生育是日常生活中不可或缺的重大事件,直接关系到几乎所有家庭,而家庭是社会的基本单位。因此,生育及相关礼俗、知识、实践等是社会文化风貌的关键组成部分,在社会变迁中意义深远。而在以菲律宾为代表的殖民地社会,生育活动成为多方势力、多种理念碰撞的“前沿阵地”,被赋予远远超出生物学、医学层面的丰富内涵。

对传统助产妇这一群体的干预,是美国殖民当局试图以“文明”“科学”标准形塑当地社会的直接体现,而实际操作中面临的复杂状况、遭遇的阻力和之后的政策调整,也反映了当地社会的能动性和主体性,以及面对外来权力规训时的灵活性和适应性。

关于美国殖民菲律宾时期政府对传统助产妇的态度及相关政策法规,尚未出现专题研究。1本文将基于《菲律宾公共卫生专员年度报告》、《菲律宾群岛卫生署年度报告》等档案资料,考察20世纪初美国殖民者对传统助产妇态度从立法全面取缔到向现实状况妥协的变化,以及背后的社会政治、文化原因,分析西方知识、权力进入殖民地时同当地社会的互动。

一、传统助产妇问题在美国殖民统治中的作用

美国殖民政府相当重视传统助产妇这一群体,积极对民间接生实践进行干预。在殖民地背景下,传统助产妇问题超出了单纯的医学语境,成为同统治合法性及稳定性密切联系的政治、文化议题,发挥着牵动社会各层面的关键作用。

(一)婴儿死亡率问题同助产妇息息相关。菲律宾的婴儿死亡率长期以来居高不下,是当局在殖民之初就异常重视的问题,认为这无异于“种族自杀”:“截至1904年8月31日的这一年里,马尼拉城死亡总人数是11357人,其中6029人是一岁以下的婴儿。对所有热带国家而言,高婴儿死亡率都是常见情形,然而这不能仅仅归咎于气候状况”。2“高婴儿死亡率的原因,菲律宾群岛举办的几乎每场医学会议上都有提及。菲律宾委员会和议会也讨论这一问题。卫生署和教育署正在努力改善局面,然而几乎没有实际进展。”3

美国卫生官员对导致这一现象的原因进行了分析,其中“助产妇因愚昧而操作不当”、“在家分娩,卫生条件恶劣”、“民众缺乏育儿知识”几点,都同传统助产妇直接相关。因此在他们看来,以受过西医教育或培训的护士取代助产妇,成为当务之急。护士不仅可以“正确”“科学”地进行助产,减少难产、死产,还可以向民众普及人工喂养、家内消毒、保健等方面的知识,实现对当地社会的“教化”。

菲律宾的情形并非个例。20世纪上半叶,亚洲各殖民地、半殖民地的婴儿死亡率均持续偏高。政府密切关注这一问题,试图通过降低婴儿死亡率来增加潜在劳动力、提高社会“文明”程度,从而实现经济发展、合理化殖民统治。4因此,传统助产妇(在政府眼里迷信、落后,需要打压)和西式护士(在政府眼里科学、先进,应当扶植)的对立被赋予鲜明的意识形态和现实政治色彩。

(二)通过对接生实践的改造,政府能够更加深入地实现对民众日常生活的控制,从而加快殖民地社会的“文明化”和西方化进程。西式“科学”若能胜过传统文化心理和实践,成功使生育过程医学化,事实上就扩大了政府权力的范围,加强了对当地社会的渗透。因此,政府积极取缔传统助产妇或将其边缘化,以宣扬西医的优越性。

而且在菲律宾,医疗和公共卫生议题具有深远的政治、文化内涵。在美国政治精英、殖民政府看来,当时的菲律宾人是落后且低下的,没有能力实行民主和自治,只有通过各方面——政治、科学、文化、卫生等——的规训和教导,让菲律宾社会的文明程度全面提升,达到足以效仿美国实行民主的水准,才能给予菲律宾人自治的权利。5而对菲律宾独立和民主化的承诺,既是美国统治菲律宾合法性的重要来源,也能够充分体现美国较之其他殖民宗主国的先进性、优越性。

美国殖民政府野心勃勃,将菲律宾(特别是马尼拉)视为“现代性的实验室”,制定了一系列深入日常生活方方面面的规范和计划,试图通过在医疗、卫生和习俗上彻底重塑菲律宾民族,从而在这种“进化”之后,赋予其同现代政治、科学相适应的公民身份。

(三)改变接生实践,是解决出生登记这一难题的必经之路。全面而及时的出生申报,意味着西式医疗空间达成了向生活区域的扩张,“通过生命的数字化与严格的量化分析,把传统社区中的道德实践问题转变成与国家现代化目标相联系的行政管理与机构控制的问题”。6

统治之初,美国殖民当局就高度重视出生数据问题,然而在实际执行中面临着重重阻碍:“法律规定,卫生委员会应当对菲律宾群岛的公共卫生状况进行整体监督,特别应当关注人口统计。这已经被证明异常困难,甚至在马尼拉城内,都不可能获得令人满意的出生相关统计数据。”7

菲律宾民众在出生申报上的不配合,有两个原因。一是长久以来,他们将生死看作家族人际网络内的私事,无需政府力量干预。“在菲律宾家庭中,婴儿的降临太常见了,因此不足以令父母意识到,婴儿的降临应当得到官方认可。分娩后的第二天,母亲就起来干活了,婴儿的出生日期(包括年月日)经常被遗忘。”8而且由于夭折率高,婴儿并不被看作家庭中的稳定成员,政府进行的生死统计挂一漏万,同实际状况存在明显出入。二是民众对美国殖民权力深入基层、影响日常生活的尝试保持着相当程度的警惕和敌意。美国殖民当局进行的历次人口普查中,都有民众做出规避或逃匿的举动:“毫无疑问,不少人照样未被统计,原因是无知的居民对政府官员持猜忌态度,他们异常怀疑政府官员(的这种做法)别有用心。”9

对殖民地社会实行档案化管理的野心受挫后,当局转而希望同接生者建立密切联系,以及时获得一手材料,尝试将生育这一具有高度私密性的过程纳入国家控制,从而实现理想中基于数字、从生到死的精细化管理。这种做法的可行性明显高于敦促广大民众主动配合,也有利于节省统治成本。

二、美国殖民政府对传统助产妇的态度变化

起初,美国殖民政府试图完全用接受过西医教育的医疗者取代在他们看来“落后”的传统医疗者,禁止未获得执照的任何人开展内外科治疗或助产。

1904年菲律宾委员会报告中称:“已经颁布了严格的法律规定(即第310号法令),来实现对内科医师、外科医师、药剂师、牙医实践的保护。在菲律宾群岛,想要从事上述任一职业的人都必须首先在行医资格审查委员会面前接受考核,取得令人满意的成绩。”10其中关于助产妇的条文如下:

任何希望在菲律宾群岛接生者,都应获得行医资格审查委员会颁发的助产妇注册执照。而获得注册执照的前提条件是考试合格,且向委员会财务负责人缴纳5美元(10比索)费用。考试旨在确定申请者是否具有进行助产所需的能力。任何在菲律宾群岛进行接生者,若未获得上文所述的注册执照或违背本法令的其他规定,一经定罪,将按违规次数计,处以每次不低于50美元(100比索)的罚款。但是,以下情形不受本法令约束:正规医师或领有开业执照的医疗者;产妇的朋友或家庭成员免费进行接生;一切紧急情况下的接生活动。此外,本法案不适用于在无执业医疗者的市镇中活动的助产妇。

获得以上法案所述的注册执照后,必须按照《医疗法》第7章的规定进行登记:

“任何持有行医资格审查委员会所颁发执照者,必须将执照在其可能开展工作的一省、几省或马尼拉城登记,视具体情形而定,之后才获准开业行医、进行外科手术或助产。……持有者应支付将执照登记在册所需的常规费用。”

缴纳10比索法务费、购买20生太伏/张的国内印花税票、通过要求的考试、将执照登记在册、按时缴纳3比索登记费之后,助产妇才可以合法进行接生,此外要缴纳10比索国内收入税。11

同其他医疗实践相比,助产更偏重经验、技术,对理论学习的要求较低,因此当局取消了“毕业于政府承认的医学院校,是取得考试资格的硬性条件之一”这项规定,助产士成为惟一向无医学学位者开放的注册项目。然而,考试内容同样完全基于西医,以英文进行,科目包括解剖学、卫生学、产科学、妇科学和儿科学、医疗法规等,意在将未受过正规教育的传统助产妇排除在外,实现西化城市精英阶层——这一阶层积极同美国殖民者协作——对合法医疗资源的垄断。正如约翰•伯纳姆(JohnBurnham)所言,“(医学史)当今一个热点的题目是职业制度如何在这些斗争里正式和非正式地在不同时期将许多类型的行医者排斥在外:外国人、少数民族、低阶层成员,还有——首当其冲地——妇女们。还有宗派主义者、信仰治疗师,还有若干类似的未经过训练或非正统的行医者。”12

当局对这一法令的具体执行,可以归为两类。一类是按照规定对非法接生者进行罚款,另一类是提供“正规”接生服务,鼓励住院生产,同传统助产妇展开竞争。可是实际上,这两类措施都未能收到预期的效果。

1908年,行医资格审查委员会在呈交给内政部长的报告中写道:“助产妇的情形很不让人满意,委员会希望把针对这种现象——使用或认可未受教育的助产妇,它是现存的重大恶行——的最严正反对意见记录在案,还会敦促让一定数量的菲律宾护士接受特殊训练,以充当助产妇。”13

卫生署宣称,(在马尼拉)“每个区都雇用了数量充足的市政助产妇,来替所有穷困民众接生。这些雇员受各区的卫生检查员监督,由市政医师直接管辖”。14可是在1910年,“最近,菲律宾医学院的教员、卫生署的医师决心做出努力,给马尼拉市内的贫困民众提供更好的产科服务。为了实现这一目的,成立了产科门诊,配有两名护士和数量充足的医师,以确保随时都有至少一名医师能够出诊。会在产期之前进行家访,如果产妇不愿入院,就在家中分娩。4月初,接诊的病例相当少。对这一运动进行了大规模宣传,也做出了富有自我牺牲精神的可观努力。因此可以令人满意地报告称,在5月进行了1147次家访,和36次接生。……如今一大难题在于,怎样让民众认识到更好的产科服务的必要性,且不要在出现不幸后果时,认为其无可避免。”15

这一年内,马尼拉的官方出生数字是9180人,16真实数字无疑远高于此。相比之下,有政府背景的“正规”接生服务涉及人数少、覆盖面小,无异于杯水车薪。截至1909年,在行医资格审查委员会正式登记过的接生妇仅有36名,其中34名生活在马尼拉,1名生活在怡朗,1名生活在南伊洛戈(IlocosSur)省的维甘(Vigan)。17由此可见,医疗资源在菲律宾各地分配严重不平衡的问题始终存在,当局对无证助产的禁令形同虚设,根本不可能得到有效执行。

政府对登记在册的助产妇征收的税费过高(作为参照,在平民中流行的聂帕棕榈叶小屋一幢造价不超过50比索),也影响了相当一部分收入有限的传统助产妇将自己“合法化”的动力。在菲律宾社会中,提供治疗和接受治疗者双方都具有鲜明的实用主义特点,讲求“趋利避害”,更注重医疗手段的效果,并无过多政治、文化成见。18若权衡以后发现,改行西式“科学”接生不能带来更多收益,传统助产妇就会坚持原先的“落后”做法,不因当局的宣教甚至威胁而动摇。

而且,“在殖民背景下,对身体的控制权可能引发激烈争夺,许多社区对这些新建的医院高度怀疑,特别是犹豫是否要将妇女和儿童送到那里去”。19生育是重要的人生礼俗,也是确立个人在家庭、社区内位置的仪式,具有超出生物性的深远文化意义。因此,将其强硬地自社会人际网络中“切割”出去,仅仅视为医学实践,必然把问题过于简单化了。不同于西医,民间助产妇等扎根于当地的传统医疗者承担的并非单纯的救治责任,还有在社会人际网络中的调适职能,这是西医完全无法取代的。

对这种不尽理想的状况,政府有所察觉,因此改弦易辙,采用了“招安”传统助产妇作为补充的策略,一定程度上使该群体合法化了:“非法助产妇数量众多,特别是在各省,事实上现有条件下也不可能杜绝这种恶行。……许多(助产妇)当然在心智状况、教育程度上都不足以胜任这项重要工作,给她们进行正式登记是两害相择取其轻。她们在法令中‘家庭的朋友可以合法进行接生’这一条款的保护下行事,也不上报自己经手的病例,这导致卫生署丧失了获得关于出生的珍贵统计数据的机会。经过周密考虑,我们得出结论,作为正式登记过的助产妇,这些女性造成的危害要小于作为非法助产妇。阻止她们的接生活动是不切实际的,因此更加可取的选择是给这一群体中表现出色者进行正式登记。”

做出这一决定后,政府迅速采取了相应行动。“给所有已知的非法行医者寄去了通知,命令她们或者前去登记,或者不再接生。其结果是,若干名助产妇尽自己所能接受了行医资格审查委员会的考查。所有人都没有通过笔试,事实上她们中许多完全不能书写、不知道人体结构的名称、不熟悉考查者通常使用的术语,因此必须进行口试作为补充,还必须由医师出具执照,来证明申请者经验的丰富程度。”20

此后,政府一方面继续提供由西式医护人员进行的产科服务,一方面同登记在册的传统助产妇合作、开办相关课程以提高这一群体的专业素养,得到了积极配合:“上报出生人数的增加,和这些女性对卡尔德隆(FernandoCalderon,菲律宾医学院产科学教授,后成为菲律宾总医院负责人)博士举行的指导讲座的兴趣证明了,向她们让步是明智之举。菲律宾群岛助产妇的状况远远不能令人满意,却尚不至于绝望。”21

降低考查标准和“合法化”门槛的同时,对“非法”助产妇的打击也成为停留于纸面的具文。特别是在马尼拉以外,美国占领前后,民间接生实践几乎没有出现改变。

受过西医教育的助产士和传统助产妇并存的这一格局延续了下去。在偏远地区,直到“二战”后美国撤出菲律宾,传统助产妇依然占据优势地位。1989年碧瑶(Baguio)市的官方统计数据表明,发生在家中的分娩有474例(78.7%),远远高于发生在医院的128例(21.3%)。而发生在家中的474例分娩中,289例(60.9%)有登记过的助产妇或乡村护士参与,185例只有传统医疗者(巫医、术士、萨满)或未受专门训练的家人参与。22

三、美国殖民者对传统助产妇态度变化的原因分析

面对传统助产妇(乃至更广阔意义上的民间医疗者)时,美国殖民政府逐渐采取了较为实用主义的态度,与之进行妥协,并未坚持落实殖民之初不切实际的蓝图。而通过这种妥协,传统助产妇和当地社会赢得了一定的自由度,较之政府的强制性措施,他们出于自主选择对某些西医元素的接纳,影响反而更加广泛、持久。

美国殖民政府态度变化的原因,大致可以归结为两点。这是基于现实条件的考量,更重要的是同传统助产妇和当地社会互动的结果。由此可见,在殖民地社会,权力的行使并非僵化、单向的,被殖民者的反应和声音同样不可忽视。

(一)政府掌握的统治资源(经费、人手)不足。

由于自殖民之初就确立了允许菲律宾自治的目标,受国内党派政治的影响,美国在菲律宾的投入一直相对有限。1915年后卫生署及其他政府部门实现了“菲律宾化”,受过西式教育的精英阶层代替美国殖民者掌握了对医疗和公共卫生等事业的领导权,也主要是由于美国政府在本领域的收缩,而非当地社会强烈争取的结果,更大程度上是“顺势而为”。

经费方面,虽然在美国卫生官员看来,医疗和公共卫生是攸关统治合法性和民生的重要议题。然而在其他政府管理者眼里,此类工作只是争夺有限财政预算的众多事务之一,且不占突出地位。特别是在地方上,经费短缺时,卫生部门经常处于停摆状态,形同虚设。而且在医疗和公共卫生各项事务中,紧迫性最高也最受重视的是霍乱、天花、鼠疫等紧急疫情防控,西式产科服务获得的经费数额和所占比例均明显偏低,不足以实现预期目标。

人手方面,早在1907年就出现了这样不容乐观的状况:“(卫生署)行政处的工作经常因人事频繁变动、需要招聘临时员工顶替离职者、卫生署规模的扩大而面临严重障碍。现在行政处的美国员工中,只有两人是上一个财政年度之初就在职的。……自前述内容可以看出,行政处的情形和菲律宾群岛政府几乎所有机构都是近似的——聘用、留住有经验员工的难度越来越高。他们大部分辞职回到了美国,薪水通常比在菲律宾更低。”23

西式产科服务的提供者主要并非数量匮乏的美国医护人员,而是出身菲律宾城市精英阶层、受过西医教育或培训的女性:“第一批登记在册的助产士是圣胡安·德·迪奥斯医院(HospitaldeSanJuandeDios)或其他医院的学生,《医疗法》通过之前就在马尼拉进行助产。”24

在之前的西班牙殖民时期,只有男性才能接受西式医学、药剂学教育,进而从事相关职业,因此女性很大程度上被排除在外,只出现了少数从属于宗教修会的助产士和护士。这也同乡村、社会下层性别区隔薄弱,传统医疗者多为女性的状况形成了鲜明对比。美国占领菲律宾之后,西班牙殖民时期的性别壁垒逐步得以破除,女性接受初等、高等教育的机会有所增加。护理和药剂学被认为同家政管理息息相关,因此政府对女性学习这些科目持赞成态度,希望能够藉此推动菲律宾家内生活的“科学化”、实现种族素质的提升。25教育署开办、后转由卫生署负责管理的菲律宾护士培训学校中,妇产科学和儿科学也是重要课程内容。相比美国医护人员,菲律宾护士的显著优势之一就是懂得方言和风俗、能够无障碍进行交流,这也说明了当地知识和社会文化因素的重要性。然而,这一群体的数量依然有限,“现代化”医疗资源在基层的稀缺,赋予传统助产妇等民间医疗者存续的正当性。

(二)传统助产妇等民间医疗者的反应。

不管是前期的无视政府禁令消极反抗,还是后期的主动吸收并利用西医知识,这一群体都坚定地表现出维护自身利益并使之最大化的立场,展现了灵活性和能动性。

在中国、印度等传统医学较为强势的国家,西医更多进行的是观察性质的研究,而非更直接的干预介入。由于最初对菲律宾传统医学、当地社会力量的评估都偏低,美国所采取的手段相当强硬,引起了或积极或消极的反抗,传统助产妇依然活跃、西式产科服务推广受阻,就是一个生动的案例。其他殖民地社会也出现了类似现象,从而证明基于西医的社会控制手段的局限性:“帝国、国家机器与专业精英往往无法顺利达成将单一垄断的标准加诸人民身上的企图,进行规训的权力网络总有无法触及与遭遇顽强反抗之处”。26

不过,对抗和冲突只是整幅图景的一部分。当局放松压制,表现出妥协与合作的意向后,传统助产妇就在政府权力的薄弱之处拥有了一定的活动空间,可以自行决定是否借用西医手段、是否配合具备政府背景的外来者。正是由于拥有这种余地,不少情况下她们对西医的态度比较缓和——选择性地接受西医,是自愿做出的决定,在这一过程中处于主动的也是她们。

而且,美国殖民者到来之前,菲律宾的传统助产妇等民间医疗者很大程度上处于孤立、分散的状态,未形成区域性乃至全国性的组织,理论化程度也较低,相关知识的传承大多依靠小范围口授。因此,她们并不具备团结起来捍卫传统医学,同受到政府大力支持的西医正面展开对话或对抗的条件。对个体医疗者而言,相对最有利的选择就是将具体西医要素为己所用,来谋求自身利益的最大化。菲律宾的社会文化也相对灵活、包容,善于吸纳外来元素,从而避免了不可调和的严重冲突。如在之前的西班牙殖民时期,天主教就被有效地“吸收”与整合到民间医疗体系中,成为菲律宾文化框架中能够自洽的一部分。

值得注意的是,正式登记过的助产妇在招揽客户时会利用此点加以宣传,以显示自己的专业素养,或收取更高的费用:“登记在册的助产妇收取的费用几乎和最出色的医师一样高,对公众而言,她们的注册执照同医师执照一样富有吸引力。”27由此可见,这种同西医的合作并非完全出于政府强迫,也是传统助产妇出于利益考量的选择。无独有偶,在英国统治下的近代香港,传统产婆为招徕顾客也谎称自己是(西式)助产士,采取了类似的生存策略。政府不得不修改条例,禁止产婆滥用助产士头衔。28

先前对菲律宾“殖民现代性”或“医疗现代性”的研究大多强调美国殖民政府在公共卫生方面对菲律宾传统社会的强制性改造,将具体问题置于殖民监控网逐步建立这一脉络中去分析,解释为帝国统治霸权过程的一部分。29可是,不宜过于高估殖民政府及相应技术人员、思想的影响力,这种改造的有效性仍需讨论,并非不证自明。

美国殖民政府固然能够在一定程度上影响传统助产妇的处境、民众的择医偏好,进而根据“文明化”和“科学化”理念对当地社会开展形塑,不过,被殖民者同样拥有同殖民者博弈、改善自身处境的能力。一方面,他们可以从自身立场出发,灵活选择对殖民者强制性政策的态度,未必全然照章执行;另一方面,包括助产在内的医疗知识、实践必然受到当地文化因素、社会心理的影响,不可忽视双向学习的过程,“殖民现代性”或“医疗现代性”是在这种相遇中实现的,并非纯粹源自西方。30

四、结论

美国殖民政府对菲律宾传统助产妇态度的变化这一具体问题,需要置于“西医进入各传统社会,成为殖民帝国扩张、对当地社会的规训和现代性建构的重要组成部分”的历史整体趋势下进行分析。

在同菲律宾传统助产妇和当地社会的互动中,美国殖民当局逐渐放弃了对菲律宾人进行基于西方标准的“文明教化”、使之与传统断裂的最初目标,转而秉持更加现实主义的立场,试图通过妥协,将原有社会群体、文化实践等整合到统治框架内,以弥补统治资源的不足。然而从另一个角度出发,这也意味着上述社会群体、文化实践等主动争得了“合法化”地位,并非刻板印象中消极无力的服从者和承受者。西医等外来知识在传统社会的立足和渗透,并非殖民意识形态单向强制灌输的结果,相当程度上是由于被殖民者的主动接纳。而在此过程中,传统助产妇等民间医疗者掌握着可观的主动权,展现了灵活丰富的应对策略。由此可见,“殖民现代性”或“医疗现代性”是多样化的,并非一成不变的西方建构,当地社会的个性化诠释和在此过程中体现的积极性、能动性,应得到足够的重视。

注释：

1.关于其他殖民地及半殖民地社会,运用类似材料的研究主要有杨念群《再造“病人”:中西医冲突下的空间政治(1832-1935)》(北京:中国人民大学出版社,2006年)第四章“现代城市的‘生’与‘死’”中讨论产婆的部分,侧重医疗社区与传统社区的叠合､传统意义上的生死控制在同卫生示范区的对抗中无可避免的没落;杨祥银《婴儿死亡率与近代香港的婴儿健康服务(1903—1941)》(李尚仁主编:《帝国与现代医学》,北京:中华书局,2012年,第153-198页)中讨论传统产婆与现代助产士对比的部分,侧重婴儿健康服务的兴起和发展中助产实践的作用｡

4.参见《婴儿死亡率与近代香港的婴儿健康服务(1903-1941)》,第153-162页｡

6.《再造“病人”:中西医冲突下的空间政治(1832–1985)》,第208页｡

12.[美]伯纳姆:《什么是医学史》,颜宜葳译,张大庆校,北京:北京大学出版社,2010年,第20页｡

26.李尚仁主编:《帝国与现代医学》导言,北京:中华书局,2012年,第13页,这一观点的主要倡导者有雷祥麟等｡

28.《婴儿死亡率与近代香港的婴儿健康服务(1903-1941)》,第191页｡

30.参见梁其姿:《医疗史与中国“现代性”问题》,余新忠､杜丽红主编:《医疗､社会与文化读本》,北京:北京大学出版社,2013年,第125页｡

王晨燕.20世纪初美国殖民政府对菲律宾传统助产妇的态度[J].学术研究,2020(04):137-143.