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输尿管封堵器顺行反向封堵在经皮肾镜碎石取石术中的疗效观察

2024-12-26 46 上传者：管理员

摘要：目的:探讨在经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)中应用输尿管封堵器进行顺行反向封堵的临床价值。方法:选择自2019年9月至2022年9月蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科住院的肾结石患者60例，其中在行PCNL术中使用输尿管封堵器进行反向封堵的30例患者作为观察组，采用常规PCNL治疗的30例患者作为对照组，比较两组患者的手术出血量、手术时间、结石清除率、下移率和相关并发症发生率，并对疗效进行优、良、差分级综合性评估。结果:观察组术中出血量(55.83±2.07)mL,与对照组出血量(55.73±2.02)mL差异无统计学意义(P>0.05);观察组手术时间48.50(47.00～50.00)min和结石清除率(96.67%)高于对照组的手术时间46.00(45.00～48.00)min和结石清除率(80.00%)(P<0.05);观察组结石下移率(3.33%)和相关并发症发生率(3.33%)低于对照组的下移率(23.33%)和并发症发生率(23.33%)(P<0.05)。结论:在PCNL术中应用输尿管封堵器进行顺行反向封堵，可有效促进结石清除和避免结石下移等不良事件发生。

关键词：
PCNL
反向封堵
经皮肾镜碎石取石
结石清除
输尿管封堵器
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尿路结石是我国人群常见疾病之一,发病率为 0. 12 ~ 6. 02 [1 - 2],肾结石属其常见类型之一｡因生活水平提高和医学技术进步,伴随发病率逐年升高的同时,患者对术后疗效和舒适度要求日益提高｡经皮肾镜碎石取石 ( percutaneous nephrolithotomy, PCNL) 作为目前临床推崇的微创术[3],在治疗肾结石尤其是鹿角形结石患者时具有极高的临床价值｡但有研究发现,一些有输尿管操作病史的肾结石病例在行单纯 PCNL 碎石时,易造成结石下移､堵塞输尿管等不良事件发生,导致输尿管损伤､感染发热及结石复发等[4]｡在以往对于输尿管结石中逆行应用输尿管封堵器的疗效观察中发现,在输尿管镜下钬激光碎石时应用输尿管封堵器治疗输尿管结石有良好的临床效果,可防止结石逃逸,有效提高结石清除率,缩短治疗时间且安全性高[5],在此基础上有学者提出输尿管封堵器可用于 PCNL 术中反向封堵[6 - 7],但相关报道少见｡本研究在行 PCNL 治疗肾结石患者时应用输尿管封堵器顺行反向封堵,取得较佳疗效,现报告如下｡

1、资料与方法

1. 1 一般资料

选择2019 年 9 月至 2022 年 9 月在蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科住院且有输尿管操作病史的肾结石患者 60 例进行回顾性分析,其中男 37 例､女 23 例,年龄 26 ~ 61 岁,结石大小 2. 00 ~ 2. 35 cm｡根据是否使用输尿管封堵器反向封堵, 分为观察组和对照组,每组 30 例｡两组患者性别､年龄､结石大小比较,差异均无统计学意义 ( P > 0. 05) ,见表 1｡纳入标准: 符合泌尿系造影 + 尿路平片､泌尿系彩超､CT 等影像学诊断和临床症状明确的肾结石患者; 有输尿管操作病史( 输尿管手术史､肾结石手术史或输尿管支架管置入史) ; 患者年龄≥18 岁; 结石直径≥2. 0 cm; 合并肾积水; 患者知情同意｡排除标准: 伴有严重出血性疾病; 急性感染或合并肾结核患者; 妊娠期患者; 泌尿系肿瘤; 严重精神､心理障碍疾病｡本研究已通过蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审批( 2023YJS216) ｡

表1 两组患者一般资料比较

1. 2 方法

术前准备: 严格遵守适应症; 若有感染, 根据尿培养 + 药敏结果应用抗生素; 若无,预防性使用抗生素｡手术: 两组患者均在全麻下进行,麻醉成功后,患者初取截石位,在输尿管镜下逆行将输尿管导管( F5) 置入肾盂内( UPJ 处) ,检查膀胱内未见结石后,留置 F18 导尿管,将输尿管导管与导尿管用胶布固定｡生理盐水滴入输尿管导管,以 60 cm 高度压力滴注充盈肾集合系统｡患者改俯卧位,胸腹部､头部､膝盖及双小腿垫高,进行消毒铺巾,利用实时彩色多普勒超声了解肾脏位置､大小､集合系统及结石情况､肾脏与周边脏器毗邻关系,选择并标记目标肾盏｡于患侧穿刺目标肾盏,用注射器抽取有澄清尿液抽出后置入导丝,拔除穿刺针后用 11 号尖刀片逐层切开皮肤､筋膜层,利用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器建立 20F 皮肾通道,推入 22F 镜鞘,置入肾镜｡镜下可见肾盂､肾盏内结石,将输尿管封堵器置入输尿管的上段,定位精确后收紧牵拉叶片,利用超声负压将结石击碎并吸出｡若肾盂结石完全堵塞输尿管无空隙放置封堵器,则先行碎石取石后再置入｡镜下及 B 超探查可及范围内无结石后,撤除预置输尿管导管,留置肾造瘘管､双 J 管和导尿管｡对照组除不使用封堵器外其他操作一致｡术后: 观察患者是否出现术后并发症,并及时处理; 两组患者均定期随访､复查至半年｡

1. 3 观察指标

严格记录观察组与对照组患者术中出血量和手术时间､术中出现结石下移及结石清除的例数､不良事件的发生率｡结石下移: 术中输尿管内有≥2 mm 直径大小结石掉入; 结石清除: 术后影像学观察,肾盂内未发现≥2 mm 直径大小的结石｡不良事件: 发热､血尿､输尿管梗阻｡结石清除率 =[结石清除例数/30]× 100% ,结石下移率 = [结石下移例数/30]× 100% ｡

1. 4 疗效评价

视疗效将其分为优､良､差三级进行综合性评估｡优: 患者结石已清除,未出现结石下移及相关并发症; 良: 患者结石已清除,出现结石下移､术中出血量较多及相关并发症之一或多项; 差: 患者结石未清除｡

1. 5 统计学方法

数据采用SPSS 25. 0 统计软件进行分析,计量资料以( x ± s) 或中位数( P25,P75 ) 表示,其中符合正态分布的组间比较采用独立样本 t 检验,不符合正态分布的采用非参数检验; 等级资料采用秩和检验; 计数资料用百分率表示,组间比较采用 χ 2 检验,以 P < 0. 05 为差异有统计学意义｡

2、结果

2. 1 两组患者的疗效评价对比

对两组患者疗效进行综合性评估,观察组 30 名患者在使用输尿管封堵器反向封堵后,其中 25 例疗效等级达到优,4 例为良,1 例为差; 对照组 30 例患者未使用输尿管封堵器,其中仅有 16 例疗效达到优,8 例为良,而效果较差者为 6 例,观察组疗效综合评估明显高于对照组( Z = - 2. 580,P = 0. 010) ｡

2. 2 两组患者出血量与手术时间对比

观察组术中出血量[( 55. 83 ± 2. 07) mL]与对照组术中出血量[( 55. 73 ± 2. 02) mL]相比,差异无统计学意义 ( t = 0. 190,P = 0. 850) ; 观察组手术时间中位数 ( P25,P75 ) 为[48. 50( 47. 00 ~ 50. 00) min],对照组手术时间中位数 ( P25,P75 ) 为 [46. 00 ( 45. 00 ~ 48. 00) min]; 两组手术时间进行非参数秩和检验, 差异有统计学意义( Z = - 4. 665,P < 0. 001) ｡可认为观察组手术时间长于对照组手术时间｡

2. 3 两组患者结石清除率和下移率对比

观察组结石清除率[96. 67% ( 29 /30) ]高于对照[80. 00% ( 24 /30) ]( χ 2 = 4. 043,P = 0. 044) ,而对照组结石下移率[23. 33% ( 7 /30) ]高于观察组的结石下移率 [3. 33% ( 1 /30) ]( χ 2 = 5. 192,P = 0. 023) ｡

2. 4 两组患者不良事件发生率对比

观察组仅出现3. 33% ( 1 /30 ) 发热不良事件,而对照组出现 10. 00% ( 3 /30) 发热､10. 00% ( 3 /30) 血尿和3. 33% ( 1 /30) 输尿管梗阻,观察组不良事件总发生率 [3. 33% ( 1 /30) ]低于对照组[23. 33% ( 7 /30) ] ( χ 2 = 5. 192,P = 0. 023) ｡

3、讨论

肾结石的发生机制较为复杂,目前研究发现与个人的不良饮食､机体代谢功能异常､尿路感染､生活作息等紧密相关｡随着生活条件的改变,结石发病率增加且逐渐呈年轻化趋势[8]｡若不能及时清除肾结石,长期存在将导致肾脏的炎症､感染,作为异物长期刺激肾盂肾盏黏膜出现水肿､增生和息肉样组织的产生,其增大或排入输尿管将出现肾绞痛､血尿､肾积水等症状,给患者带来不可估计的身心伤害｡肾结石的治疗方案取决于患者结石的大小[9], 对于直径 < 6 mm 的患者,可采取喝水､运动自然排石或药物排石; 对于直径 > 8 mm 的患者,可采取体外碎石联合饮水､药物排石; 若直径 > 10 mm 或结石坚硬,如本研究所选取两组患者结石直径约为 20 mm,无法碎石则需手术治疗｡

随着医学水平的进步,患者对相关并发症和术后生活质量的要求日益提高,结石的清除率是影响患者术后生活质量的一个重要因素｡PCNL 是通过建立不同大小的经皮肾通道进而腔内碎石取石的一种微创术式[10],目前已取代以往开放性手术,成为处理上尿路大结石的一线治疗方案｡输尿管镜碎石取石( FURS) 是肾盂结石的另一种微创术式[11],罗学宏等[12]研究发现,在治疗 2 ~ 3 cm 直径大小的肾盂结石时,PCNL 有更高的结石清除率和更短的手术时间,FURS 术则有更少的术后并发症,而 FURS 也具有排石时间长､花费高等缺点｡故本研究两组 60 例患者均采用 PCNL 进行治疗,结石清除率均达到理想效果｡Kyriazis 等[13]在临床应用中发现,PCNL 虽具有诸多优点,但对于有输尿管下段梗阻手术史及输尿管支架置入史的患者,术中易导致碎结石下移,出现输尿管梗阻等相关并发症｡结石下移所导致的结石残留会增加手术时间,部分患者则需要进行二次手术才能达到较好的清石效果｡结石残留会引起泌尿系感染,出现肾绞痛等并发症,给患者的术后生活质量带来极大的不良影响｡因此,降低结石的下移率,提高结石的清除率是本研究的重点｡

输尿管封堵器是近年来临床推广的一种器械[14],常用于输尿管结石碎石取石术中封堵于结石上方,以避免在碎石过程中结石由于激光或弹道的冲击及冲水等因素逃逸入肾｡本研究利用其特点, 在肾结石患者治疗中顺行采用输尿管封堵器进而反向封堵,实现碎小结石拦截,结果显示,观察组结石清除率高于对照组,且结石下移率及相关并发症发生率低于对照组,说明在 PCNL 中使用输尿管封堵器反向封堵,对碎结石实现精准化拦截,一方面可增加结石清除率,另一方面避免了结石下移导致的输尿管梗阻､石街､感染等不良事件的发生｡因术中多添加封堵器置入这一步骤,观察组手术时间长于对照组; 术中出血量相近,说明在术中添加封堵器步骤并未引起相关大､小血管的损伤､输尿管穿孔等,安全性可靠｡

输尿管封堵器反向封堵在PCNL 中的效果近几年逐渐得到认可,也是研究如何减少 PCNL 术后并发症的主要热点,对临床医师在肾结石患者的治疗中有一定的启发作用｡但仍有部分局限性,如输尿管封堵器置入后的线性连接可能会占用通道､封堵器滤网孔径不够精细可能导致微小结石下移等｡另注意在行 PCNL 术中,若结石负荷巨大､肾功能不全或术中发现感染严重的患者,应注意手术方式的选择,适行分期手术[15]｡

通过手术观察到,在行 PCNL 术时,由于患者结石大小及位置等因素的不同,个别患者在放置输尿管封堵器时遭遇到结石的阻挡而无法顺利放入,应及时调整封堵器的位置,保证封堵器功能的完整性｡若确实难以放置,应及时停止,以免手术时间过长而导致并发症的发生｡

综上所述,在 PCNL 术中应用输尿管封堵器进行顺行反向封堵,可有效促进结石清除和避免结石下移等不良事件发生｡

参考文献:

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