近年来，随着近视患者数量的不断增加以及角膜屈光手术更加安全、有效，越来越多的人为了摘镜而选择了角膜屈光手术。但随着时间的推移，尤其是早期选择准分子角膜切削术(PRK)或者准分子原位角膜磨镶术(LASIK)的患者，如今也面临着白内障手术。角膜屈光手术改变了角膜原有的光学特性及生物学特性，并且由于个体差异、角膜生物力学、手术方式和所切削参数不同等因素，每一个角膜屈光术后患者的测量参数均有所不同，同一患者不同仪器测量眼球生物学参数时也存在一定差异。当这部分人群在进行人工晶状体(intraocular lens, IOL)屈光度计算时误差较大，其准确性远远低于无屈光手术史的白内障患者。如何能够将IOL度数计算准确，减少白内障术后的屈光误差，使患者取得满意的视力及视觉质量，是目前临床工作中关注的热点和难点。针对于此类角膜屈光术后的特殊白内障患者，目前国际上存在20余种计算方法以期获得精准的IOL屈光度，根据是否需要屈光术前参数可分为两大类：(1)依靠角膜屈光手术前后原始屈光参数的临床病史法；(2)依靠白内障术前现有参数的方法[1]。在临床病史法计算中，大部分患者会因条件限制而遗失以往的数据，即使部分数据齐全，其有效性也有待商榷。现阶段，白内障术前现有参数测量的有效数据更容易获得。本研究通过比较无需既往病例资料的Shammas公式、Haigis-L公式、Potvin-Hill Pentacam公式、OCT公式及Barrett True K公式预测角膜屈光术后白内障患者植入IOL屈光度的准确性，寻求较为准确的计算方法，为白内障医生选择IOL度数提供一定的临床参考。

1、对象和方法

1.1对象

前瞻性系列病例研究。选择2021-09/2023-03就诊于济南明水眼科医院，既往有近视角膜屈光手术史的白内障患者23例34眼，其中男12例14眼，女11例20眼；年龄35-58(平均47.17±5.24)岁；眼轴长度(AL)23.57-31.41(平均27.28±2.18)mm;角膜曲率35.36-44.06(平均39.81±2.11)D;前房深度(ACD)2.86-4.24(平均3.45±0.33)mm;晶状体厚度(LT)3.12-4.70(平均4.16±0.37)mm。术前有PRK手术史1例1眼，LASIK手术史22例33眼。行飞秒激光辅助白内障超声乳化摘除联合IOL植入术者15眼，常规白内障超声乳化摘除联合IOL植入术19眼。本研究遵循《赫尔辛基宣言》,获得了济南明水眼科医院医学伦理委员会的批准{[2021]008号},所有患者均签署了知情同意书。

1.1.1纳入标准

(1)既往有近视角膜屈光手术史，且诊断为白内障的患者；(2)在济南明水眼科医院行白内障超声乳化联合IOL植入术，行白内障术前检查，无手术禁忌证；(3)术中术后无相关并发症发生。

1.1.2排除标准

(1)合并眼部活动性病变者如眼底病变、青光眼、角膜疾病等；(2)既往有眼部外伤史或眼部手术史(除角膜屈光手术外)的患者；(3)有严重全身疾病或精神疾病者；(4)不能按要求完成随访者。

1.2方法

1.2.1术前检查及手术方法

所有患者手术前均进行常规眼科检查，主要包括：裂隙灯显微镜检查、视力、眼压、眼部B超、散瞳后眼底检查、角膜内皮显微镜及光学相干断层扫描检查等。IOL Master 700光学生物测量仪测量AL、角膜曲率、ACD、LT及白到白的距离(W-W)等；Pentacam眼前节分析系统测量角膜中央4 mm的角膜真实净屈光力(TNP);傅立叶域眼前节OCT测量角膜前后表面屈光力、净角膜屈光力(net corneal power, NCP)、角膜厚度(CCT)。所有患者均由同一名技术熟练的术者完成手术。手术在表面麻醉下进行，根据患者要求行飞秒激光辅助的白内 障超声乳化摘除术或传统白内障超声乳化摘除术，均联合IOL植入术，手术过程顺利。

1.2.2 IOL屈光度计算与优化

登录美国屈光与白内障手术协会(ASCRS)网站，选择Prior Myopic LASIK/PRK模块，输入Pentacam提供的以角膜顶点为中心的4 mm TNP,前节OCT提供的NCP、后表面屈光力、CCT,IOL Master 700提供的AL、角膜曲率、ACD、LT、W-W,进行在线计算，获得Shammas公式、Haigis-L公式、Potvin-Hill Pentacam公式、OCT公式、Barrett True K公式的计算结果，实际植入的IOL屈光度采用5种计算公式结果的平均值，目标屈光度的选择由手术医师根据患者的身高、臂长、日常用眼习惯和眼底情况决定。IOL的A常数采用ULIB网站(www.augenklinik.uniwuerzburg.de/eulib/)推荐的优化值。

1.2.3术后检查及观察指标

术后1 mo门诊复查，检查裸眼视力及最佳矫正视力(LogMAR),并行电脑验光及主觉验光，主觉验光后计算等效球镜度(SE),将SE作为目标屈光度重新代入公式计算，计算出不同计算公式的预测SE度数，用实际植入眼内的SE度数减去预测SE度数，即为SE预测误差(prediction error, PE)。通过1 D IOL预测误差等同于0.7 D眼镜平面的屈光误差的假定，得出屈光预测误差(refractive prediction error, RPE),RPE的绝对值为屈光绝对误差(refractive absolute error, RAE)[2]。并统计RAE≤0.5 D、≤1.0 D的眼数占总眼数的百分比。

统计学分析：应用SPSS 26.0软件对资料进行统计学分析，计量指标的数据资料经Shapiro-Wilk检验判断是否符合正态分布，符合正态分布数据以均数±标准差表示，非正态分布则以中位数(四分位数间距)[M(P25,P75)]表示；采用单样本t检验比较各种计算公式的RPE与0的差异，单因素方差分析比较不同公式间RPE的差异；采用Kruskal-Wallis H检验比较不同公式间RAE的差异。使用卡方检验比较5种公式RAE≤0.5 D、≤1.0 D的眼数占总眼数百分比的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 5种IOL计算公式在角膜屈光术后白内障手术后RPE、RAE的比较

2、结果

2.1五种计算公式术后RPE比较

5种公式的RPE与0进行比较，差异均无统计学意义(t=-1.933,P=0.062;t=-1.526,P=0.137;t=-1.026,P=0.312;t=0.104,P=0.918;t=-0.775,P=0.444)。5种公式中Barrett True K公式的变异区间较小。

2.2五种计算公式术后RPE及RAE比较

5种计算公式的RPE整体差异无统计学意义(F=0.554,P=0.696)。不同公式间RAE的差异无统计学意义(H=4.402,P=0.354),见表1。

2.3五种计算公式RAE≤0.5 D及≤1.0 D的眼数所占比例

5种公式在角膜屈光术后白内障手术后RAE≤0.5 D的眼数所占比例差异无统计学意义(χ2=7.538,P=0.110),RAE≤1.0 D的眼数所占比例差异无统计学意义(χ2=5.633,P=0.228)。Potvin-Hill Pentacam公式(76%、97%)和Barrett True K公式(71%、97%)RAE≤0.5 D及≤1.0 D所占百分比最高，见表2。

3、讨论

角膜屈光术后白内障患者的IOL屈光度计算一直以来都是白内障手术领域的一个难题，主要误差来源于屈光折射指数的改变、角膜屈光力的测量、人工晶状体有效位置(effective lens position, ELP)计算及AL测量等方面[3,4]。随着眼科测量设备和技术的不断发展，基于扫频原理的新型光学生物测量仪(IOL Master 700、OA2000)具有较高的检出率及准确性，减小了AL所造成的误差。本研究只选取了行IOL Master 700生物学测量的患者，最大程度上避免了不同测量设备间及眼轴测量误差对IOL屈光度的影响。

角膜屈光手术改变了角膜形态及前表面中央曲率，角膜屈光力测量的准确性将大大影响IOL屈光度的计算[5]。用常规方法测算这部分人群IOL屈光度时，其准确性往往比普通白内障患者低，甚至会出现严重的屈光误差，因而本研究所使用的计算公式均为角膜屈光手术后IOL屈光力计算专用公式。Haigis-L公式利用了IOL Master测量的实际数据计算角膜屈光力，避免了半径误差，再将矫正的角膜K值应用到标准眼的Haigis公式中，并且，Haigis公式考虑了AL、角膜曲率的同时，还考虑了ACD对ELP的影响[6],可以降低RPE。Shammas公式在进行IOL计算时对屈光术后的实际屈光力也进行了校正[7]。现阶段，一些基于Scheimpflug断层扫描或光线追踪原理的角膜地形图仪如Pentacam、Sirius等，或利用光学相干断层扫描的眼前节OCT均可以准确测量角膜的真实屈光力，并直接应用于IOL计算公式[8]。李鸿钰等[5]利用Pentacam提供的不同角膜半径范围等效角膜曲率(equivalent keratometry reading, EKR)联合Haigis公式进行IOL计算，得到改良的Haigis公式，其准确性与Barrett True K比较无明显差异。越来越多的研究开始重视角膜屈光术后真实角膜屈光力对IOL屈光度计算的影响，本研究使用Pentacam和前节OCT了解角膜的形态及屈光力。对于角膜屈光术后的患者，不宜仅依据一种设备的结果制定手术方案[3]。本研究中Potvin-Hill Pentacam公式是使用Pentacam测量的以角膜顶点为中心4 mm区域的TNP代入Shammas公式进行计算，Hill和Potvin[9]认为Potvin-Hill Pentacam公式计算的IOL度数相比于其他方法更具有优越性。OCT公式是基于前节OCT中角膜前后表面屈光力及角膜厚度来进行IOL计算。对于角膜屈光术后的白内障患者，从不同曲率类型、不同参考原点、不同区域及不同直径来认识全角膜的光学特性，可以获得更准确的测量及精准计算。但因早期生物Pentacam HR版本及前节OCT无法获得AL、ACD等参数，本研究选择使用IOL Master 700测量的AL与ACD来预估ELP。Barrett True K No History公式是基于Barrett UniversalⅡ公式的改良，它亦可对屈光术后患者的角膜屈光力进行校正，使用ACD(包含CCT)和晶状体厚度来预测ELP,从而降低了角膜曲率测量误差对ELP的影响[10],现已有较多研究报道其准确性较好。

表2 5种计算公式RAE≤0.5 D及≤1.0 D的眼数所占比例情况

本研究中，5种IOL计算公式的RPE与0的差异均无统计学意义。Wang等[11]在一项收集了80例104眼的研究中，对比了OCT公式、Barrett True K公式及ASCRS网站计算器上的其它公式在无临床病史资料的PRK/LASIK术后患者中的准确性，其研究结果显示，OCT公式与Barrett True K公式的准确性较高，OCT公式的屈光误差小于其它公式。本研究中，OCT公式与其他公式无显著差异，Barrett True K公式与Shammas公式的RPE范围较小。常晓可等[2]对LASIK或PRK术后31眼分析得出，Haigis-L公式、Shammas公式、Barrett True K公式的RPE与0的差异均有统计学意义，这也提示同种研究方案下不同患者间IOL度数测量的准确性仍存在差异，后续需要进一步提高。Vrijman等[12]的研究中，亦比较了无临床病史资料的Shammas公式、Haigis-L公式和Barrett True K公式在角膜屈光术后白内障人群计算多焦点IOL中的应用，Barrett True K公式的RPE与0的差异无统计学意义，提示Barrett True K公式准确性高。且本研究中，5种IOL计算公式的RPE、RAE整体差异均无统计学意义。Rosen等[13]对应用于角膜屈光术后的8种IOL计算公式的准确性进行了长期比较，在术后1 mo时，Potvin-Hill Pentacam公式与Barrett True K公式差异有统计学意义(P<0.05),其余公式间差异均无统计学意义；在术后3、6 mo, 1 a时，各公式间差异无统计学意义。白内障术后囊袋的纤维化及皱缩可能会影响ELP,进而可能影响屈光的漂移。本研究中的数据源于术后1 mo,患者术后远期的屈光状态本研究中未涉及，但与既往研究相比，本研究为前瞻性病例研究，可以更好地观察此类人群的屈光变化。后续，本研究将继续进行随访，观察患者远期的屈光状态。

既往报道[2,14]中称，白内障术后RAE≤0.5 D、≤1.0 D的比例应达到55%和85%。本研究中5种计算公式术后的RAE≤0.5 D、≤1.0 D的眼数占比均高于前述研究。Rosen等[13]的研究中5种IOL公式术后1 mo在±0.5 D以内的比例分别为72.7%、73.3%、62.5%、73.9%、78.6%,提示5种IOL公式均有较高的准确性。于周兴等[15]在对20例23眼的研究中，Haigis-L公式的RAE在0.5 D和1.0 D之内的比例分别为47.83%和86.96%,其比例较小，可能与其样本量较小有关。Zhang等[16]研究显示，Haigis-L公式及Barrett True K公式在0.5 D之内的百分比分别为66.7%、73.3%,与本研究结果类似。Wang等[11]研究显示，OCT公式、Barrett True K公式的RPE在±0.5 D和±1.0 D内的比例占比为(68.3%、92.3%)、(58.7%、90.4%),亦提示两种公式准确性较高。Potvin等[9]使用以角膜顶点为中心4 mm区域的TNP带入Shammas公式进行IOL度数计算，得到其术后RPE在±0.5 D、±1.0 D以内的占比为66%、91%,与本研究结果类似。本研究中，Potvin-Hill Pentacam公式及Barrett True K公式在≤0.5 D内的占比要高，但各公式之间差异无统计学意义。利用TNP计算IOL度数时，其准确性与Barrett True K公式相当，这也提示考虑顶点位置、区域大小的真实角膜屈光力在角膜屈光术后人群IOL屈光度计算中更具有优势。

本研究中亦有一些局限性，患者未使用同一类型的IOL。有报道[17]称，在普通白内障患者中，IOL的类型不同其适宜的IOL屈光度计算公式亦不同。但在本研究中，Potvin-Hill Pentacam公式与Barrett True K公式均表现出较为准确的预测结果，在不同IOL类型中，其准确性均较好。本研究样本量较小，下一步将继续对患者进行随访，统计患者术后远期临床效果。现阶段，临床工作中，建议根据患者眼部情况参考多种公式综合考虑，避免单一公式产生较大的屈光意外。

参考文献:

[1]赵少贞.眼生物测量与人工晶状体屈光力的计算与选择.北京:人民卫生出版社,2019:90-92.

[2]常晓可,吴立平,许荣.三种无病史资料人工晶状体度数计算公式在角膜屈光术后白内障手术中的应用比较.中华眼视光学与视觉科学杂志,2021,23(3):185-191.

[3]齐虹,陈嘉玮,秦锐,等.角膜屈光手术后白内障患者人工晶状体植入方案.中华眼科杂志,2023,59(2):155-160.

[4]徐欢欢,马飞.近视患者SMILE术后人工晶状体度数计算公式精确性比较.临床眼科杂志,2022,30(5):397-400.

[5]李鸿钰,李军,宋慧.改良Haigis方法计算近视屈光手术后人工晶状体屈光度的准确性.国际眼科杂志,2022,22(6):1044-1048.

[6]李鸿钰,李军,宋慧.LASIK/PRK术后人工晶状体度数计算的研究进展.国际眼科杂志,2019,19(10):1704-1708.

[7]余旸帆,宋旭东.激光角膜屈光术后人工晶状体度数计算方法的进展.国际眼科纵览,2022,46(5):460-464.

[8]宋慧,邢晓杰,汤欣.应用Pentacam及Haigis公式预测LASIK术后IOL度数研究.中国实用眼科杂志,2012,30(1):40-43.

[10]黄慧兰,刘晓敏,张颖,等.角膜屈光手术后人工晶状体度数计算公式的比较.中华眼科杂志,2023,59(12):1012-1018.

[15]于周兴,李绍伟,霍冬梅,等.光线追踪法测算角膜屈光术后人工晶状体度数准确性评估.眼科,2019,28(2):98-103.

[17]夏美云,朱丹.白内障术后屈光误差的影响因素及人工晶状体屈光度计算公式选择的研究进展.中华眼科医学杂志(电子版),2020,10(4):251-256.

基金资助:山东省医药卫生科技项目(No.202307021727)~~;

文章来源:王开芳,乔明超,乔松松,等.不同公式计算角膜屈光术后白内障患者IOL屈光度的准确性比较[J].国际眼科杂志,2024,24(07):1143-1146.