慢性鼻窦炎(chronicrhinosinusitis,CRS)是鼻窦黏膜慢性炎症性疾病,是耳鼻咽喉头颈外科的常见病,中国人群CRS总体患病率约为8%。CRS给患者的生活带来极大的困扰,造成极大的社会经济负担[1]。CRS是一种高度异质性疾病,其病因和发病机制涉及局部和全身因素,以及环境、微生物、遗传等多因素[2]。CRS微生物学研究发现,病毒、真菌、生物膜和细菌定植是CRS潜在的致病因素[3]。细菌感染是急性鼻窦炎的致病因素已成为共识,但细菌在CRS发病中的作用并不完全清楚,常规细菌培养发现致病菌可以分泌毒素诱发炎症因子的释放、破坏鼻腔上皮的完整性和纤毛清除功能。研究细菌对CRS的影响主要有常规细菌培养技术和基因测序技术两种方法。常规细菌培养技术不能提供所有微生物生存需要的营养物质,只有<1%的微生物可以在实验室条件下培养,主要集中于确定和分离与病情发展或恶化有关的潜在致病性微生物种群[4];基因测序技术通过对样本中所有微生物基因测序,分析样本中的物种组成、丰度、多样性系统进化[5],发现在CRS的发病机制中,致病微生物的定植和由此产生的微生物失衡可能是功能失调和异常免疫反应的触发因素。
1、鼻腔菌群
近年来对气道微生物组的研究发现,即使在健康状态下鼻窦内也不是处于无菌状态。微生物群落的构成状态是机体健康或者疾病的重要决定因素,同时也可能是促成CRS炎症进程潜在的调节因素[6,7]。气道黏膜长期暴露于外界环境中,其表面定植了大量细菌。主要定植菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型和丙型链球菌、短小棒状杆菌、化脓性链球菌[8,9]。正常菌群包括表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌等,它们是上呼吸道的保护性菌群,对鼻腔致病菌有抑制作用,其数量减少会使致病菌迅速繁殖[10,11]。常见的潜在致病菌包括金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等[12,13,14],它们多为条件致病菌,正常定植于鼻腔鼻窦黏膜表面,当CRS易感因素(如机体抵抗力下降、影响鼻窦引流的局部解剖变异、黏膜防御功能受损)存在时导致鼻窦黏膜慢性炎症并可通过鼻窦引流通道蔓延[15]。CRS潜在致病菌的研究发现了许多关于单个细菌的潜在作用及其在宿主体内可能引发的致病机制的信息,不同的细菌在CRS的病理生理过程中发挥着不同的作用。
2、细菌在CRS发病中的作用
根据革兰染色反应基本特征,细菌可以分为革兰阳性菌和革兰阴性菌两大类,它们都参与CRS的疾病过程。大多数化脓性球菌都属于革兰阳性菌,它们能产生外毒素使人致病,多数肠道菌属于革兰阴性菌,它们产生内毒素使人致病。
2.1革兰阳性菌
革兰阳性菌是鼻腔中最主要的定植菌群,其表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌是鼻腔的正常菌群,具有抑制病原菌及维持鼻腔菌群稳定的作用。16SrRNA基因测序技术研究认为CRS的发病与表皮葡萄球菌、棒状杆菌丰度下降有关[16,17]。金黄色葡萄球菌作为鼻腔常见定植菌,永久性地定植在约1/3的欧洲成年人鼻腔中,在伴鼻息肉的慢性鼻窦炎(chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps,CRSwNP)患者鼻腔中比不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎(chronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps,CRSsNP)及健康人更常见[18]。目前大部分研究认为金黄色葡萄球菌定植是CRS的一个病因,其可促进机体免疫紊乱,黏膜屏障受损,促进黏膜纤毛脱落和上皮细胞间紧密连接蛋白降解有利于细菌侵入,抑制上皮细胞修复,导致生物膜形成。金黄色葡萄球菌或其分泌的蛋白(肠毒素、丝氨酸蛋白酶等)可以诱导细胞凋亡并改变健康和CRS受试者黏膜组织中的细胞因子信号传导和促进一氧化氮(一种重要的内源性抗菌物)生成[19,20]。在鼻腔和鼻窦黏膜中常常可以检测出幽门螺杆菌感染,但其在CRS中的作用尚不清楚。有研究报道其感染可能与CRSwNP有关[21]。Yemisen等[22,23]提出幽门螺杆菌可能会损害鼻黏膜,鼻窦黏膜增生水肿,从而引起黏膜纤毛清除功能障碍;使鼻黏膜对其他CRS的诱发因素更加敏感[24]。
2.2革兰阴性菌
革兰阴性菌也常定植于CRS的鼻腔鼻窦黏膜中,传统常规培养较少从正常人鼻腔分泌物中培养出,但已肯定了其在有症状的CRS患者中的致病作用[25]。常见的潜在致病菌有铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。9%的CRS患者鼻窦分泌物中可以检测出铜绿假单胞菌,发现其与疾病的严重程度和愈后密切相关[26]。铜绿假单胞菌分泌的几种毒力因子(如外毒素A,外酶S,绿脓菌素和弹性蛋白酶)在CRS发病机制中发挥重要作用[27],研究发现铜绿假单胞菌感染通过下调蛋白激酶受体2和紧密连接蛋白的分泌,可以短暂破坏鼻腔鼻窦上皮细胞的紧密连接,反复感染可破坏上皮细胞的紧密连接[28];通过下调SPLUNC1(是一种参与先天免疫的重要蛋白,由口腔、呼吸道黏膜腺细胞分泌)分泌,促进促炎细胞因子的产生(如IL-1b,IL-6)、中性粒细胞浸润和鼻腔黏膜组织损伤[29];分泌多种减弱基础纤毛搏动频率的因子从而减弱黏膜纤毛的清除能力[30]。还有少量其他革兰阴性菌(流感嗜血杆菌、大肠杆菌等)在CRS和正常人鼻腔鼻窦中分布差异的报道,其可以与金黄色葡萄球菌一样形成生物膜,使细菌对抗生素的抵抗力加强,给CRS的治疗带来困难[31];或分泌细胞因子损伤宿主纤毛的功能[32,33]。
2.3细菌生物膜
细菌为适应自然环境有利于自身生存,当其粘附于有活性或无活性组织表面时会在其周围分泌多糖基质、纤维蛋白、脂质蛋白等物质并将其自身包绕其中而形成大量细菌聚集膜样物,即细菌生物膜[34,35]。使用共聚焦显微镜,50%的CRS人群可以检测出生物膜[36,37]。研究发现铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌生物膜的产生与功能性鼻内镜手术后恢复不佳之间密切相关[38,39]。生物膜不可逆地附着于黏膜表面并具有固有的耐药表型,手术后遗留的生物膜可能成为细菌再生的病灶,并作为持续炎症的刺激因素[40,41];细菌生物膜还可以影响黏膜上皮形态和结构恢复[42]。生物膜形成是一个独立事件,与变应性鼻炎、哮喘及鼻腔肿瘤无明显关联,吸烟不是形成生物膜的危险因素[43]。最新研究发现CRS患者细菌生物膜的形成与鼻窦组织中高表达的TLR2有关,但具体机制仍不清楚[44]。
3、不同表型CRS的细菌特点
目前常根据鼻息肉存在与否将CRS分为CRSwNP和CRSsNP两型,CRSwNP和CRSsNP具有明显的炎性特性及鼻腔微生物分布特点。魏洪政等[45]研究发现CRSwNP和CRSsNP细菌分离率无明显差异,定植菌以好氧菌及兼性厌氧菌为主,细菌分布无显著性差异。但许多研究发现金黄色葡萄球菌常定植于CRSwNP患者鼻腔中,并且与嗜酸粒细胞浸润程度成正比,金黄色葡萄球菌分泌肠毒素或直接与鼻息肉组织toll样受体2结合参与CRSwNP中以TH2反应为主的嗜酸粒细胞炎症[45,46]。幽门螺杆菌也常在CRSwNP患者鼻腔中检测出,而在CRSsNP患者鼻腔中较少见,因此有人认为其与鼻息肉的形成有一定的关联,但具体机制仍不甚清楚[21]。16SrRNA基因测序发现CRSwNP和CRSsNP菌群多样性及细菌组成有明显差异。如CRSwNP和CRSsNP表现出不同的微生物多样性,与CRSsNP相比,CRSwNP表现出α多样性明显下降[47];在微生物组成上,CRSwNP莫拉菌和嗜麦芽窄食单胞菌相对丰度更高[48],CRSsNP黄杆菌属、土壤杆菌属、窄食单胞菌属、假单胞菌属相对丰度更高[49]。CRSsNP和CRSwNP患者的鼻腔细菌分布差异可能是其具有明显的炎症类型和病理特征的原因。
细菌感染在CRS中的作用研究已经实现从单个致病菌到菌群研究的跨越,但细菌是否是CRS的病因仍不清楚。细菌感染是机体免疫功能紊乱、黏膜屏障受损、纤毛清除功能障碍的原因还是结果一直困扰CRS细菌病因学研究[50,51,52]。由于不同研究所采用的方法存在较大差异(如取样部位、取样方法、检测方法),研究结果重复性差。
参考文献:
[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,54(2):81-100.
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刘肖,刘红兵,李春花.细菌感染在慢性鼻窦炎发病机制中的作用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,35(02):189-192.
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慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病之一,临床在保守治疗无效或效果差时即可选择手术治疗。鼻内镜手术以创伤小、术野清晰、安全度高、恢复好等优点在慢性鼻-鼻窦炎治疗中得到广泛开展。目前,功能性鼻内镜手术已成为常规。但术后病人会出现鼻腔粘膜肿胀,造成鼻塞、张口呼吸,很多病人术后需要较长时间才能恢复通气,给病人造成很大痛苦。为此,本研究采用术后加用鼻渊通窍颗粒治疗,效果比较满意,现报道如下。
2024-04-19鼻窦炎为鼻科常见疾病,多发于儿童、老年人群,若未能得到及时有效干预,易导致鼻、鼻窦黏膜形成凸起的组织,阻塞鼻腔,引发呼吸受阻、嗅觉减退、头面部疼痛等症状[1]。鼻窦炎若伴发鼻息肉,其病程漫长易反复发作,严重影响患者工作、学习及日常生活[2]。现阶段临床治疗该病主要采用鼻内镜手术,其具有较高的安全性,术后恢复较快,但在实际应用过程中,仍有部分患者术后复发[3]。
2024-04-19CRS是鼻窦黏膜慢性炎症疾病,病程在12周以上,主要与急性鼻窦炎未彻底痊愈或未及时治疗有关。现阶段主要采用药物联合鼻腔冲洗等局部治疗CRS患者,若未取得满意的治疗效果,则采用FESS手术治疗[1]。
2024-04-19慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见病和多发病,是鼻腔及鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病。流行病学调查发现,我国CRS的平均患病率约为8.0%,其中15~75岁年龄段人群患病率为8.2%,已成为影响人们健康的常见慢性疾病之一[1]。目前,西医治疗CRS通常以糖皮质激素、大环内酯类药物及抗菌药物为主,但这些治疗方式无法很好改善症状,患者最终选择鼻内镜手术[2]。
2024-03-19慢性鼻窦炎(Chronic rhinosinusitis, CRS)是一种常见的上呼吸道疾病,主要特征是鼻窦黏膜的慢性炎症和黏液分泌增加。CRS严重影响患者生活质量,给社会和经济带来了巨大负担。CRS的治疗措施主要包括抗生素、抗炎药物和手术等[1]。在目前的研究中,对CRS的病理生理机制已有一定了解,但仍存在一些局限性。
2024-03-12变应性鼻炎是一种慢性炎症性免疫球蛋白E(IgE)介导的鼻黏膜疾病,由吸入季节性或常年过敏原引发,其典型症状包括打喷嚏、鼻漏、鼻痒、鼻塞和过敏性结膜炎症状等,且患病率不断增加。虽然变应性鼻炎本身并不危及患者生命,但会影响患者睡眠,造成其学习困难、工作表现和社会功能受损。
2024-02-20慢性上颌窦炎是耳鼻咽喉科的常见病、多发病,农村尤多。其发病多由于周围组织炎性反应迁延、窦口引流阻塞、全身抵抗力减弱、齿源性感染等因素造成。患者常年头晕、头痛、鼻阻脓涕,冬季各种症状尤甚;重者可并发咽、扁桃体、喉、气管、支气管及肺等炎性反应。
2024-01-29过敏性鼻炎发病率极高,又称为变应性鼻炎,即接触变应原后出现的鼻粘膜非感染性炎性疾病,其发病条件包括特异性抗原、特应性个体、特异性抗原与个体相遇,是过敏性鼻炎发生必要条件。
2024-01-27过敏性鼻炎(A R)是目前常见的上呼吸道疾病,站在病理角度分析,个体与变应原接触后,因免疫球蛋白E(Ig E)介导的鼻腔黏膜有Ⅰ型变态反应出现,此炎性病症中由免疫活性细胞、多种炎性细胞因子参与,具有局部扩张毛细血管、增加通透性、腺体分泌及嗜酸性粒细胞(ESO)浸润等病理特征。
2024-01-27过敏性鼻炎属于临床常见症状,患者在吸入外界过敏源后,常出现鼻塞、打喷嚏、流清涕等典型症状,且过敏源随季节变化也会存在差异,治愈难度大,常反复发作,存在典型的季节性以及常年性。
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期刊名称:临床耳鼻咽喉头颈外科杂志
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主管单位:中华人民共和国教育部
主办单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院
出版地方:湖北
专业分类:医学
国际刊号:1001-1781
国内刊号:42-1764/R
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创刊时间:1987年
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