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1例癫痫药物治疗管理的药学门诊服务

2021-11-12 81 上传者：管理员

摘要：目的:探索癫痫患者门诊全程化药学服务模式。方法:对1例门诊癫痫患者进行药物治疗管理,包括评估患者药物治疗方案,找出药物治疗过程中存在的问题,提出治疗建议,进行用药教育,随访与记录。结果:在药师的建议下主治医师调整处方,同时加强对患者及家属的用药教育,为患者建立药学档案,定期随访,患者用药依从性提高,未出现擅自停药现象,患者癫痫发作频率较首诊减少83%。结论:基于药物治疗管理的癫痫门诊药学服务,有助于解决癫痫门诊患者药物治疗管理问题,提高癫痫门诊患者药物治疗的依从性和有效性。

关键词：
临床综合征
癫痫
药学服务
药物治疗管理
门诊服务
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癫痫是多种因素引起的脑部神经元高度同步化异常放电而引起脑部机能失调的临床综合征，以短暂、刻板、反复发作等中枢神经系统功能失常为主要特征，严重影响患者及其家属的生活质量、心理健康及生命安全。然而癫痫药物治疗周期长、给药频繁及治愈困难等问题，严重影响患者及家属对治疗方案的认知，从而影响用药依从性，进而影响疗效。

药物治疗管理(Medicationtherapymanagement,MTM)是指专业药师为患者提供用药教育、咨询、评估、重整、跟踪等一系列专业化药学服务，提高患者用药依从性，预防用药错误，最终培训患者进行自我用药管理，以提高疗效。

本文通过介绍1例癫痫药物治疗失败患者的门诊药学服务的内容，浅谈癫痫门诊药学服务药物治疗管理模式。

1、病例资料

1.1 病史及用药史

患者男，27岁，既往癫痫病史17年，曾于多家医院就诊，口服药物治疗(具体不详),仍间断发作，2019年9月8日更换抗癫痫药物为“丙戊酸钠片0.2gtid、卡马西平片0.1gtid、苯巴比妥片30mgtid”,10月28日患者无明显诱因出现肢体抽搐，表现为双上肢屈曲、外展，随即意识丧失，跌倒在地，呼之不应，无双眼上翻，无牙关紧闭，无口吐白沫，口唇紫绀，无舌咬伤，无小便失禁，症状持续约30min后意识转清，自述头痛，具体性质不能详述，卧床休息后好转，未在意。10月30日再次出现一过性双上肢抽搐，持续约3s缓解，10月31日家人陪伴下来我院神经内科门诊就诊。

1.2 诊断

癫痫，精神神经发育迟滞。患者10月30日空腹血糖4.36mmol/L,低密度脂蛋白3.73mmol/L,可排除低血糖性癫痫发作，癫痫诊断明确。

1.3 治疗过程

患者查体神志模糊，可唤醒，不能正常交流，不语，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射存在，双眼活动不合作，无自发眼震，伸舌不合作，颈无抵抗，四肢肌力查体不合作，肌张力正常，双侧腱反射(++),感觉及共济查体不合作，双侧病理征(-)。头颅CT示双侧放射冠可疑低密度，右顶枕部头皮软组织肿胀、局部密度增高完善相关体及检查。血糖4.36mmol/L,丙戊酸钠及卡马西平血药浓度分别为29μg/ml、2.8μmol/L。药师建议将卡马西平片更换为奥卡西平片0.15gbid,同时建议患者3天后复查，医生采纳。

11月6日患者再次因癫痫控制不佳于我院门诊就诊，癫痫仍时有发作，且伴有失神发作，测得丙戊酸钠血药浓度为41μg/ml,医生调整药物治疗方案为：丙戊酸钠0.2gtid、奥卡西平0.3gbid、拉莫三嗪片50mgbid、苯巴比妥片30mgtid,药师建议缓慢停用苯巴比妥片，医生采纳。

2、用药分析

丙戊酸钠为各类癫痫和癫痫综合征的一线治疗药物，单用疗效不佳时可考虑联合给药。丙戊酸钠血药浓度与疗效的相关性确切，由于丙戊酸钠给药剂量与血药浓度之前存在非线性关系，因此应根据血药浓度合理、规范的调整给药剂量。患者丙戊酸血药浓度为29μg/ml,卡马西平血药浓度2.8μg/ml,通过与患者交流，患者于抽血前6h已服用丙戊酸钠及卡马西平，但是结果远低于治疗药物监测规定的丙戊酸钠血药浓度50～100μg/ml[1]。

患者同时服用苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠3种抗癫痫药物，这3种药物均经细胞色素P450酶系(CytochromeP450,CYP450)代谢，存在药物相互作用。苯巴比妥与卡马西平为肝药酶诱导剂，可降低丙戊酸钠及自身的血药浓度。奥卡西平为卡马西平的10-酮基衍生物，在肝脏内细胞溶质芳香酮还原酶的作用下被还原成有活性的单羟基衍生化物，其肝药酶诱导作用较弱，且与丙戊酸钠间无明显相互作用[2],因此药师建议将卡马西平更换为奥卡西平。

苯巴比妥对癫痫病史较长、1年内癫痫发作频繁或不规律接受抗癫痫药物治疗的患者疗效相对较差[3],患者长期服用苯巴比妥，癫痫症状控制欠佳，考虑药物敏感性降低，为防止停药综合征，因此建议缓慢停用苯巴比妥片。

拉莫三嗪作为新型抗癫痫药，与丙戊酸钠联合治疗，对于各种类型的癫痫患者治疗效果均满意[4],同时还可改善伴有智力和运动障碍的难治性癫痫的发作频率，提高患者生活质量[5]。

3、用药教育

通过与患者家属交流，病程长及癫痫控制不佳是患者用药依从性差的主要原因。药师通过与患者家属耐心细致的交流，令其了解抗癫痫治疗是长期疗程，患者及家属要有足够耐心，擅自停药会诱导发作，合理规范的药物治疗可以控制癫痫症状。癫痫治疗过程中，若出现漏服药物，可以往后顺延，但是不要1次服用2倍剂量。

丙戊酸钠口服生物利用度近100%,1～4h达血药浓度峰值，半衰期为8～20h[6],当血药浓度过高，其不良反应发生率明显增加，为防止增加不良反应，应定期监测血药浓度，为避免食物对药物吸收的影响，建议患者清晨空腹采血以检测稳态谷浓度，根据连续应用5个半衰期达到稳态浓度，若调整用药剂量，则应少于2.5d后复测血药浓度。

拉莫三嗪和奥卡西平可能在初次给药后2～8周出现皮疹[7],应用药物6个月后依然可以发生，若出现皮疹应及时停用奥卡西平、拉莫三嗪并尽早就医。丙戊酸钠等抗癫痫药物可致肝功能损伤[8],停药7～45d可转归；拉莫三嗪可致粒细胞减少、血小板等血液系统疾病[9],因此应定期复查肝功能及血常规。22.2%～50%的患者应用奥卡西平38d左右可出现剂量相关的低钠血症[10],症状可见淡漠、全身乏力、步态障碍、共济失调等症状性低钠血症，严重者可癫痫发作频率增加或癫痫持续状态，不良反应易与患者的病情混淆，需定期检查血钠水平，有助于避免症状性低钠。

4、随访

自2019年10月31日患者首诊后，药学门诊为患者建立了药学档案，其中包括姓名、性别、年龄、生理指标(丙戊酸钠血药浓度、肝功能、血常规)、癫痫发作频率、发作诱因、用药情况等信息，先后通过现场、电话、微信等形式进行为期半年的随访并及时更新档案，及时与医生沟通，调整患者的用药方案。5次随访结果：患者用药依从性提高，未出现擅自停药现象；患者于2019年11月28日停用苯巴比妥片，其间癫痫偶有发作，发作频率减少约65%,提示有效；2020年1月2日，患者因近期发作较前频繁再次就诊，测得丙戊酸钠血药浓度38μg/ml,丙戊酸钠片由0.2gtid调整为0.3gtid。2020年1月13日复查丙戊酸钠血药浓度为69μg/ml,患者癫痫发作频率较首诊减少83%,提示显效。

5、讨论

此病例反映出目前癫痫患者药物治疗的现状，用药依从性差、治疗方案存在药物相互作用、临床医生对药物相互作用认识不足导致疗效不佳。药师通过MTM评估与管理，首诊发现患者癫痫治疗方案中存在药物相互作用及用药依从性差，通过合理调整药物治疗方案，提高有效治疗药物的血药浓度进而提高药疗效；对患者家属耐心细致的用药教育及减少患者的用药种类，提高患者用药依从性；有助于临床医生从药学方面提高对药物治疗的认识，提升了临床对药学服务的专业认可度。

综上所述，通过我院药学门诊接诊的1例典型的多药联合治疗癫痫方案转换的诊疗过程可以看出，MTM门诊药学服务模式可为癫痫患者提供更加优质的药学服务。

参考文献:

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[5]刘春,任惠.新型抗癫痫药物拉莫三嗪研究进展[J].实用临床医学,2015,16(2):104-107.

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