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视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者应用抗VEGF治疗的疗效及其预后影响因素
摘要：目的：观察视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者应用抗血管内皮生长因子治疗的临床效果并分析抗VEGF治疗对预后效果影响。方法：选取2017年9月至2019年9月玉溪市人民医院眼科收治的129例视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者为研究对象。按照随机数字表法分为研究组与常规组。常规组(n=65例)采用视网膜激光光凝治疗；研究组(n=64例)在常规组基础上结合抗VEGF治疗，对比两组最佳矫正视力(BCVA)、眼压(IOP)、黄斑中心凹厚度(CMT)、不良反应情况。根据治疗后CMT情况对抗VEGF治疗患者进行分组，分为<300μm组以及>300μm组，收集患者临床基线资料(年龄、性别、病程)及基线CMT进行单因素分析以及多因素回归分析，分析视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者预后(黄斑中心视网膜厚度)影响因素。结果：研究组和常规组的BCVA较治疗前均明显提高，CMT较治疗前均明显缩小，眼压降低(P<0.05)；治疗12周后，研究组BCVA高于常规组，CMT小于常规组，眼压低于常规组(P<0.05)。治疗24周后研究组总有效率高于常规组(P<0.05)；治疗期间，患者均未出现不良反应。结论：病程以及基线CMT是治疗3个月后影响黄斑中心视网膜厚度的独立因素。抗VEGF药物在视网膜静脉阻塞黄斑水肿治疗中疗效显著，安全性较高，各因素中基线CMT、病程因素可作为临床医生对RVO伴ME患者预后情况的良好预测因素。
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继糖尿病视网膜病变之后的第二大致盲视网膜血管疾病是视网膜静脉阻塞。临床症状表现为眼底静脉充盈迂曲，视网膜出血、水肿、渗出等。已有临床资料显示，视网膜静脉阻塞发病率较高[1]。视网膜静脉阻塞按阻塞部位分为视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞，视网膜中央静脉阻塞常伴有黄斑水肿，视网膜分支静脉阻塞如累及黄斑，也可出现黄斑水肿症状，造成ROV患者视力模糊，严重者可能会出现失明情况[2]。目前治疗视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿临床治疗措施是视网膜激光光凝治疗，然而其治疗效果并不能达到最佳治疗效果，随着医学技术不断进步，抗intravitrealanti-VEGF技术在临床中治疗视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者效果显著，并得到越来越多医患人员认可[3]。已有报告表明，和RVO患者预后存在关系的因素包括患者的临床基线资料（年龄、性别、病程）及基线CMT进行单因素分析等[4]。目前有关上述相关临床研究较少，本研究旨在探讨视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者应用抗VEGF治疗的临床效果并分析抗VEGF治疗方案对预后效果的影响因素，现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取2017年9月至2019年9月玉溪市人民医院眼科收治的129例视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者为研究对象，本研究经本院医学伦理委员会审核通过。患者年龄28～83岁，其中男62例，女67例；按照随机数字表法分为研究组、常规组。常规组（n=65例）使用视网膜激光光凝治疗，研究组（n=64例）在常规组基础上结合抗VEGF治疗。对比各组患者的最佳矫正视力（BCVA)[5]、眼压（IOP)[6]、黄斑中心凹厚度（CMT)[7]、不良反应情况。根据治疗后CRT情况对抗VEGF治疗的患者进行分组，分为<300μm组以及>300μm组，收集患者的临床基线资料（年龄、性别、病程）及基线CRT进行单因素分析以及多因素回归分析，分析视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者预后（黄斑中心视网膜厚度）影响因素。两组患者在年龄、性别等临床资料，差异均无统计学意义P>0.05，具有可比性，见表1。
表1研究对象一般资料
纳入标准与排除标准：纳入标准[8]:(1）与临床诊断标准相符，经本院医师确诊为视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿者；（2）无明显手术禁忌症者；心脏、肾、肺等重要脏器功能良好者；（3）无血液性系统疾病、精神疾病、认知障碍，并可独立完成研究者；（4）患者临床资料完整，患者及其家属均了解研究内容并签署知情同意书。
排除标准[9]:(1）处于妊娠期及哺乳期妇女；因智力不全或精神疾病存在一定认知障碍，（2）无法完全配合研究患者；（3）存在滥用酒精、药物情况患者；（4）依从性较差患者；（5）具有沟通障碍，不能够与医护人员进行有效沟通患者；（6）除本研究外还参与其他研究试验的患者。
1.2方法
常规组使用视网膜激光光凝治疗视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者，在临床治疗前先对患者进行表面麻醉，借助于复方托吡卡胺散瞳，及盐酸奥布卡因表面麻醉，通过全视网膜镜进行激光光凝操作。
研究组使用抗VEGF药物康柏西普眼用注射液（国药准字S20130012，生产厂家：成都康弘生物科技有限公司）对视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者进行治疗，在治疗前72h对患者眼睛进行清洗。手术前，先消毒铺巾，在手术眼进行表面麻醉，使用聚维酮碘结膜进行消毒，用生理盐水冲洗结膜囊，吸取0.05mL康柏西普眼用注射液，然后将其缓慢注入玻璃体腔中，然后拔出针头并按压注射部位30s，以防止药物泄漏。完成上述操作后，将术眼包扎，在手术后24h摘除敷料，监测眼内压，并每天至少4次使用滴眼液以预防感染。并在12周和24周记录的指数结果。CMT测量方法使用德国蔡司公司制造的CirrusHD-OCT4000型号的0CT，并以MM6模式进行测量。由于使用了0CT机可能会出现一些自动测量错误，可以通过视网膜边界手动设置为标准参考位置来纠正CMT值。
1.3观察指标
比较两组患者前后12周、24周最佳矫正视力（BCVA）、眼压（IOP）、黄斑中心凹厚度（CMT）情况，对患者治疗24周后效果分3个等级进行评价，分别临床治愈评测：对患者进行OCT检查无水肿症状，并且视力提高值大于3行，CMT值恢复正常；有效评测：OCT检查显示黄斑区域周围凹区出现轻度水肿症状，然而CMT恢复正常；无效评测：视力水平无显著改善，CMT改善程度小于250μm。
对患者临床治疗总有效率进行详细记录（临床治愈例数与有效例数之和占总例数的百分比），对记录两组患者在临床治疗过程中是否出现并发症的情况，记录视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者预后（黄斑中心视网膜厚度）影响因素。
1.4统计学处理
采用SPSS进行统计学分析，计量资料均采用均数表示，正态分布的计量数据采用t检验，得出相应P值，如果P<0.05，则说明治疗前后两组间数据具有临床统计学意义；用Logistic回归分析进行治疗效果的多因素检验，使用%作为计数资料，用χ2进行检验。
2、结果
2.1两组治疗前后BCVA、CMT、IOP比较
两组BCVA较治疗前均明显提高，CMT较治疗前均明显缩小，IOP降低（P<0.05）；治疗12周和24周后，研究组BCVA高于常规组，CMT小于常规组，IOP低于常规组，P<0.05，差异具有统计学意义。见表2。
表2两组治疗前后BCVA、CMT、IOP的比较
2.2两组患者治疗总有效率比较
治疗24周后研究组总有效率高于常规组，P<0.05，差异具有统计学意义，见表3。
表3研究组与常规组两组的临床疗效比较[n(%)]
2.3研究组与常规组两组的不良反应的情况比较
治疗期间，两组患者均未出现不良反应。
2.4视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者预后（黄斑中心视网膜厚度）影响因素
将P<0.05具有统计学意义的自变量年龄和病程带入Logistic回归分析；自变量包括患者的年龄和病程时间，视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者黄斑中心视网膜厚度作为因变量进行多因素分析；将病程>35d患者赋值为1，病程≤35d的患者赋值为2，将基线CMT≥300μm赋值为1，基线CMT<300μm赋值为2。可以发现病程以及基线CMT是治疗3个月后影响黄斑中心视网膜厚度的因素，见表4、见表5。
表4视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者治疗3个月后基线CMT分析结果
表5视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者治疗3个月后多因素分析结果
3、讨论
视网膜静脉阻塞是诱发黄斑水肿的关键危险因素，并且该疾病的覆盖范围较广，不同年龄段均有此疾病的发生，但在具有动脉硬化以及高血压的老年人中发病率较高[10]。视网膜静脉阻塞的预后与血-视网膜屏障破坏的严重程度、视网膜缺血的程度以及是否合并水肿有关，如果机体内视网膜静脉阻塞形成后，则会对患者视网膜的黄斑区产生影响，从而造成组织炎症或者液体渗入现象产生，最终诱发黄斑水肿[11]。然而对于光线反应敏感性较强部位视网膜中的黄斑区产生炎症时，容易出现液体积蓄现象，从而形成视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿，严重影响患者日常起居[12]。资料[13]显示，针对视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者应了解患者是否有糖尿病史、眼部疾病史等来对患者进行临床诊断。若患者无上述疾病史，通常医疗机构会借助于成像检查等方法来对患者进行临床诊断，例如：荧光血管造影检查、OCT等眼部检查等方法。
已有临床资料[14]表明，目前治疗视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿的治疗方法主要是视网膜激光光凝和玻璃体腔注射抗VEGF药物，临床治疗中，视网膜激光光凝治疗应用较为广泛，但该方法目的是为了缓解患者水肿症状，封闭病变视网膜，改善视网膜缺血状态，降低视网膜氧耗，避免缺氧情况，使VEGF的分泌下降，在一定程度上可以减少玻璃体腔VEGF的浓度，达到缓解患者水肿的目的。有资料显示[15]，视网膜激光光凝对患者进行治疗具有一定的效果，但是也存在较多并发症达不到患者预期治疗效果，患者病情容易复发，对其视功能存在危险因素，可能与该技术自损机制之间存在密切关系。随着经济以及医学技术的不断发展，抗VEGF得到越来越多医患的认可，其可以有效规避视网膜激光光凝的不足之处，可以更快速的消退黄斑水肿，抑制黄斑水肿，有利于一定程度改善视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者的视力水平[16]。并且产生视网膜静脉阻塞的关键因素是VEGF，其可以对视网膜屏障功能进行破坏，从而使视网膜的毛细血管的更加通透，促使黄斑区的液体产生聚集现象，因此会有新的血管生成[17]。
勾晓梅等[18]学者研究结果发现，BCVA、CMT、IOP是临床中诊断视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿的重要指标，可以有效反映视网膜的结构和功能状态，对患者黄斑水肿的消退情况以及视力恢复情况进行直接判断，这与本研究结果相符合。曾华科[19]等学者研究结果显示，经治疗后，最佳矫正视力（BCVA）较治疗前明显提高，黄斑中心视网膜厚度（CMT）均较治疗前显著降低，随着时间的延长患者黄斑中心视网膜厚度（CMT）呈逐渐增厚趋势，视力改善明显，视力与治疗前相比大幅提高，且治疗总有效率均明显提升，与本研究基本一致。本研究中，研究组和常规组的BCVA较治疗前均明显提高，CMT较治疗前均明显缩小，IOP降低（P<0.05）；治疗12周后，研究组的BCVA高于常规组，CMT小于常规组，IOP低于常规组（P<0.05）。患者治疗24周后研究组的总有效率高于常规组，P<0.05，差异具有统计学意义；治疗期间，患者均未出现不良反应；许冬等[4]学者对67例（共67眼）视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿患者治疗3个月后的随访数据进行回顾性对照研究，发现临床基线资料（年龄、性别、病程）及基线CMT是治疗3个月后影响黄斑中心视网膜厚度的因素，与本研究结果基本一致。证明诊断视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿的观察指标是BCVA、CMT、IOP，并且本研究通过多因素分析发现，影响黄斑中心视网膜厚度的因素是临床基线资料（年龄、性别、病程）及基线，可以帮助医生预测视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿预后情况，同时也提示在后续临床中，接诊具有以上两种因素的患者应格外重视。
总之，经过上述实验表明，抗VEGF与视网膜激光光凝术对于治疗视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿相比，抗VEGF效果更加显著，并且无显著并发症，值得在临床中广泛应用。
参考文献：
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基金:国家自然科学基金资助项目(81560169);云南省科学技术厅技惠民计划基金资助项目(2014RA009).
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专业分类：医学
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