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皮瓣修复重建术对口腔颌面软组织缺损病人的影响

2021-05-19 134 上传者：管理员

摘要：目的:探讨不同皮瓣修复重建术对口腔颌面软组织缺损病人恢复情况及血清唾液酸(sialicacid,SA)、可溶性白细胞介素-2受体(solubleinterleukin-2receptor,sIL-2R)水平的影响。方法:选取青海省人民医院于2015年1月～2017年1月收治的66例口腔颌面软组织缺损患者为研究对象，采取传统股前外侧皮瓣修复治疗、带股外侧皮神经游离股前外侧皮瓣修复治疗以及前臂皮瓣修复治疗者各22例，设为A、B、C组。比较3组患者术后随访6个月的功能恢复情况、患者满意度以及血清SA、sIL-2R表达水平，同时记录各组患者口腔不良状况发生情况。结果:术后随访6个月，一次皮瓣种植成活率为96.97%;B组患者外形修复、张口度、闭合情况、进食情况、语言功能、吞咽功能、咀嚼功能、咬合功能等评分显著优于A组和C组(P<0.001或P<0.05);且B组患者术后感觉优良率以及满意度高于A组和C组(P<0.05)。术后1个月，B组下降程度优于A组和C组，A组下降程度由于C组(P<0.05)。与C组患者相比，B组患者各并发症发生率均降低(P<0.05);与A组相比，B组患者感觉异常、反应迟钝发生率降低(P<0.05)。结论:游离股前外侧皮瓣术修复口腔颌面软组织缺损的皮肤修复重建效果最佳，有利于降低供区并发症发生风险和改善患者功能，且安全性良好，值得临床推广应用。

关键词：
口腔颌面软组织缺损
唾液酸
股前外侧皮瓣
股外侧皮神经
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口腔颌面部恶性肿瘤患者手术切除术后常出现严重的颌面部损伤及组织缺损，严重影响患者的语言、吞咽、咀嚼功能，同时也会导致患者因面部形态缺陷产生心理创伤，影响生活质量[1]。因此如何将供区损伤控制到最小且满足最大的获益受区一直是值得探讨的问题[2]。前臂皮瓣修复是一种传统的皮瓣重建术，皮瓣选自前臂区会遗留较为明显的瘢痕和色素沉着，患者满意度较差[3]。股前外侧皮瓣修复重建术是选择股前外侧皮瓣进行修复重建，皮瓣柔软易于成形且血管蒂解剖位置稳定，但传统股前外侧皮瓣修复重建术对患者受区感觉重建重视程度不够。带股外侧皮神经游离股前外侧皮瓣修复术是在建立在前者基础上的一种新型修复重建技术，更有利于患者术后感觉重建和恢复[4]。一般细胞发生癌变等恶性病变后会大量产生唾液酸(sialicacid,SA)并释放入血，口腔颌面部恶性肿瘤患者血清SA常呈异常高表达[5]。可溶性白细胞介素-2受体(solubleinterleukin-2receptor,sIL-2R)是参与机体免疫反应的一种重要物质，研究证实恶性肿瘤患者存在免疫抑制且免疫细胞会大量表达sIL-2R[6]。本文通过对比上述3种皮瓣修复重建术的临床疗效，并探讨不同术式对患者供区恢复情况以及血清SA、sIL-2R水平的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取我院于2015年1月～2017年1月收治的66例口腔颌面软组织缺损患者为研究对象，其中采取传统股前外侧皮瓣修复治疗、带股外侧皮神经游离股前外侧皮瓣修复治疗以及前臂皮瓣修复治疗者各22例，分别设为A、B、C组。其中A组男13例，女9例；舌癌、颊癌、牙龈癌分别为18例、3例、1例；年龄30～58岁，平均年龄(42.25±2.56)岁；肿瘤分期为T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0、T4N1M0B各6例、8例、7例、1例；B组男12例，女10例；舌癌、颊癌、牙龈癌分别为16例、4例、2例；年龄32～56岁，平均年龄(41.14±2.63)岁；肿瘤分期为T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0、T4N1M0B各7例、8例、5例、2例；C组男10例，女12例；舌癌、颊癌、牙龈癌分别为15例、6例、1例；年龄32～59岁，平均年龄(41.56±2.74)岁；肿瘤分期为T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0、T4N1M0B各9例、5例、5例、3例。三组患者性别、年龄、肿瘤类型以及肿瘤分期均无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书，本研究获得我院伦理委员会批准。

纳入标准[7]:(1)所有患者均经病理活检诊断为口腔颌面部恶性肿瘤；(2)患者均进行CT或MRI等检查进行肿瘤评估，且均接受肿瘤切除术；(3)所有患者均在切除术后进行皮瓣修复治疗；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)患者已出现肿瘤远处扩散和转移；(2)恶性肿瘤对神经或大血管产生侵犯或严重压迫；(3)存在严重的心、肝、脾、肺、肾等脏器功能障碍患者除外；(4)经评估确认无法耐受手术治疗者；(5)存在皮瓣切取和移植困难者。

1.2手术方法

对所有患者进行病灶切除，切除手术完成后分别对3组患者采取不同皮瓣修复术进行重建修复。A组：采取传统股前外侧皮瓣修复治疗；根据患者术后缺损面积确定皮瓣切除面积，并根据受区情况确定血管蒂长度，在完成供区的皮瓣切割后对供区进行切口缝合(图1)。B组：采取带股外侧皮神经游离股前外侧皮瓣修复治疗，在切取供区皮瓣时，待将皮瓣近端股外侧的神经前后支分离以及充分暴露受区神经近端后，将两部分神经前后支吻合并进行口底重建，同时对患者进行气管切开、抗感染治疗以及鼻饲等常规治疗和护理(图2)。C组：采取前臂皮瓣修复治疗；在患者的在前臂远心端且以第一腕横纹为界进行皮瓣设计和切取，充分暴露桡动脉、头静脉以及伴行静脉远端后将其切断，将组织瓣由远向近翻开后根据受区需求保留足够长度的皮瓣血管蒂，皮瓣切取后对供区位置进行加压、包扎和缝合。根据受区组织缺损情况对已经切取的皮瓣进行修整处理和移植，然后对皮瓣切缘和受区边缘进行对位缝合。术中不断调整血管蒂位置和长度以避免扭曲受损，并放置引流管。最后对受区静脉以及皮瓣伴行静脉进行吻合处理(图3)。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1比较术后功能恢复情况

术后6个月对各组患者进行随访，记录所有患者的皮瓣成活率，并对各组患者外形修复、张口度、闭合情况、进食情况、语言功能、吞咽功能、咬合功能及吞咽功能进行评价，评分为0～10分，评分越高代表恢复程度越好。

图1传统股前外侧皮瓣修复治疗

图2带股外侧皮神经游离股前外侧皮瓣修复治疗

图3前臂皮瓣修复治疗

1.3.2比较术后感觉情况

主观感觉评价等级分为优、良、差。优：患者对浅感觉刺激产生明显感觉；良：对浅刺激有感觉但感觉不明显；差：对浅刺激无感觉。满意度分为5个等级，分值为1～5分，患者满意程度越高则分值越高，包括包括语音、瘢痕、感觉、进食4个方面。

1.3.3比较术前、术后1个月血清IL-2、SA、sIL-2R水平

分别于手术前后清晨，抽取患者空腹静脉血5mL于肝素抗凝管中，分离血清后，采用酶联免疫吸附测定(ELISA)试剂盒检测所有患者血清SA、sIL-2R表达水平。按试剂盒操作说明检测，使用酶标仪进行样品检测，绘制标准曲线并根据标准曲线计算患者血清指标浓度。

1.3.4比较术后并发症

感觉异常、色素沉着、瘢痕、瘙痒、萎缩或溃烂等。

1.4统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料用x¯±s表示，采用t检验，计数资料用[(n)%]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1各组患者术后功能恢复情况

术后随访6个月，64例患者1次皮瓣种植成活，C组有2例皮瓣未成活，成活率为96.97%。B组患者外形修复、张口度、闭合情况、进食情况、语言功能、吞咽功能、咀嚼功能、咬合功能等评分显著优于A组和C组(P<0.001或P<0.05,表1)。

2.2各组患者术后感觉比较

术后6个月，B组患者术后感觉优良率高于A组和C组患者(P<0.05,表2)。

2.33组患者术后满意度评分比较

B组患者术后瘢痕、感觉、进食和语音方面的满意度高于A组和C组(P<0.001,表3)。

2.43组患者手术前后SA、sIL-2R表达水平比较

术后1个月，3组患者血清SA、sIL-2R表达水平相比术前降低(P<0.05),且B组下降程度优于A组和C组，A组下降程度由于C组(P<0.05,图4,图5)。

表2各组患者术后感觉比较

表1各组患者术后功能恢复情况

表33组患者术后满意度评分比较

图4各组患者手术前及术后6个月SA表达水平比较

图5各组患者手术前及术后6个月sIL-2R表达水平比较

2.53组患者术后不良反应及并发症发生情况比较

与C组患者相比，B组患者各并发症发生率均降低(P<0.05);与A组患者相比，B组患者感觉异常、反应迟钝发生率降低(P<0.05);与C组患者相比，A组患者瘢痕、色素沉着发生率降低(P<0.05,表4)。

2.6术后供区恢复情况比较

A、B组患者的股前外侧区均完成I期愈合，未出现明显并发症。C组前臂区有3例患者术后出现植皮边缘部分坏死，经1～3周换药处理后伤口逐渐开始愈合。术后随访6个月，A、B组患者供区的股前外侧区下肢均可正常负重行走，未出现任何功能障碍，C组有3例患者的前臂区瘢痕愈合后出现不同程度的瘢痕增生以及植皮区的色素沉着和麻木感。

3、讨论

股前外侧皮瓣是目前临床上选用较多的一种，其相比前臂皮瓣具有更多优势：(1)股前外侧皮瓣的供区为大腿，相比前臂供区更加隐蔽，且股前外侧皮瓣术后遗留的瘢痕和色素沉着现象相对更轻，患者满意度更佳；(2)股前外侧皮瓣切取后不需再次植皮以恢复供区创面，8cm范围内可直接对供区创面进行缝合，并发症发生率更低；(3)相较于前臂皮瓣，股前外侧皮瓣组织量和厚度更大，更有利于缺损面积较大的患者的缺损塑性；(4)同时股前外侧相对于缺损受区距离更远，手术过程操作更加简便[8,9]。高宁等[10]报道前臂皮瓣供区瘢痕和色素沉着发生率分别可高达30%和85%以上，对患者术后恢复及生活质量产生不良影响。但传统的股前外侧皮瓣修复术后受区感觉恢复仍存在较大障碍，带股外侧皮神经游离股前外侧皮瓣修复作为一种新型皮瓣移植修复技术，更有利于患者感觉恢复。本文对3种修复方式进行比较，以期为临床皮瓣修复重建术的选择提供有益参考。

本研究结果显示术后6个月，3组患者的功能恢复情况存在显著差异，B组患者外形修复、张口度、闭合情况、进食情况、语言功能、吞咽功能、咀嚼功能、咬合功能等评分显著优于A组和C组。同时B组患者术后感觉优良率以及术后瘢痕、感觉、进食和语音方面的满意度均显著高于A组和C组患者。说明行带股外侧皮神经游离股前外侧皮瓣修复术更有利于患者术后功能和感觉的恢复。带股外侧皮神经游离股前外侧皮瓣修复术过程中通过神经组织对合引导神经再生方向，从而有利于物质交流通道的恢复以及再生神经纤维顺利增长，最终恢复神经连续性。同时皮神经旁节段动脉是皮瓣的直接供血来源，有利于神经修复，因此皮瓣重建过程中保证患者受区神经连续性非常重要[11]。有研究表明股前外侧皮瓣尤其适用于舌或口腔组织缺损面积大于一半的大面积缺损患者，较薄的前臂皮瓣对于体型肥胖、皮下脂肪较厚或受区缺损面积小的患者仍具有一定优势[12]。另外本研究结果显示B组和A组相比于C组的瘢痕、色素沉着等并发症发生率降低。说明采取带股外侧皮神经游离股前外侧皮瓣术不仅重建效果更佳，且更有利于降低患者术后不良反应发生情况，与米磊等[13]研究结果一致。

表43组患者术后不良反应及术后并发症发生情况比较

血清SA、sIL-2R作为口腔颌面恶性肿瘤患者的重要生化评价指标，与患者肿瘤恶性程度以及手术疗效具有明显相关性。SA是由细胞膜分泌的一种氨基酸，恶性肿瘤呈大量增殖状态，SA分泌量也会呈显著高表达[14]。邵侠等[15]研究证实口腔颌面恶性肿瘤患者血清SA表达水平显著高于正常人群，且在接受根治切除和游离皮瓣重建修复治疗显著下降(P<0.05)。sIL-2R作为与机体免疫抑制存在密切联系的一种重要物质，当发生恶性肿瘤后，机体的严重免疫抑制状态会导致免疫细胞大量分泌产生sIL-2R,释放入血后也会导致血清sIL-2R含量升高。本研究结果显示术后1个月，3组患者血清SA、sIL-2R表达水平相比术前降低，且B组下降程度优于A组和C组，A组下降程度由于C组。推测可能是根治术后恶性肿瘤细胞大量减少，带股外侧皮神经游离股前外侧皮瓣修复皮瓣重建术可以通过进一步有效修复患者缺损组织，降低血清SA、sIL-2R表达。

综上所述，游离股前外侧皮瓣术治疗修复口腔颌面软组织缺损的皮肤修复重建效果最佳，有利于降低供区并发症发生风险和改善患者功能恢复情况，且安全性良好，值得临床推广应用。

参考文献：

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[15]邵侠,屠呈威,赵磊,等.股前外侧嵌合皮瓣与串联皮瓣修复口腔颌面部肿瘤根治术后缺损的效果比较[J].中华全科医学,2018,16(8):22-24.

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