进行评估。结果:两组皮瓣存活率均为100%。传统前臂皮瓣组较真皮脂肪瓣组皮瓣制取时间明显缩短(P<0.05),两组皮瓣大小差异无统计学意义(P>0.05)。术后6月，两组患者在供区色素沉着及供区瘢痕差异有统计学意义(P<0.05),在手部感觉及手腕活动方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论:两组患者在供区功能恢复方面无差异，但前臂真皮脂肪瓣避免了第三术区，对供区外观影响小，可以作为传统前臂皮瓣的替代方案。

关键词：
FDFG
口腔颌面
并发症
真皮脂肪瓣
面部畸形
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口腔颌面具有咀嚼、吞咽、语言、表达和呼吸等多种生理功能，是人体重要的解剖区域。口腔颌面部组织缺损不仅严重影响患者生理功能，还导致面部畸形，影响生活质量。前臂皮瓣因血管解剖位置恒定、血管变异小、血管蒂长、血管管径大、皮瓣柔软、存活率高及手术切取简单等优点，特别适用于口腔颌面部软组织缺损[1-3]。然而，前臂皮瓣存在的临床并发症使其应用受到限制。游离真皮脂肪瓣(free dermal fat graft, FDFG)是由去上皮的皮肤组织和相邻皮下脂肪组成的自体复合组织瓣，是口腔颌面较为理想的组织来源[4],传统的真皮脂肪瓣多为非血管化游离移植，主要应用于颌面部的凹陷及不对称畸形的软组织充填[5],术后并发症主要以移植后吸收为主，严重的并发症为真皮脂肪瓣坏死。随着显微外科技术的迅速发展，因前臂区可以提供一定量的真皮脂肪组织，可以选择血管化前臂真皮脂肪瓣对口腔颌面进行修复重建。本文通过对传统前臂皮瓣和前臂真皮脂肪瓣进行比较，旨在探讨前臂真皮脂肪瓣在口腔颌面部组织缺损修复重建中的应用价值，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

收集2020年7月～2023年6月于泸州市人民医院口腔科、耳鼻咽喉头颈外科及西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科住院治疗的患者，共计24例，其中男15例，女9例，年龄41～70岁。根据制取皮瓣的方法不同，随机分两组，分别为传统前臂皮瓣组及前臂真皮脂肪瓣组，各12例。传统前臂皮瓣组，男7例，女5例。前臂真皮脂肪瓣组，男8例，女4例。术前对双侧前臂行超声多普勒血流测量仪测定，确定前臂供区桡动静脉、尺动静脉及头静脉血管状态良好，同时进行Allen实验，评估夹闭桡动脉后，尺动脉能否对手保持充足的灌注，术前保护供区前臂。纳入标准：(1)术前患者诊断明确；(2)无重大系统性疾病。(3)患者术前均未行放疗和化疗。排除标准：(1)前臂供区有明确血管、神经或骨科病变史；(2)前臂供区有手术和创伤史。(3)前臂供区皮肤松弛及皮下组织菲薄的患者。本研究获得四川省泸州市人民医院伦理委员会审批批准(批号：LLW202401003),所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均由同一组手术医师于全身麻醉状态下完成手术。手术经气管插管全身麻醉，分两组同时进行，一组行原发病变处理及受区血管的制备，一组行皮瓣的制备。根据TNM分期，按照恶性肿瘤切除原则，沿肿瘤边缘 1.0～1.5 cm 正常组织内切除病变组织，术中切缘行快速冷冻切片检查，确保原发灶切除干净彻底。行颈淋巴清扫术，视术中情况保留颌外动脉、面总静脉、颈外静脉或甲状腺上动、静脉，做为受区的吻合血管。

1.2.1 传统前臂皮瓣手术方式

依据肿瘤切除后区缺损大小，于前臂供区设计椭圆形或长方形的皮瓣，皮瓣内包含桡动脉，并保留了深、浅两组静脉系统(桡静脉及头静脉),然后在腹部切取相应大小的全厚皮片缝合于前臂供区，供区绷带加压包扎，腹部创口直接对位缝合。

1.2.2 前臂真皮脂肪瓣手术方式

依据缺损大小设计皮瓣，为了尽量保留皮片与周围正常组织的连接，不中断血供，皮瓣外形设计为半弧形。沿设计线切开皮肤，将前臂供区皮肤切取约为半厚皮片厚度，与传统前臂皮瓣相同，真皮脂肪瓣包含桡动静脉及头静脉，如受区缺损组织量较大，沿切开处可以向四周潜行锐性分离，可获取较大的组织量，为避免损伤尺动脉，术中向尺侧锐性分离不超过尺侧腕屈肌。皮瓣制备完成后，原位皮肤的半厚皮片复位，缝合关闭供区创面，术区持续负压引流。

1.3 修复缺损区域

将皮瓣移植至受区表面，摆放至合适位置，真皮脂肪瓣的真皮面朝向口腔侧，脂肪面朝向受区创面，显微镜下进行血管吻合以重建血循环，先行桡动脉和受区动脉吻合，吻合动脉后观察静脉出血情况，确定皮瓣有渗血且桡静脉或头静脉静脉回流良好之后，再行桡静脉或头静脉与受区静脉的吻合。

1.4 术后处理

术后常规应用抗炎、抗血小板、抗血栓、抗血管痉挛药物治疗，密切观察皮瓣的颜色、质地、温度及肿胀程度等。术后一旦出现血管危象，及时进行手术探查。

1.5 术后评价方法

1.5.1 手术情况

包括皮瓣制取时间及皮瓣大小。

1.5.2 术后情况

包括皮瓣的成活情况及供区创面的愈合情况。

1.5.2 术后疗效

术后随访6个月，对前臂供区色素沉着、供区瘢痕、手部感觉及手腕活动进行评估。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用

表示，使用t检验进行分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 手术情况

传统前臂皮瓣制取时间为(48.22±6.55)min,前臂真皮脂肪瓣制取时间为(57.75±6.43)min,两组比较差异有统计学意义。传统前臂皮瓣大小为(41.70±3.69)cm2,前臂真皮脂肪瓣大小为(41.39±4.52) cm2,两组比较差异无统计学意义，见表1。

图1血管化真皮脂肪瓣修复牙龈癌术后软组织缺损

表1两组患者术中情况比较

2.2 术后情况

所有皮瓣均从非优势侧制备，应用传统前臂皮瓣修复12 例，其中 11 例皮瓣全部存活，1 例术后出现血管危象进行手术探查后，皮瓣成活，供区创面全部采用腹部全厚皮片修复，术后供区植皮下积液2例，植皮部分坏死1例，经过常规消毒换药后，供区创面愈合。应用前臂真皮脂肪瓣修复12例，皮瓣全部存活，原位皮肤的半厚皮片复位直接关闭供区，所有患者前臂供区创口均1期愈合。

2.3 术后疗效

术后6个月，传统前臂皮瓣组和前臂真皮脂肪瓣组在前臂供区色素沉着及供区瘢痕方面比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。在手部感觉及手腕活动方面比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2两组患者术后疗效比较

2.4 典型病例

血管化真皮脂肪瓣修复牙龈癌术后软组织缺损，见图1。

3、讨论

前臂皮瓣已广泛应用于口腔颌面部软组织缺损的修复重建。然而也存在一些临床并发症，例如前臂植皮区色素沉着、供区瘢痕、皮片移植术后坏死导致肌腱暴露、桡神经浅支损伤引起前臂感觉丧失、手部的力量及伸展性下降等[6-8]。为减轻手术创伤对供区功能的影响，改善术后前臂外观，本研究设计前臂真皮脂肪瓣，采用原位皮肤的半厚皮片对前臂供区创面进行关闭，临床效果值得肯定。

从皮瓣制取的手术时间来看，两组皮瓣手术由同一位经验丰富的医师操作，两组皮瓣制取时间比较有一定差异，考虑主要原因是切取前臂真皮脂肪瓣需将前臂供区皮肤切取约为半厚皮片厚度，增加了手术的精确性及复杂性，故而制备前臂真皮脂肪瓣时间长于传统前臂皮瓣，但是前臂真皮脂肪瓣避免开辟腹部第三术区，无需行游离皮片移植修复，降低植皮的愈合不良。而且前臂真皮脂肪瓣原位皮片翻转至供区可以直接缝合，整体手术时间明显缩短，手术操作简化，病人容易接受。对于皮瓣大小的切取，两组间差异无统计学意义。说明切取皮瓣的大小，并没有受到手术方式不同的影响，反而前臂真皮脂肪瓣在原位皮片下切取的同时，可以向四周潜行锐性分离，因不受切取皮瓣表面皮肤的限制，可获取较大的组织量，可以弥补前臂皮瓣组织量不足的问题。

本文两组皮瓣供区外观比较存在差异。文献报道腹部取皮修复前臂供区虽然操作简单，但是腹部取皮植皮后，局部的颜色和质地与前臂供区周边皮肤差异较大，不可避免产生色素沉着以及植皮区域的巨大瘢痕。虽然有学者提出自身同侧前臂游离皮片修复前臂术区[10-12],但是仅仅避免开辟第三术区、减少手术创伤、患者的痛苦及额外的瘢痕等问题，并没有解决患者前臂供区巨大瘢痕的问题。前臂真皮脂肪瓣只需前臂供区制备原位皮肤的半厚皮片，皮片不仅可以依靠创面血浆的渗出，便于皮片与创面之间毛细血管建立联系，而且皮片的四周保留了真皮下血管网，不影响动脉供血及静脉回流，有利于皮片的原位愈合，减少了色素沉着，同时避免了前臂供区植皮，原位皮肤的半厚皮片复位缝合后的线性瘢痕对外观影响较少。

术后前臂供区功能检查，两组皮瓣手部感觉和手腕活动方面比较无差异。本研究两组患者术后均出现不同程度的手部感觉异常。主要考虑原因是两组皮瓣的制备，均保留了头静脉血供，术中解剖分离过程中，可能对桡神经浅支造成机械刺激。临床研究发现对于前臂手腕活动的影响，多由于植皮失败后引起肌腱暴露以及植皮后瘢痕收缩所致，本研究前臂真皮脂肪瓣的制备采用原位皮肤的半厚皮片来关闭前臂供区，所有患者前臂供区创口均Ⅰ期愈合。对于传统前臂皮瓣，虽然手术医生已熟练掌握皮片移植技术，但仍不可避免地出现术后供区植皮下积液及植皮部分坏死，本研究中传统前臂皮瓣组术后6个月有1例患者出现手腕活动受限，考虑主要原因是植皮坏死后肌腱暴露，供区瘢痕愈合所致。

综上所述，前臂真皮脂肪瓣具体愈合机制不明确，部分患者愈合后的皮瓣难以黏膜化，难以为后期的口腔义齿修复创造条件。但是其具有操作简便、成活率高、来源丰富、供区创口闭合简单、供区避免植皮、供区外观及功能影响小等特点，能够满足口腔内缺损修复的需求，值得在临床中推广应用。

基金资助:四川省医学会青年创新科研课题(编号:S20086;Q22064);泸州市科技计划资助(编号:2024JYJ087);泸州市科技局应用研究基础(编号:2023JYJ053);泸州市医学会科研项目(编号:2024-YXXM-010);

文章来源:孙黎波,兰玉燕,张磊,等.前臂真皮脂肪瓣在口腔颌面部软组织缺损中的临床研究[J].口腔医学研究,2024,40(11):1009-1012.