血管性认知障碍(vascular cognitive impairment, VCI)是一种老年多发血管性疾病,突出表现为认知 功能下降,最早表现为记忆力减退,随着血管病发病 次数增加, 症状逐渐加重, 累及注意力和语言功 能[1]｡癫痫是脑血管病的常见并发症[2] ,脑血管病 导致的软化灶常是癫痫的责任病灶,甚至处于缺血 状态的脑组织也可以出现放电导致癫痫发作[3] ｡ 癫痫临床表现形式多种多样,典型患者可表现为意 识障碍､肢体抽搐､二便失禁､口吐白沫,具有反复 性､刻板样､发作性的特点,易与脑血管病混淆而导 致临床误诊误治[4] ｡ 本文选取河北省人民医院 2023 年 7 至 12 月收治的 5 例误诊的 VCI 继发癫痫 患者,通过分析该5 例的临床资料,探讨 VCI 继发癫 痫的发病特点､临床表现､诊断及鉴别诊断,并总结 其误诊的原因和防范措施｡ 本研究经河北省人民医 院医学伦理委员会审核批准(2023045),患者或家 属均签署知情同意书｡

1、资料与方法

1. 1 一般资料

5 例中男 2 例,女 3 例;年龄 60 ~ 75 岁;本次病 程 0. 5 ~ 6 个月,均否认癫痫病史;既往史:脑梗死 5 例(病程 1 ~ 5 年),高血压病 5 例(病程 6 个月 ~ 10 年),糖尿病 2 例(病程 1 ~ 3 年),高脂血症 2 例 (病程 3 ~ 10 年)｡

1. 2 主要症状及体征

5 例均表现为认知障碍,其中 2 例以间断性眩 晕为主诉,均伴有视物旋转;1 例以发作性言语不清 为主诉,不伴肢体无力､走路不稳;2 例以反应迟钝 为主诉,无意识不清､肢体抽搐､二便失禁｡

1. 3 医技检查

5 例均行头颅磁共振成像､磁共振血管成像检 查显示多发性脑梗死,其中 4 例明显血管狭窄;5 例 行颈动脉超声检查均显示颈动脉多发斑块,部分为 低回声斑块,3 例颈动脉中度狭窄;5 例简易精神状 态检查量表(mini⁃mental state examination, MMSE) 评分 19 ~ 24 分,诊断 VCI;1 例曾于外院门诊行动态 脑电图检查未见痫样放电｡

1. 4 误诊误治情况

2 例主诉为反应迟钝患者入院诊断为脑梗死､ VCI､高血压病､糖尿病,给予阿司匹林､阿托伐他 汀､丁苯酞氯化钠注射液等治疗,分别治疗 3 和 7 d, 效果不佳｡ 1 例主诉为发作性言语不清患者曾于当 地三甲医院神经内科行动态脑电图检查,结果显示 未见痫样放电,诊断为脑梗死､VCI,给予抗血小板､ 固斑､活血等治疗5 d,患者症状略有减轻,后症状再 次加重来我院就诊, 入院后初步诊断为脑梗死｡ 1 例主诉眩晕伴视物旋转患者经头颅磁共振成像､ 磁共振血管成像检查显示基底动脉明显狭窄,给予 阿司匹林､倍他司汀治疗 7 d 后症状减轻,故而未行 动态脑电图检查,诊断为椎 - 基底动脉系统短暂性 脑缺血发作､VCI｡ 另 1 例主诉眩晕伴视物旋转患 者曾多次于我院耳鼻喉科诊断为耳石症､VCI,给予 相应治疗 10 d,但是效果不佳｡

1. 5 确诊经过

初步诊断为脑梗死､VCI 3 例给予相应治疗后 症状未见明显改善,反复观察,患者症状呈发作性, 不能排除癫痫发作,给予查动态脑电图,结果显示 1 例为间歇期未见痫样放电,发作期可见左侧额叶 痫样放电;2 例为间歇期可见左侧颞叶痫样放电,确 诊为癫痫｡ 误诊时间 5 d ~ 1 个月｡ 确诊后给予丙 戊酸钠治疗后症状明显改善｡

初步诊断为椎- 基底动脉系统短暂性脑缺血发 作､VCI 1 例,患者入院后症状频繁发作,应用阿司 匹林､氯吡格雷双重抗血小板,依洛尤单抗降脂,口 服尼莫地平,静脉滴注丹红注射液､阿加曲班注射液 治疗,症状未能明显控制,给予查动态脑电图后发现 右侧颞叶少量痫样波,确诊为癫痫｡ 误诊时间 6 个 月｡ 确诊后给予丙戊酸钠治疗后症状消失｡

初步诊断为耳石症､VCI 1 例,入院后完善前庭 功能检查未见异常､头颅磁共振成像显示多发性脑 梗死,左侧大脑中动脉中度狭窄,考虑患者发病具有 突然发生､突然好转的特点,给予查动态脑电图,结 果显示间歇期右侧顶叶痫样放电｡ 确诊为癫痫｡ 误 诊时间 3 个月｡ 确诊后给予丙戊酸钠治疗后症状 消失｡

1. 6 治疗及预后

5 例确诊后均给予丙戊酸钠缓释片 0. 5 g 口服, 每天 2 次,3 ~ 5 d 后临床症状消失,2 周后复查动态 脑电图显示未见痫样放电｡

2、典型病例

男,69 岁｡ 主因头晕 6 个月就诊｡ 患者发作时 伴视物旋转,双下肢无力､言语不清､呕吐,偶伴有耳 鸣,无肢体抽搐､尿便失禁､咬破口唇､意识不清等症 状,发作持续数十分钟至数小时不等｡ 患者既往有 高血压病 3 年､脑梗死 5 年,遗留反应迟钝,但生活 尚能自理,发病后曾多次到当地三甲医院神经内科 诊治,查头颅磁共振成像显示多发性脑梗死,诊断为 VCI､后循环缺血,给予丹参注射液､长春西汀注射液治疗,效果不佳｡ 入院查体:体温 36. 1 ℃ ,心率 80 / min,呼吸 16 / min,血压 140 / 70 mmHg｡ 意识清 楚,语利,记忆力､计算力下降,MMSE 评分 23 分,双 侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,双眼活动正常,未 见眼震,双侧鼻唇沟对称,双耳听力正常对称,示齿 口角不偏,伸舌居中,四肢肌力､肌张力正常,双侧指 鼻试验准确,双侧痛觉对称,双侧病理征未引出｡ 实 验室检查:血总胆固醇 7. 98 mmol / L,低密度脂蛋白 胆固醇 4. 48 mmol / L,血常规､血糖､肝肾功能､同型 半胱氨酸未见异常｡ 行头颅磁共振成像检查显示: 双侧基底节区､放射冠多发性脑梗死,双侧大脑前动 脉､左侧大脑中动脉､基底动脉局限性狭窄(图 1); 颈动脉超声显示:颈动脉多发斑块形成,部分为低密 度斑块(图 2)｡ 前庭功能检查:发性炎症描记无,扫 视试验正常,视跟踪试验Ⅱ型,凝视试验阴性,Roll test､ Dix⁃Hallpike 均阴性,冷热水刺激双耳后固视 抑制试验阳性,左右非对称比 CP = 20. 8% (正常参 考值:0 ~ 25% ),眼震方向优势 DP = 14. 4% (正常 参考值:0 ~ 30% )｡ 初步诊断为椎 - 基底动脉系统 短暂性脑缺血发作､脑梗死､VCI,给予阿司匹林､伊 洛优单抗､尼莫地平､丹红注射液治疗 3 d 后患者病 情未见改善｡ 反复询问病史患者提到每次头晕好转 均较迅速,伴随症状也同时消失,给予查动态脑电图 明确显示异常脑电图,间歇期可见右侧颞叶少量痫 样波(图 3),确诊为癫痫｡ 误诊时间 6 个月｡ 确诊 后给予丙戊酸钠缓释片 0. 5 g 口服,每天 2 次,3 d 后症状消失出院｡ 2 周后复诊脑电图未见痫样 放电｡

3、讨论

3. 1 疾病概述及临床表现

近年,脑血管病发病率逐年升高,其中 1 / 3 的患 者遗留一定程度的认知障碍[5] ,部分最终发展成痴 呆[6] ｡ 患者认知障碍的程度与卒中体积､部位､数 目密切相关,尤其是左侧大脑半球､左侧丘脑､额叶､ 海马､尾状核､苍白球､内囊､放射冠病变以及皮质下 脑白质病变更容易导致认知功能下降[7⁃8] ｡ 即使是 影像学显示正常的脑组织,当脑组织血流量低于脑 生理需要量时,缺血缺氧也会引发波动性脑功能障 碍,使患者认知功能进一步下降[9] ｡

癫痫是最常见的中枢神经系统疾病之一[10] ,是 一组反复发作的神经元异常放电所导致的暂时性中 枢神经系统功能失常的慢性疾病,具有间歇性､短时 性､刻板性的特点｡ 成人癫痫最常见的原因是外伤､ 脑炎和脑卒中[11] ,脑卒中患者局部脑组织缺血缺氧致神经细胞钠泵衰竭[12] ､钙离子堆积,从而导致跨 膜电位过度去极化和钙离子介导效应,引起局部离 子的位移,降低了癫痫发作的阈值｡ 而钙离子聚集 引起突触前膜释放过量兴奋性氨基酸,介导激活细 胞膜上 N 甲基⁃D⁃天冬氨酸受体,导致单个神经元去 极化时程延长,造成病灶范围内神经元同步放电导 致癫痫发作[13] ｡ 卒中后癫痫约占所有成人癫痫的 11% ,占老年性癫痫的 1 / 3,其发病率与脑卒中引起 的皮层损害密切相关,皮层损害者发病率更高[14] ｡

本组中2 例患有糖尿病,5 例患有高血压病､脑 梗死,头颅磁共振成像､磁共振血管成像检查显示脑 组织多发梗死灶,靠近皮层的病灶容易引起癫痫发 作｡ 本组 5 例最终经动态脑电图检查均发现痫样放 电;脑实质广泛受损或关键部位受损可引起认知功 能下降,本组 5 例均诊断为 VCI｡

3. 2 诊断及鉴别诊断

3. 2. 1 癫痫诊断标准:癫痫确诊主要依靠发作时的 临床表现和脑电图痫样放电,之后进一步明确癫痫 发作的类型确定癫痫的病因｡ 而癫痫临床表现会因 为放电部位不同而表现多样,往往表现为发作性､短 暂性､重复性､刻板性,每次发作持续的时间很短暂, 一般为数秒至数分钟,除癫痫持续状态外很少超过 15 min｡

3. 2. 2 鉴别诊断:癫痫诊断需要与晕厥､偏头痛､短 暂性脑缺血发作､低血糖症､耳石症等进行鉴别｡ (1)短暂性脑缺血发作:短暂性脑缺血发作也表现 为发作性､重复性､刻板性,发作持续时间也较短暂, 最长不超过 24 h,这易与癫痫混淆[15] ,而临床表现 更多为神经功能缺失而非刺激症状,发作时脑电图 上无明显的痫样放电,可资鉴别｡ (2)耳石症:耳石 症表现为体位性､发作性､短暂性､刻板性､疲劳性, 发作时间 < 1 min,可与癫痫混淆,但明显与体位改 变有关,另外反复诱发后症状减轻的疲劳特点可与 癫痫鉴别｡ (3)晕厥:晕厥常为焦虑､疼痛､寒冷､久 立后诱发,伴有恶心､头晕､面色苍白､出汗､无力的 前驱症状,脑电图多数正常或仅有慢波｡ (4) 偏头 痛:偏头痛先兆表现为视觉异常､轻偏瘫､意识模糊､ 失语等,之后出现一侧或双侧性头痛,同时伴有恶 心､呕吐､畏光､畏声､腹痛､头晕､烦躁､眼球后疼痛｡ 偏头痛脑电图可出现非特异性异常改变[16] ,癫痫患 者脑电图以棘慢波､尖慢波等痫样放电为特征[17] ｡ (5)低血糖症:低血糖发作时可引起一过性神经功 能障碍,临床有出汗､视物不清､复视､疲劳无力等症 状,血糖 < 2. 8 mmol / L,进食或补充葡萄糖后症状很 快消失｡

图1 误诊为椎 - 基底动脉系统短暂性脑缺血发作的癫痫患者头颅磁共振成像影像表现(男,69 岁)

图2 误诊为椎 - 基底动脉系统短暂性脑缺血发作的癫痫 患者颈动脉超声表现(男,69 岁)

图3 误诊为椎 - 基底动脉系统短暂性脑缺血发作的癫痫 患者脑电图表现(男,69 岁)

3. 3 治疗及预后

抗癫痫药物是癫痫的主要治疗手段,药物的选 择主要依据患者个体特征､生理状况､生活方式､脑 电图结果､药物代谢能力､癫痫发作类型､癫痫发作 频率､严重程度等[18] ,50% ~ 70% 的癫痫患者经过 合理的单药治疗能够完全控制发作,单药控制不满 意的需要合理应用多药治疗,而难治性癫痫则需要 外科手术治疗[19] ｡ 多数患者需要长期药物治疗,在 停药之前需要对患者进行全面评估和缓慢减量｡

3. 4 误诊原因分析

3. 4. 1 VCI 患者病史表述不清楚:癫痫的诊断对病 史依赖性很强[20] ,部分性癫痫发作还要综合考虑患 者发病特点,主观感受,有无先兆,癫痫发作后的症 状分析,由于患者记忆力减退,认知功能下降不能对 发病时自己的感受进行回忆和总结,给医生提供有效的病史资料｡ 本组 5 例均为 VCI 患者｡

3. 4. 2 临床表现不典型:肢体抽搐､口吐白沫､二便 失禁､意识障碍是癫痫的典型表现,表现为头晕､反 应迟钝､言语不清的患者如果同时具备脑血管病的 高危因素很容易被诊断为脑血管病｡ 本组 2 例表现 为反应迟钝,2 例表现为眩晕属于临床少见的癫痫 类型,1 例表现为发作性言语不清｡

3. 4. 3 鉴别诊断不全面:接诊医生过度依赖自己的 经验,忽略了与癫痫进行鉴别,而未及时完善动态脑 电图检查造成了误诊｡ 本组 4 例均未能尽早完善动 态脑电图检查,造成误诊;1 例于外院仅行一次动态 脑电图检查未能发现痫样放电便排除了癫痫诊断, 从而造成误诊｡

3. 5 防范误诊措施

加强对特殊临床表现癫痫的认识,提高警惕､仔 细鉴别;重视动态脑电图对特殊类型癫痫诊断价值, 对于怀疑癫痫的患者要反复多次行动态脑电图检 查,必要时行诱发试验;问诊认知障碍患者及家属时 要更加细致,使用能被认知障碍患者所接受的语言 反复询问,并与家属提供的病史反复验证,以得到更 加准确的病史资料｡

综上所述,癫痫患者临床表现复杂多变,在 VCI 患者不能提供详细､准确病史的情况下极易误诊,临 床医生接诊 VCI 患者时要反复､仔细询问病史,也 要加强对癫痫发病特点､临床类型､脑电图表现的学 习,提高警惕､认真鉴别,及早完善动态脑电图检查, 必要时复查脑电图,以减少误诊｡

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基金资助:河北省卫生健康委员会项目(20170363);

文章来源:段瑞生,刘娜,尹楠,等.血管性认知障碍患者继发癫痫误诊临床分析[J].临床误诊误治,2024,37(21):1-5.