目前近视已经成为一项全球公共卫生问题，是导致儿童视觉损伤的主要原因之一。病理性近视是威胁视力健康的一个重要原因，其主要的并发症包括视网膜脱离、开角型青光眼、脉络膜萎缩以及脉络膜新生血管等[1]。近视的病因病机尚未完全阐明，一般认为与遗传和环境等多种因素的交互作用密切相关[2]。脉络膜血管组织是全身最密集的血管组织之一，位于巩膜和视网膜之间，向视网膜的外五层供血，其功能包括调节视网膜外层的温度、通过脉络膜厚度的变化调整视网膜位置以及分泌生长因子等[3]。当视网膜发生远视性离焦时，眼轴生长速度加快，脉络膜在几分钟内变薄，并且脉络膜随年龄的增长而变薄[4,5]，这表明脉络膜在正视化或近视化过程中起着重要的作用。在预防和控制近视进展产品的效果评价中也会观察到脉络膜的变化。角膜塑形镜可以显著抑制儿童近视进展，这种效果是由角膜塑形镜片导致周边离焦所致[6]。有研究表明，低浓度的阿托品滴眼液能使近视的进展减慢，且研究者发现浓度范围为0.01%～1.00%的阿托品会导致脉络膜增厚[7]。

前期研究表明，电针治疗儿童及青少年近视具有简便、安全、有效的特点。李彬等[8]用电针对所选穴位进行电刺激，对照组采用拇指按压方式进行干预，结果显示电针治疗的效果明显优于拇指按压。但是电针治疗时需要刺破皮肤，疼痛感强烈，这使得儿童及青少年很难耐受。临床上发现经皮穴位电刺激（TEAS）治疗可以减少鼻窦切开术中麻醉剂的用量[9]，减轻鼻中隔成形术后发生的急性术后疼痛[10]。山东中医药大学附属眼科医院经多年临床探索和科研创新，首次通过三维扫描用户的面部得到用户面部模型，根据预设的多个眼部穴位在人面部的位置关系，确定面部模型上对应的多个眼部穴位的位置信息，然后利用中频电疗法刺激眼部穴位，研发了眼周经皮穴位电刺激仪（Eye-TEAS），促进眼部血液循环，改善调节功能与裸眼视力，辅助治疗儿童及青少年调节性近视及低度近视合并调节功能异常。EyeTEAS通过3D扫描精准取穴，弥补了常见的针灸仪存在的穴位定位不准、疗效欠佳的不足，使中医针灸防控近视进入了精准治疗的时代。既避免了传统针刺需要刺破皮肤的不足，又具有使用安全、容易操作等优势。

近年来，随着光学相干断层扫描技术（OCT）和光学相干断层扫描血管成像技术（OCTA）的进步和提高，测量和观察人眼眼底血流越来越快速和便捷，这给我们探究眼底血流变化与近视发展方面的潜在关系提供了便利。眼底微循环主要由视网膜和脉络膜中的微血管组成，这些微血管在维持眼睛内部的氧气和营养供应中扮演着关键角色。本研究选取黄斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）和眼底微循环情况作为主要的疗效指标，旨在评价Eye-TEAS干预儿童近视的疗效，为使用Eye-TEAS防治儿童近视提供研究依据。

1、资料

1.1 一般资料

选取2022年5月至7月在山东中医药大学附属眼科医院就诊的60名近视儿童，其中有2名儿童因未能完成随访而退出，实际58名儿童参与本研究。在选取的58名儿童中，只选取其右眼数据纳入研究。60名近视儿童平均年龄（10.59±1.44）岁，平均眼压（IOP)(17.62±2.81)mm Hg，平均等效屈光度（SER)(-1.15±1.01)D，平均眼轴长度（AL)(23.68±0.92)mm，平均SFCT(265.20±63.10）μm，平均脉络膜大血管密度（CVD)(41.50±6.34）%，平均脉络膜毛细血管密度（CCVD)(45.77±4.10）%，平均视网膜浅层血管密度（SRVD)(29.59±4.04）%，平均视网膜深层血管密度（DRVD)(31.93±3.06）%。本研究经山东中医药大学附属眼科医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号HEC-KS-2022020KY）。

1.2 诊断标准

参照《眼视光学理论和方法》[11]中近视诊断标准。(1)对近处某一特定距离有较好视力，裸眼远视力低于1.0，但能用凹透镜矫正；(2)睫状肌麻痹后验光SER-0.50 D(SER=球镜度+1/2柱镜度）。

1.3 纳入标准

(1)年龄为8～12周岁；(2)双眼裸眼远视力均<1.0，双眼最佳矫正视力均1.0;(3)双眼睫状肌麻痹后验光SER均-0.50 D，且>-6.00 D（屈光度<-6.00 D的高度近视，由于眼轴过长，会影响视网膜图像的放大倍数，进而影响视网膜血流密度的定量测量[12]);(4)患者及家属知情同意，自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

(1)患有斜视及其他眼部异常或全身性疾病；(2)既往3个月内接受过除普通框架镜矫正之外的近视治疗（包括但不限于低浓度阿托品、功能性离焦镜和角膜塑形术等）。

2、方法

2.1 Eye-TEAS干预方法

采用Eye-TEAS对近视儿童进行3个月的干预治疗，穴位选择眼部周围的睛明穴、攒竹穴、丝竹空穴、太阳穴、鱼腰穴、四白穴。首次干预在医院内完成，然后儿童将Eye-TEAS治疗仪设备带回家，在父母的监督下完成干预，每天1次，每次持续30 min，每周使用不低于5次，持续干预3个月。

2.2 观察指标

分别于Eye-TEAS干预前、干预1次后、干预1个月后、干预3个月后对以下观察指标进行检测。

2.2.1 AL测量

由具有丰富临床经验的专业医技工作人员使用IOL-Master 500光学生物测量仪（Carl Zeiss公司，德国）测量AL。将IOL-Master 500切换到眼轴测量（ALM）模式，嘱被检查者注视视野中央的固视点，使用操纵杆调整被检查者和仪器之间的距离直到6个反光亮点呈现聚焦的状态，尽可能让6个亮点以十字标线为中心，瞳孔、虹膜的边缘显示清晰。待稳定后按下操作杆上按钮开始测量。对单眼应至少进行5次测量取平均值。

2.2.2 SER检查

由专业人员使用AR.1电脑验光仪（NIDEK公司，日本）测量球镜、柱镜度数，于散瞳后进行，为保证测量准确性，每次均取3次检查结果的平均值作为测量结果。如果球镜、柱镜度数值相差0.5 D以上，应重新检测，直至3次结果相差<0.5 D。

2.2.3 IOP测量

使用NT-510非接触式眼压计（NIDEK公司，日本）进行眼压的测量。被检者取坐位，检查者通过仪器显示屏观察患者的眼睛，保持角膜居中，推送手柄慢慢向被检者的眼睛靠近，正确对齐的情况下，设备会自动喷出气流。3次测量结果取平均值。

2.2.4 SFCT测量

由于脉络膜会随昼夜节律变化出现厚度的改变，为了尽量减少误差，选取上午9:00至16:00测量SFCT。采用海德堡SPECTRALIS OCT仪器中的EDI-SD模式，对后极部视网膜进行0°和90°线性扫描，得到所需图像，将SFCT测量值界定为黄斑中心凹下视网膜色素上皮层外界与脉络膜巩膜交界处的垂直距离，全部受试者的OCT扫描及测量均由同一名有经验的眼科技师完成。

2.2.5 眼底微循环参数（CVD、CCVD、SRVD、DRVD）测量

眼底微循环主要由视网膜和脉络膜中的微血管组成，利用OCTA技术对视网膜和脉络膜的血管密度进行定量测量。采用海德堡SPECTRALIS OCT仪器中的Angio Retina模式扫描，黄斑区扫描范围选用3 mm×3 mm规格，嘱患者注视机器中的蓝色视标并保持至少3 s，扫描后得到视网膜和脉络膜的4层图像。SRVD对应的解剖参考面为内界膜（ILM）至内丛状层（IPL）下17μm;DRVD对应的是IPL下17μm至外丛状层（OPL);CCVD对应的是Bruch膜至Bruch膜向外20μm厚度；CVD对应的是Bruch膜向外20μm至Bruch膜向外100μm。应用Image J对图像进行处理，通过软件可测算出红色血管区域总面积与图像总面积，二者比值为血管密度值。OCTA检查由同一位经验丰富的眼科技师进行。

2.3 统计学方法

数据用统计学软件SPSS 25.0进行处理，计量资料用x±s表示，计数资料以率（%）表示，采用单因素重复测量方差分析。仅每个受试者的右眼被纳入分析，参数的变化定义为基线值与相应随访值之间的差异。在基线处相关分析采用Pearson相关或Spearman秩相关进行评估。取α=0.05为检验水准。

3、结果

3.1 基线时眼部参数相关性分析

SER与SFCT、CCVD均呈显著正相关（P<0.01),AL与SER、SFCT、CVD、CCVD呈显著负相关（P<0.05或P<0.01）。IOP仅与CCVD呈显著正相关（P<0.05）。DRVD仅与CCVD、SRVD呈显著正相关（P<0.01），与其他值均无显著相关性。见表1、图1。

3.2 Eye-TEAS干预后SER、AL变化

相较于干预前，干预第1次后、1个月后、3个月后SER、AL均未发生显著变化（P>0.05）。见表2。

3.3 Eye-TEAS干预后SFCT变化

在干预第1次后，SFCT与基线水平差值为（3.22±1.18）μm(P>0.05），干预1个月后观察到最大的增厚效应，与基线水平差值为（9.40±2.02）μm(P<0.05），干预3个月后增厚效应减小，与基线水平差值为（7.88±2.72）μm(P<0.05）。其中干预1个月后SER变化和SFCT变化呈显著正相关（P<0.05），见图2。

3.4 Eye-TEAS干预后CVD、CCVD变化

在干预第1次、干预1个月后都观察到CVD显著增加（P<0.05），但干预3个月后并未发现与基线数据的差异。相较于基线数据，干预后1个月和干预后3个月CCVD均显著升高（P<0.01）。见表3。 

表1 60名近视儿童基线时各眼部参数值相关系数（r）分析 

图1 60名近视儿童基线时SER、AL和眼底微循环参数的相关性分析   

4、讨论

本研究结果显示，SER与SFCT、CCVD呈现显著正相关，而AL则与这些指标表现出显著的负相关性。这些发现与先前的研究一致[13]，脉络膜与眼轴增长和屈光状态变化的紧密联系，表明其厚度和微循环特征可能是近视进展的重要生物学标志。进一步研究显示，在Eye-TEAS干预后，尽管SER和AL的变化不显著，但SFCT的增厚效应却是明显的。特别是在干预1个月后，SFCT的增厚程度达到最高，之后逐渐减少，这种增厚反映了在Eye-TEAS干预下，脉络膜为了适应近视状态变化而进行的生理响应。此外，有研究表明脉络膜血流灌注参与了近视的发生发展过程，脉络膜血流灌注减少可能与近视发生发展相关[14]。在本研究中，CVD和CCVD的增加为上述观点提供了进一步支持。基于这些发现，我们可以认为与传统的长期观测AL和SER方法相比，脉络膜的厚度和微循环特征可更加迅速地反映近视治疗的即时疗效。这一点为近视的研究和防控带来了更加实时的评估手段。  

表2 58名近视儿童干预后SER、AL较基线数据变化水平（±s) 

图2 干预1个月后SFCT和SER较基线数据变化差值的相关性分析   

表3 58名近视儿童干预后CVD、CCVD较基线数据变化水平（±s)  

在中医眼科学中，目络学说是阐述视力疾病，特别是近视发病的重要理论。目络即眼络，指的是眼睛与全身经络系统的密切联系。中医认为眼睛是“五脏六腑、经络气血之所聚”，其功能健康与否直接受到全身经络系统的影响[15]。《审视瑶函·内障》认为“肝经不足肾经病，光华咫尺视模糊”[16]。由此可见，肝肾精气虚衰，精不足则无以化气，气不足则无以充养神光，故能近视而不能远视，肝经的失调为近视的主要病因。同时，肾经的不平衡也会导致眼部疾病的发生，因“肾藏精，精生髓”，肾精的亏损会直接影响眼睛的精气供给。此外，脾经作为气血生化的源头，其功能不足会导致气血生成不足，进而影响眼部的营养和能量供给[17]。针灸通过刺激特定穴位，如攒竹、睛明等，能直接作用于眼部，疏通眼周经络，增加眼部血流运行，在一定程度上改善视疲劳状态，对近视的发生发展有一定干预作用[18]。对眼周穴位进行精确刺激，能够诱发周围末梢神经感受器的活跃反应，进而调节自主神经系统，促进眼部脉络膜微循环，调控眼内压及非血管平滑肌的张力。此种方法可显著提升近视患者的眼部调节幅度与灵活度，从而在防控近视的发生与发展方面发挥潜在的积极作用[19]。

针刺虽有其疗效，但也可能引起针头感染和患儿对针刺的恐惧等不良反应，需谨慎考虑其风险与利益。本单位研发的Eye-TEAS通过TEAS技术实现无针式针刺，能够显著缓解以上情况的发生，极大提高治疗的依从性。TEAS是以经络理论为依据，以不同频率和强度的脉冲电流作用于皮肤特定穴位的治疗技术，是中医针灸学与西医经皮神经电刺激（TENS）相辅相成的新型疗法。目前，越来越多的临床和动物研究表明，对于穴位的TENS以及电针刺激的治疗会影响眼底的血液动力学。既往研究发现，对脑血管痉挛患者的颈部进行TENS时，脑血流量有明显改善[20]，对证实TEAS/TENS改善血流量的作用具有重大意义。Severcan等[21]发现，对于高血压受试者，针灸后收缩压和舒张压值均下降，一氧化氮（NO）浓度亦升高。Ma等[22]发现TENS可促进NO和环状鸟苷单磷酸（c GMP）的释放，使用NO合成抑制剂可减轻针刺刺激人前臂引起的皮肤血管舒张。这提示我们Eye-TEAS对CVD、CCVD的增加作用可能是通过一氧化氮合酶（NOS）催化L-精氨酸脱胍基产生NO,NO刺激鸟苷酸环化酶产生c GMP，从而导致脉络膜血管舒张，CVD、CCVD增加。

另外，长时间连续近距离工作必然导致视疲劳的发生和加重，近距离工作与近视的形成和发展密切相关，在近距离工作中，眼睛需要调用过量的调节使脉络膜厚度显著变薄[23]，眼轴长度亦会有小幅增加[24,25]。与Eye-TEAS相似的治疗过程，例如针刺眼周穴位[26]、按摩眼周穴位[27]，都观察到受试者眼部调节能力的显著提升。临床研究证实，TEAS可以显著缓解肌肉痉挛状态，如可缓解脑卒中患者痉挛期手功能障碍[28]、经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛[29]等。由于近视往往也伴随着一系列眼部调节功能的异常，因此我们认为Eye-TEAS在治疗过程中对脉络膜厚度和脉络膜血流的改善作用，可能是通过改善其眼部调节功能异常实现的。

现代儿童学习强度大，户外活动少，身体素质差，数字化阅读的普及和长时间持续近距离用眼等使得近视的发病率越来越高。Eye-TEAS应用于儿童近视患者，可使脉络膜增厚，改善眼部血液微循环，延缓AL增加，提高近视控制效果。将脉络膜厚度和血流的变化作为近视发生发展的即时疗效指标，以SER和AL变化作为长期疗效指标，来评价Eye-TEAS控制近视的效果，有助于提前判断近视快速增长期，并进行及时干预和治疗，以此来控制近视的发生和发展。本研究中干预3个月时SFCT增厚减少的原因尚不清楚，且纳入对象为中低度近视患者，这提示在接下来的研究中需进一步探讨干预时间、干预频次、脉冲频率等之间的关系，并加大样本量或延长随访时间从而得到更客观的结果。

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基金资助:山东省自然科学基金项目(编号:ZR2021LZY045);山东省医药卫生科技发展计划项目(编号:202107020911);山东省重点研发计划(重大科技创新工程)项目(编号:2021LCZX09);济南市科技创新发展计划(临床医学科技创新计划)项目(编号:202134044);

文章来源:唐国栋,常翠鸣,杨振宁等.基于光学相干断层扫描血管成像术探讨Eye-TEAS防治儿童近视疗效及作用机制[J].山东中医杂志,2024,43(03):282-289.