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错(牙合)畸形数字化早期干预与多学科联合治疗

2024-08-08 39 上传者：管理员

摘要：文章探讨了数字化技术在儿童错(牙合)畸形早期干预和多学科联合治疗中的应用和重要性，强调了在儿童生长发育的关键时期进行早期干预的必要性，指出可以利用儿童颌骨的高可塑性，通过简单、温和的方法实现高效矫治。此外，文章还介绍了口腔不良习惯数字化阻断性治疗(如舌刺矫治器)的应用，以及数字化无托槽隐形矫治技术在儿童错(牙合)畸形治疗中的潜力。最后以儿童阻塞性睡眠呼吸暂停为例进行多学科诊疗策略探讨，强调了多学科团队合作在确保患者得到科学、有效治疗中具有重要意义。

关键词：
多学科
数字化
早期矫治
牙颌畸形
错(牙合)畸形
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早期干预矫治是全生命周期牙颌面组织生长发育监控及错畸形矫治的重要组成部分[5-6]。它不仅是正畸矫治连续过程中的一个阶段，而且是全生命周期正畸治疗不可或缺的一环。对于每例错牙合畸形患者，正畸治疗的设计应当包含一系列连续的、全面的和整体性的治疗干预方法和手段。儿童早期生长发育阶段的牙颌面畸形往往伴随着耳鼻喉以及全身代谢异常。多学科联合在早期正畸治疗中起着至关重要的作用。在多学科团队中，医生们可以共同制定个性化的治疗计划，为患者提供更全面的治疗方案，从而实现更好的治疗效果和长期的健康成长。

早期干预治疗是指在儿童早期生长发育阶段，一般指青春生长发育高峰期及之前的阶段，对已表现出的牙颌畸形、畸形趋势及可导致牙颌畸形的病因进行的预防、阻断、矫治和引导治疗[1]。在儿童的关键生长发育阶段，其细胞代谢的活跃性以及牙周组织和颌骨的高可塑性为错牙合畸形的早期矫治提供了独特的生物学优势。这一时期，儿童对矫治力的反应更为敏感，适应性更强，使得矫正过程更为高效[2]。早期干预不仅能有效矫正牙颌畸形，还能预防其进一步发展，降低未来治疗的复杂性和难度[3]。此外，早期矫治有助于改善上下颌牙弓及颌骨间的不协调，为后续正畸治疗奠定坚实基础。通常采用简单、温和的矫治方法和装置，以最短的治疗时间实现最佳的治疗效果。及时的早期矫治不仅能够改善儿童的牙颌形态，还能减少他们可能面临的颜面畸形、生理和心理问题，从而促进儿童的全面健康成长[4]。

1、数字化口腔不良习惯阻断性治疗

口腔不良习惯是儿童无意识行为，通常由多种生理和心理因素引起，如疲倦、饥饿、不安全感、扁桃体肥大和鼻气道阻塞等。这些因素会导致孩子产生各种口腔行为，如吮吸手指、咬唇舌等不良习惯。由于这些不良习惯会给口颌系统带来异常的压力，破坏了正常肌力和咬合力的平衡与协调，进而影响了牙弓、牙槽骨以及颌骨的生长发育和形态[7-9]。

口腔不良习惯持续时间越长，导致错牙合畸形发生的可能性和严重程度越高。因此，及早破除这些不良习惯，阻断畸形的发展至关重要。通过引导孩子建立良好的口腔习惯，教育家长和孩子意识到不良习惯的危害，以及及时寻求专业的口腔治疗和行为矫正，可以有效地预防和纠正口腔不良习惯所导致的错牙合畸形[10]。

舌刺(crib appliance)是最常见的阻断矫治器之一，能够有效减少患者的伸舌频率和持续时间、舌肌的力量强度，可有效改善舌体位置、破除不良舌习惯等。Taslan等[11]研究了混合牙列开牙合患者佩戴舌刺矫治器前后，舌肌在静态舌位和动态舌位时对上颌第一磨牙、上下中切牙及舌刺本身的压力，研究结果表明，舌刺能够减弱舌肌压力、促进舌体适应新的口腔位置，故使用舌侧矫治器可降低下颌前突风险。在Zhao等[12]的前瞻性研究中，对比了佩戴舌刺矫治器的严重骨性Ⅲ类错牙合患者与未佩戴此类矫治器的患者。头影测量分析揭示了传统舌刺矫治器在正畸治疗中的积极作用：它不仅促进了上颌骨的前向生长，而且抑制了下颌骨的过度前伸，有效减少了上下牙槽骨之间的生长差异，并降低了下颌骨逆时针旋转的风险。然而，传统固定式舌刺矫治器因其较大的体积，可能会妨碍患者的口腔清洁和发音，这可能会削弱患者的治疗合作度[12],进而限制了其在临床应用中的广泛性。此外，舌刺通过舌弓等结构与矫治器相连，可能会限制磨牙在其他方向上的移动自由度，这不仅使得矫治器难以在整个正畸治疗过程中持续使用，而且如果舌刺在治疗早期被拆除，原有的顽固舌习惯可能会重新出现，对治疗过程产生干扰。鉴于这些挑战，开发和改良口腔不良习惯阻断性治疗器，以适应临床需求，显得尤为迫切和具有实际应用价值。

笔者所在团队结合数字化制作技术，设计开发了一种能应用于隐形矫治器上的创新舌刺矫治技术(图1)。这一舌刺设计不仅具有足够强度，舌头在舔到舌刺时，不会造成舌刺明显变形；而且还可以放置于矫治器的多个设计位置并具有长度自适应性，以利于其尖端和尖嵴全方位刺激舌体，促进舌体适应新的口腔位置。目前已将该隐形矫治器上结合舌刺矫治技术应用于新型隐形矫治的数字化设计、生产加工和临床中，并取得阶段性的治疗成果。也有学者在数字化隐形矫治器基础上设计舌位引导器。该数字化矫治器由3D打印和热压膜成型工艺制成，引导舌位，纠正不良舌习惯的同时不会刺激舌部。通过舌引导块设计，避免舌尖放置于舌位引导件下方，提高舌位矫正的效果。

图1基于无托槽隐形矫治器基础上的舌刺矫治器设计

舌肌、口轮匝肌、颊肌和咀嚼肌等口腔肌肉的稳定对于正常咬合和牙列的形成及维持也至关重要，[13]。这些肌肉直接参与咀嚼、发音和呼吸等重要的口腔功能，由长期口腔不良习惯引起的肌肉功能失衡，会导致咬合不正和口腔功能障碍。口腔肌功能治疗(oral myofunctional therapy, MFT)旨在通过训练促进口腔肌肉的稳定，并通过消除牙列周围的异常肌肉压力和引导舌头到正确的位置来正常化口腔功能，这种方法已经在正畸治疗领域得到了广泛的应用[14]。随着3D打印技术的发展，新型定制化的数字化口腔肌功能矫治器应运而生[15]。有研究探讨了儿童训练器(T4K)治疗患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的Ⅱ类下颌后缩儿童，其对儿童的口咽气道尺寸会产生一定的影响。作为一种易于使用的功能性设备，它提供肌功能疗法，通过刺激面部肌肉、咬肌和舌肌，促使下颌前移。不仅可以矫正错牙合畸形，还可以扩展上气道，帮助治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[16]。

在混合牙列期，下颌后退为主的颌位性和轻度骨性Ⅱ类错畸形往往是遗传因素和环境因素共同作用的结果。后天环境因素如口呼吸、吮吸习惯、异常吞咽等不良口腔习惯对此也有显著影响。因此，为了纠正这些错牙合畸形，应尽快消除上气道的阻塞因素，改正不良口腔习惯，并利用肌张力和儿童生长期的生长发育潜力，采用功能矫治器进行早期治疗，以引导下颌向前，从而协调上下颌骨的位置关系，促进正常的咬合和面部发育。有病例报道，使用数字化无托槽隐形矫治器结合Ⅱ类颌间牵引治疗青少年Ⅱ类深覆盖患者，通过11个月的治疗显著改善了患者的颅面骨骼关系、牙齿排列和美学效果，提示了无托槽隐形矫治器在促进下颌矢状生长和控制垂直向方面的潜力，这对于早期干预和改善Ⅱ类错患者的治疗具有一定的意义[18]。

Ⅲ类错畸形的诊断和治疗是一个复杂的过程，它不仅涉及遗传和生长发育因素，还可能与患者的不良习惯和某些系统性疾病相关。对于骨性Ⅲ类错，治疗周期通常较长，因此，制定治疗计划时需要综合考虑并实施一系列有序的、连贯的治疗方案[19]。有研究者进行了一项案例研究，使用无托槽隐形矫治器对两例8岁儿童的前牙反牙合进行早期治疗，成功在5个月内纠正了反牙合问题，并认为透明矫治器作为一种舒适、可接受的治疗器具，对于年轻患者早期矫治前牙反牙合具有临床意义[20]。还有研究者设计了一种新的透明可摘除矫治器[21],通过三维数字化重建口腔模型、3D打印技术和压膜法制造，用于早期前牙反牙合治疗，结果表明该矫治器能安全、舒适、便捷且有效地矫正学龄前儿童的前牙反牙合，改善牙列和软组织关系，并通过问卷调查显示患者和家长对该矫治器的安全性、舒适度和便利性评价较高这对于提供一种适合幼儿使用的早期咬合干扰矫治方法具有重要意义。

2、数字化无托槽隐形矫治技术早期矫治儿童错畸形

隐形矫治器以其美观性和舒适性提供了矫正牙齿的新选择。它们只覆盖牙齿，减少了传统矫治器可能引起的不适，同时保持了美观和正常的发音功能。由于对口腔卫生影响甚微，这种矫治器也降低了牙齿龋坏的风险。因此，患儿对隐形矫治器的接受度显著提高，这不仅提升了治疗的舒适度，还有助于延长佩戴时间，进一步增强了矫正效果。利用数字化三维牙颌模型进行诊断分析，可以更精确地确定目标位和制定治疗方案；可以提前模拟治疗过程和最终效果，使得疗效更加可预测[17]。

数字化技术在儿童错畸形的早期干预治疗和多学科诊疗中展现出巨大潜力。通过高精度的三维模型分析，能够实现个性化治疗方案的制定，提高治疗效率和效果。结合数字化矫治器和口腔肌功能治疗等创新技术，不仅提升了患者的舒适度和接受度，还有助于全面有效地干预矫治儿童错畸形。此外，多学科团队合作模式确保了治疗计划的全面性和连贯性，为患者提供了更科学、系统的治疗服务。随着技术的不断进步和应用的深入，数字化多学科诊疗策略有望成为复杂儿童错牙合畸形治疗的主流方法，为患者带来更优质的治疗体验和更好的治疗效果，开启智能化、精准化医疗的新篇章。

多学科的诊疗方式能确保儿童的口腔健康和相关医疗条件得到全面解决，提供整体化治疗计划。诊疗过程中结合正畸医师、儿科牙医、语言治疗师，有时还包括耳鼻喉科专家的专业知识，以制定更有效、更个性化的治疗计划。多学科诊疗不仅能促进错畸形及其相关问题的早期发现和干预，利用儿童颌骨的高可塑性进行有效矫正；也能促进医疗服务提供者之间的更好协调和沟通，确保所有干预措施相互补充，所有影响因素和并发症得以解决，有助于实现整体治疗目标，实现稳定持久的治疗效果。常见的需要多学科团队协作治疗的儿童错牙合畸形涉及唇腭裂的序列治疗、口腔遗传病及罕见病的多学科治疗、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)的诊疗等。以下以临床常见的OSA为例，探讨儿童错畸形的多学科诊疗策略。

3、儿童错畸形多学科诊疗策略

OSA是一种常见的睡眠障碍，其特征在于睡眠期间上气道频繁地部分或完全阻塞，这一状况不仅扰乱了儿童的正常呼吸模式，也影响了其睡眠结构，引发了一连串的病理生理变化[22-23]。OSA患儿常见症状有睡眠打鼾、张口呼吸、夜间遗尿、白天嗜睡和生长发育缓慢等，从远期来讲还可能导致颌面畸形(腺样体面容)、行为和认知障碍、代谢综合征以及心血管疾病等[24]。OSA作为儿童睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing, SDB)中最为严重的类型，因其较高的发病率和潜在的长期严重并发症，已经引起了家长和医疗专业人士的极大关注。

多导睡眠监测(polysomnography, PSG)是公认的儿童OSA诊断金标准[25]。2020年发布的《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南(2020年)》强调[26],阻塞性因素是引起OSA儿童患者一系列病理生理变化的根源，因此仍将阻塞性呼吸暂停低通气指数(obstructive apnea/hypopnea index, OAHI)作为诊断OSA的主要客观指标，以OAHI>1次/h作为儿童OSA的诊断界值，另外，还应关注呼吸暂停低通气指数(apnea/hypopnea index, AHI)、阻塞性呼吸暂停指数(obstructive apnea index, OAI)和最低血氧饱和度。

儿童OSA常见治疗方法包括腺样体扁桃体切除术(adenotonsillectomy, AT)、无创正压通气(non-invasion positive pressure ventilation, NPPV)、正畸治疗、药物治疗和减重等[27]。具体治疗方案的选择和有效性取决于气道阻塞的原因、气道阻塞的严重程度和患者的依从性[28]。

针对儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，当其病因涉及上气道周围软硬组织的异常时，治疗策略需全面综合，采取“软硬兼施”的方法[29]。具体而言，多学科治疗策略应包括：①软组织因素的解除，积极处理导致上气道阻塞的软组织，如肥大的鼻甲、扁桃体、腺样体和舌体等。这可能需要手术切除或药物治疗，以减轻或消除这些软组织的阻塞作用。②硬组织异常的纠正，对于鼻中隔偏曲、上腭及上牙弓狭窄、上下颌骨后缩以及舌骨低位等硬组织结构的形态和位置异常，也应进行相应的矫治，以改善上气道的通畅性。

在制定治疗方案时，必须综合考虑患儿的年龄、生长发育阶段、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的严重程度以及是否存在全身系统性疾病等多方面因素，以做出最合适的治疗选择。值得注意的是，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断与治疗是一个多学科协作的过程，需要儿科、呼吸内科、神经内科、耳鼻喉科、口腔正畸科等相关专科的共同参与(图2)。没有任何单一专科能够独立制定出全面且准确的治疗方案。因此，多学科团队的紧密合作对于确保儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者得到科学、有效治疗至关重要。

图2儿童阻塞性睡眠呼吸暂停临床多学科治疗临床路径示意图

参考文献:

[1]赵志河.口腔正畸学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2020.

[2]李小兵.儿童错牙合畸形早期矫治的必要性和方法[J].中国实用口腔科杂志,2013,6(12):709-717.

[5]白玉兴.适时､适宜､适度地开展错牙合畸形的早期防与治[J].中华口腔医学杂志,2022,8(8):789-793.

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[17]王彦蒽,汪沛,蔚一博.无托槽隐形矫治技术早期矫治儿童错牙合畸形的应用研究进展[J].海军军医大学学报,2022,43(11):1322-1328.

[19]房兵,金作林,白玉兴,等.儿童和青少年早期错畸形诊治策略的专家共识[J].上海口腔医学,2021,30(5):449-455.

[25]刘月华.儿童错牙合畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停的多学科序列治疗[J].中华口腔医学杂志,2023,58(9):882-886.

[26] 倪鑫.中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南(2020)[J].中国循证医学杂志,2020,20(8):883-900.

[29]刘月华.正畸医生在生命全周期上气道管理中的作用[J].中国实用口腔科杂志,2017,10(2):65-69.

基金资助:国家自然科学基金(32171348);