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白内障患者超声乳化术中疼痛的危险因素分析

2024-11-30 56 上传者：管理员

摘要：目的:探讨影响白内障患者超声乳化术中疼痛的相关危险因素。方法:回顾性病例对照研究。连续纳入2023-12/2024-01于郑州大学第一附属医院诊断为白内障的患者62例62眼，患者于术后5 min内使用数字评定量表进行术中疼痛评估，手术过程中承受的最大疼痛值作为结局指标。根据疼痛值将患者分为疼痛组25例及无痛组37例，疼痛组分为1-3分为轻度疼痛16例，4-6分为中度疼痛7例，7-10分为重度疼痛2例。采用Spearman相关分析及Logistic回归分析确定术中疼痛的危险因素。结果:二元Logistic回归分析显示，术前睡眠时长及术眼手术次数是影响白内障患者术中感知疼痛的因素（均P<0.05）。Spearman相关分析显示，睡眠时长与白内障术中感知疼痛呈负相关（rs=-0.386,P=0.002）,术眼手术次数与疼痛呈正相关（rs=0.421,P<0.001）。有序Logistic回归分析结果显示，睡眠时长每增加1 h,白内障术中感知疼痛增加1个等级的概率减少37.60%（OR=0.376,P=0.014）,而术眼手术次数对术中疼痛程度无影响（P=0.083）。ROC曲线显示，睡眠时长与术眼手术次数联合预测白内障术中疼痛的曲线下面积为0.809,灵敏度为84%,特异度为73%。结论:超声乳化术中疼痛与术前睡眠时长呈负相关，与术眼手术次数呈正相关。

关键词：
疼痛
白内障
睡眠
超声乳化白内障吸除术
麻醉方式
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随着麻醉方式和手术技术的进步，表面麻醉下进行白内障手术已经成为主流。这大大降低了全身麻醉可能伴随的风险，然而，仍有相当一部分的白内障患者会在术中感知到疼痛[1]。术中疼痛可影响患者的配合度及手术满意度，进而影响手术效果[2]。因此，分析白内障术中感知疼痛的相关因素至关重要。近年来，除了眼部参数和手术时间外[3-4],关于超声乳化术中疼痛的研究提出了更多新颖的假设。如二次手术可能会因近期记忆的影响，使患者的疼痛感知产生偏差[5];基础疾病可能加重炎症因子表达、影响眼部微环境，进而加剧术中疼痛[6-7];较高知识水平的患者可能由于焦虑而感知到更大程度的疼痛等[8]。另有研究报道白内障患者术前口服褪黑素可降低患者的疼痛评分[9],但关于睡眠与超声乳化术中疼痛相关性的研究仍十分有限。因此，本研究旨在全面分析影响超声乳化术中疼痛的相关危险因素，以期为预防术中疼痛提供理论支持。

1、对象和方法

1.1对象

回顾性病例对照研究。连续纳入2023-12/2024-01于郑州大学第一附属医院诊断为白内障的患者62例62眼，其中男28例，女34例，年龄22-83(平均52.31±14.25)岁。纳入标准：(1)明确诊断为白内障且具有手术指征的成年白内障患者；(2)有一定的理解能力；(3)晶状体核硬度介于Emery-LittleⅡ-Ⅳ级。排除标准：(1)合并角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎等可能影响眼部疼痛程度者；(2)合并慢性疼痛性疾病者；(3)病史叙述不详者；(4)使用任何镇痛、镇静类药物者；(5)伴有晶状体脱位及曾经有过眼部外伤史的患者。本研究经郑州大学第一附属医院伦理学委员会审批通过，符合《赫尔辛基宣言》,已获得患者及家属书面知情同意。

1.2方法

术前3 d,所有患者术眼常规滴用左氧氟沙星滴眼液，术前1 h滴用复方托吡卡胺滴眼液充分扩瞳后，均滴用5%盐酸丙美卡因滴眼液每5 min 1次，共3次。手术均由同一名经验丰富的眼科医生完成，手术时长均在8-12 min。术后结膜囊涂用妥布霉素地塞米松眼膏。术后5 min内，患者根据自我感知进行评分，以患者术中感知的最大疼痛值为结局指标，参考数字评定量表(numerical rating scale, NRS)评估疼痛程度[10]。

收集患者的人口统计学数据，包括年龄、性别、体质量指数、吸烟史、睡眠时长、学历、既往基础病史(合并高血压、糖尿病、乙型肝炎)、术眼眼部指标(眼别、手术史、术前眼压、前房深度、角膜中央厚度、晶状体核分级、术眼是否主导眼、是否高度近视)以及手术时长。睡眠时长以手术前夜的夜间完整睡眠小时数为准。

统计学分析：采用SPSS 27.0软件进行数据分析。符合正态分布且方差齐的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验/Fisher精确概率法；等级资料以例数(%)表示，采用Wilcoxon符号秩检验。采用Spearman相关性分析。二元Logistic回归分析影响白内障术中疼痛的因素，有序Logistic回归分析影响白内障术中疼痛程度的因素。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic curve, ROC)曲线分析影响因素对术中疼痛的预测价值。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1纳入患者疼痛程度分布

纳入62例患者均于术后5 min内完成NRS评分，0分为无疼痛，纳入无痛组37例；1-10分均纳入疼痛组25例。

2.2两组患者术前临床特征比较

两组术前睡眠时长及术眼手术次数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。临床特征(年龄、性别、体质量指数、学历、吸烟史)比较差异均无统计学意义(P>0.05);眼部指标(术眼眼别、术前眼压、前房深度、角膜中央厚度、晶状体核分级、术眼是否主导眼、是否高度近视)比较差异均无统计学意义(P>0.05);是否合并疾病(高血压、糖尿病及乙型肝炎)以及手术时长比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.3二元Logistic回归分析影响白内障术中疼痛的因素

以白内障术中是否感知到疼痛为因变量，睡眠时长及术眼手术次数为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示睡眠时长短及术眼手术次数多是影响白内障术中疼痛的危险因素(表2)。

2.4有序Logistic回归分析白内障术中疼痛程度的影响因素

为了进一步探究睡眠时长及手术次数对疼痛程度的影响，对疼痛组25例分为1-3分为轻度疼痛16例，4-6分为中度疼痛7例，7-10分为重度疼痛2例。进行有序Logistic回归分析，结果显示，睡眠时长每增加1 h,白内障术中感知疼痛增加1个等级的概率减少37.60%(OR=0.376,P=0.014),而术眼手术次数对术中疼痛程度无影响(P=0.083),见表3。

2.5 Spearman相关分析

Spearman相关分析显示，睡眠时长与白内障术中感知疼痛呈负相关(rs=-0.386,P=0.002),术眼手术次数与疼痛呈正相关(rs=0.421,P<0.001)。因手术次数与疼痛相关，对疼痛组术眼手术史相关因素进一步的分析。疼痛组25例患者中，术眼非首次手术患者15例，经历的手术类型包括视网膜激光光凝术4例(27%)、翼状胬肉切除术3例(20%)、玻璃体腔注药术3例(20%)、黄斑前膜剥离术2例(13%)、准分子激光角膜原位磨镶术2例(13%)以及巩膜外垫压术1例(7%)。两次手术平均间隔55 mo。对非首次手术的疼痛患者数据进行Spearman相关分析，结果显示术眼手术类型及间隔时间与术中疼痛程度均无明显相关性(P=0.287,0.385)。

2.6术前睡眠时长及术眼手术次数对术中疼痛的预测价值

以术前睡眠时长及术眼手术次数预测患者术中疼痛，绘制ROC曲线(图1)。ROC曲线显示，睡眠时长及手术次数对术中疼痛均有一定的预测价值，而联合预测的准确度更高(表4)。

表1两组患者术前临床特征比较

表2二元Logistic回归分析影响白内障术中疼痛的因素

表3有序Logistic回归分析影响白内障术中疼痛程度的因素

表4术前睡眠时长及术眼手术次数对术中疼痛的预测价值

图1术前睡眠时长及术眼手术次数预测术中疼痛的ROC曲线。

3、讨论

随着现代微创手术的普及，超声乳化术被认为是一种微创手术，术中完全无痛且恢复期状态平稳。然而，大量研究证实，部分患者在白内障术中感知到疼痛，影响患者术中配合度以及对手术的满意度，同时影响眼科医生的操作，最终影响手术效果。因此，确定术中疼痛的危险因素进而预防疼痛对于白内障手术具有重要意义。

睡眠时长是术中疼痛的强预测因子。我们的研究表明，睡眠时长与超声乳化术中疼痛感知相关，且影响疼痛程度。睡眠时长过短导致痛觉过敏已经在多项研究中被证实，近年来，相关机制也进一步被阐明。在临床环境中，术前一晚的睡眠剥夺或睡眠障碍在患者中很常见[11-12],这可能由手术所带来的心理压力或住院环境引起，而这些原因导致的睡眠时长过短会放大术中的疼痛体验[13-14]。其中机制可能包括慢波睡眠的缺乏、炎症的激活以及相关神经元活动的变化。一项临床随机对照试验证实，睡眠中断或强迫觉醒的受试者血样中的促炎因子白介素-6(interleukin-6,IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factorα,TNF-α)表达增加[15],这些因子对脊髓背角和背根神经节的传入伤害感受通路具有受体介导的致敏作用，同时也对周围神经末梢的伤害感受器致敏，进而增加疼痛敏感性[16]。而对大鼠的研究表明，急性睡眠剥夺通过抑制伏隔核和腹侧导水管灰质的神经元活动来增加疼痛敏感性，这些脑区均具有调控疼痛样行为和睡眠/觉醒的双重作用[17]。目前已有多项研究证实，在围手术期，可以通过干预睡眠情况进而发挥镇痛作用[18]。在手术前夕，给予择期手术患者适量的唑吡坦或褪黑素均可以改善患者的睡眠质量，并且有效减少术中镇痛药的使用[19-20]。鉴于疼痛与睡眠时长的潜在相关性，且干预睡眠的镇痛疗效已在其他系统被证实，可以推测睡眠可能是一个很有前途的眼部手术疼痛预防靶点，对白内障患者术前的睡眠管理具有重要意义。

本研究与既往眼整形术疼痛相关研究结果部分相同，即术眼手术史亦导致术中疼痛的发生率显著增加[21]。术眼手术次数导致更多疼痛体验可能与手术创伤导致的生理或病理变化有关。首次手术后，术源性创伤可能会导致患者创伤眼炎性介质包括TNF-α、IL-1β释放增加，然后作用于伤害感受器，产生痛觉超敏[22]。同时，手术产生的伤害性信号经脊髓背角上行传到丘脑和大脑皮层，引起神经兴奋性增高，导致中枢敏感化[23]。另一种可能是精神心理因素。一项将第二只眼和第一只眼手术疼痛进行比较的研究认为，患者可能将再次手术感知到的疼痛与首次手术的记忆性疼痛进行比较，而首次手术的疼痛记忆可能会随着时间增加而减弱，因此存在手术史的患者会主观认为再次手术的疼痛更强烈[5]。另有学者认为，首次手术术前适度的紧张有利于提高疼痛的阈值，而再次手术时明显减轻的精神紧张导致了疼痛敏感化[24]。因此，对于术眼非首次手术的患者，术前充分沟通是必要的。

本研究的局限性在于，由于部分患者术眼首次手术与此次手术间隔时间过长，可能导致一部分患者在此次研究中的疼痛程度被高估。且既往研究认为，术中疼痛可能与性别、年龄、基础疾病、主导眼、教育水平等指标存在相关性[7-8,25-27],然而在本研究中未发现这些因素与术中疼痛的显著相关性，我们期待未来进一步的深入研究。

综上所述，术前睡眠时长及术眼手术次数与白内障术中疼痛存在相关性，疼痛与睡眠时长呈负相关，与手术次数呈正相关，且睡眠时长影响疼痛程度。术前睡眠时长与术眼手术次数在临床实践中可用以预测患者术中感知疼痛的可能，及时与患者进行相关的术前沟通，或对其进行适当的临床干预，以期给患者带来更好的手术体验。

文章来源:徐素,邵敬芝,杜珊珊,等.白内障患者超声乳化术中疼痛的危险因素分析[J].国际眼科杂志,2024,24(12):2002-2006.