首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 影像检验论文 > 超声诊断论文 > 超声心动图诊断经导管主动脉瓣置换术后瓣叶血栓的价值研究

超声心动图诊断经导管主动脉瓣置换术后瓣叶血栓的价值研究

2025-01-20 42 上传者：管理员

摘要：目的探讨超声心动图诊断经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后瓣叶血栓的价值。方法选取2023年1月1日至7月1日于首都医科大学附属北京安贞医院成功接受TAVR治疗的患者115例作为研究对象。根据TAVR术后是否存在亚临床瓣叶血栓（SLT）分为正常组（85例）和血栓组（30例）,根据SLT程度将血栓组分为轻度SLT组（17例）和中重度SLT组（13例）。比较患者的左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）、主动脉瓣峰值流速（Vmax）、平均跨瓣压差（MPG）、主动脉瓣口面积（AVA）、Vmax变化量（ΔVmax）、MPG变化量（ΔMPG）、AVA变化量（ΔAVA）、Vmax变化率（ΔVmax%）、MPG变化率（ΔMPG%）、AVA变化率（ΔAVA%）。采用受试者工作特征曲线分析中重度SLT形成的影响因素。结果血栓组与正常组的LVEDD、LVEF、Vmax、MPG、AVA比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。血栓组ΔVmax、ΔMPG、ΔVmax%、ΔMPG%均大于正常组，ΔAVA和ΔAVA%均小于正常组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。中重度SLT组、轻度SLT组、正常组LVEDD、LVEF、Vmax、MPG、AVA比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。中重度SLT组、轻度SLT组、正常组ΔVmax、ΔMPG、ΔAVA、ΔVmax%、ΔMPG%比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。中重度SLT组ΔVmax、ΔMPG、ΔVmax%、ΔMPG%均大于轻度SLT组和正常组，ΔAVA和ΔAVA%均小于正常组，ΔAVA小于轻度SLT组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。受试者工作特征曲线分析结果显示，ΔVmax>77 cm/s、ΔMPG>6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、ΔAVA≤-0.01 cm2、ΔVmax%>35%、ΔMPG%>143%预测TAVR术后中重度SLT的曲线下面积分别为0.754、0.733、0.726、0.784、0.788,特异度分别为80.4%、73.5%、65.7%、70.6%、90.2%,敏感度分别为61.5%、61.5%、76.9%、76.9%、61.5%（均P<0.05）。结论超声心动图对TAVR术后中重度SLT的形成有一定的诊断价值，ΔVmax、ΔMPG、ΔAVA、ΔVmax%、ΔMPG%可以对识别TAVR术后中重度SLT提供参考，且有一定的准确性。

关键词：
SLT
TAVR
瓣叶血栓
经导管主动脉瓣置换术
超声心动图
加入收藏

近年来，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)以其手术时间短、创伤小、恢复快等优势脱颖而出并迅速发展[1],已成为针对外科主动脉瓣置换术风险高或存在禁忌的主动脉瓣膜病变患者的有效替代治疗方案[2]。亚临床瓣叶血栓(SLT)的形成是TAVR患者的常见疾病，患病率为4%～40%[3-5]。多维计算机断层扫描是诊断SLT的金标准，能很好地显示瓣叶血栓及瓣叶的运动状态[6]。瓣叶呈低回声、增厚及运动减低是CT诊断SLT的特征性标志[7]。然而，由于对比剂存在肾损伤风险，多维计算机断层扫描对于老年患者、慢性肾功能不全患者和对对比剂过敏的患者不是理想的选择。经胸超声心动图作为一种快速、无创的检查方法，在TAVR患者的血流动力学评估中一直发挥着重要作用。本研究旨在评估超声心动图检测瓣叶血栓形成的有效性，通过检验超声心动图参数与CT诊断结果的统计学相关性，评估超声心动图参数预测瓣叶血栓形成和严重程度的可能性。

1、对象与方法

1.1 对象

选取2023年1月1日至7月1日于首都医科大学附属北京安贞医院成功接受TAVR治疗的患者115例作为研究对象。患者年龄(73±7)岁，男65例、女50例，体重指数(25±3)kg/m2,体表面积(1.9±1.0)m2,吸烟史4例，疾病史：高血压病63例、糖尿病36例、肺部疾病9例、高脂血症52例、冠状动脉疾病15例、既往冠状动脉手术史10例、心房颤动17例、脑卒中10例、慢性肾脏疾病14例，入院时纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ级64例、Ⅲ～Ⅳ级51例，TAVR瓣膜种类：球囊扩张式瓣膜8例、自膨胀式瓣膜107例，出院时抗栓方案：抗血小板疗法21例、抗凝疗法94例。纳入标准：①TAVR手术成功；②同意并遵守试验方案；③年龄≥18周岁；④已签署知情同意书；⑤完成术后30 d的临床随访。排除标准：①肌酐清除率<30 ml/(min·1.73 m2);②透析患者；③既往有瓣膜置换史；④合并严重的二尖瓣狭窄需要手术干预；⑤TAVR手术不成功需要再次手术干预或血流动力学状态不稳定；⑥TAVR术后无重度或中度的主动脉瓣反流；⑦术后出现大出血或有其他血管并发症；⑧伴有其他严重疾病或预期生存期<1年；⑨严重肾功能不全、对碘对比剂过敏或不能接受CT检查。本研究方案经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准(2023198X)。

1.2 分组方法

根据TAVR术后是否存在SLT分为正常组(85例)和血栓组(30例),根据SLT程度将血栓组分为轻度SLT组(17例)和中重度SLT组(13例)。

1.3 观察指标

分别于TAVR术后即刻和术后1个月进行超声心动图检查和CT检查。经胸超声心动图检查由经验丰富的心脏病学专家使用Philips 7c系统(荷兰Philips公司)完成，S5-1探头(荷兰Philips公司),频率1.0～5.0 MHz。2D超声记录左心室舒张末期内径(LVEDD),辛普森法记录左心室射血分数(LVEF)。以连续多普勒获取主动脉瓣峰值流速(Vmax)、平均跨瓣压差(MPG)。采用连续性方程法计算主动脉瓣口面积(AVA)。Vmax变化量计算为ΔVmax=Vmax(随访30 d)-Vmax(术后即刻)。MPG变化量计算为ΔMPG=MPG(随访30 d)-MPG(术后即刻)。AVA变化量计算为ΔAVA=AVA(随访30 d)-AVA(术后即刻)。Vmax变化率计算为ΔVmax%=[Vmax(随访30 d)-Vmax(术后即刻)]/Vmax(术后即刻)×100%。MPG变化率计算为ΔMPG%=[MPG(随访30 d)-MPG(术后即刻)]/MPG(术后即刻)×100%。AVA变化率计算为ΔAVA%=[AVA(随访30 d)-AVA(术后即刻)]/AVA(术后即刻)×100%。至少由2名经验丰富的超声医师对结果进行解读。

CT作为金标准，识别到低密度的瓣叶增厚即定义为存在SLT。瓣叶异常增厚及严重程度评估参考VCR-3标准定量[8]。分级如下：0级，无可识别的呈低回声瓣叶增厚(HALT);1级：HALT≤25%;2级：HALT 26%～50%;3级：HALT 51%～75%;4级：HALT>75%。当存在多发HALT时，记录为最高等级。瓣叶运动受限是由于HALT引起的，分为4个等级：0级，瓣叶无运动受限；1级，瓣叶运动受限≤25%;2级：25%<瓣叶运动受限≤50%;3级：50%<瓣叶运动受限≤75%;4级，瓣叶运动受限>75%。中重度SLT定义为至少有1张小叶的瓣叶运动受限为3级或4级或HALT为3级或4级，或2张小叶的瓣叶运动受限为2级或HALT为2级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0统计软件分析数据。计数资料以例(%)表示；符合正态分布的计量资料以

表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，组间比较采用秩和检验。采用受试者工作特征曲线分析中重度SLT形成的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 正常组与血栓组超声数据比较

血栓组与正常组的LVEDD、LVEF、Vmax、MPG、AVA比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。血栓组ΔVmax、ΔMPG、ΔVmax%、ΔMPG%均大于正常组，ΔAVA和ΔAVA%均小于正常组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 正常组与不同程度血栓组超声数据比较

3组患者的LVEDD、LVEF、Vmax、MPG、AVA比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。3组ΔVmax、ΔMPG、ΔAVA、ΔVmax%、ΔMPG%比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。中重度SLT组ΔVmax、ΔMPG、ΔVmax%、ΔMPG%均大于轻度SLT组和正常组，ΔAVA和ΔAVA%均小于正常组，ΔAVA小于轻度SLT组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3 中重度SLT形成的影响因素

受试者工作特征曲线分析结果显示，ΔVmax>77 cm/s、ΔMPG>6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、ΔAVA≤-0.01 cm2、ΔVmax%>35%、ΔMPG%>143%预测TAVR术后中重度SLT的曲线下面积分别为0.754、0.733、0.726、0.784、0.788,特异度分别为80.4%、73.5%、65.7%、70.6%、90.2%,敏感度分别为61.5%、61.5%、76.9%、76.9%、61.5%(均P<0.05)。

表1接受经导管主动脉瓣置换术患者正常组与血栓组术后1个月超声数据比较

表2接受经导管主动脉瓣置换术患者正常组与不同程度血栓组术后1个月超声数据对比

3、讨论

近年来，TAVR因其微创特性和良好的短期及中期效果而迅速发展，成为高龄及高风险患者心脏手术的重要选择。该手术方法的推广不仅改善了重度主动脉狭窄患者的生存率，还显著提高了他们的生活质量[9-12]。然而，随着TAVR手术的广泛应用，SLT的形成已逐渐成为一种日益常见的并发症[13]。这种并发症不仅严重影响患者的预后，还增加了心血管事件的风险，如脑卒中和心脏缺血[14]。SLT的发生涉及多种潜在机制，可能与以下几方面有关：①瓣膜植入状态引起血流动力学的改变：术后血流动力学突然改变可能引起周围的血流方向紊乱，尤其是在瓣膜周围区域，局部低流速和湍流的形成为血小板聚集提供了有利环境，从而增加血栓形成的风险。而瓣膜的几何形态不规则和植入位置低都可能使得血小板更容易附着并形成血栓[15]。②血小板与某些凝血因子的异常活化：术后血小板的活化是血栓形成的一个关键因素。在TAVR过程中，血管内皮可能受到损伤，导致内皮细胞功能异常，从而激活血小板和凝血途径[16]。此外，术后炎症反应的激活也可能导致凝血因子水平的升高，增加血栓形成的风险[17]。③瓣膜材料的生物相容性：TAVR瓣膜的材料通常为生物相容性聚合物或金属合金，这些材料在血流中可能引发局部反应。研究发现不同类型的瓣膜材料对血小板的吸附能力不同，某些材料可能促使血小板更容易聚集[16]。④抗凝治疗不足：目前临床对于TAVR患者的SLT形成没有指导性的治疗建议。TAVR后的口服抗凝治疗仅在符合其指征(如心房颤动)时才被推荐[18-19]。研究表明术后不同的抗凝方式或与患者SLT的形成有一定相关性[4]。

目前诊断SLT的金标准是CT[7]。然而，CT对比剂的使用存在肾损伤的风险，这对老年、慢性肾功能不全、对比剂过敏的患者而言并不友好。而超声心动图在TAVR术后血流动力学状态的随访中，一直发挥着较大的作用。以往经胸超声心动图对TAVR术后瓣叶的增厚受到瓣膜支架伪影的影响，诊出较困难，小型血栓的检测敏感度较低，尤其是在瓣膜的边缘区域，低回声血栓可能被误判为瓣膜的正常结构或运动变化。而经食管超声心动图由于其侵入性的特点，临床应用有一定的局限性。此外，超声成像受到声窗的限制，某些患者可能因胸壁肥胖、肺部疾病等因素，导致成像质量下降，进一步影响诊断的可靠性。因此，尽管超声心动图在实时监测和动态评估中具有优势，但在瓣叶血栓的早期检出率较低[20]。

本研究以单中心形式探讨接受TAVR治疗的患者术后1个月瓣叶血栓的情况，比较血栓患者和正常患者的超声心动图临床应用较少的参数，探讨超声心动图检测TAVR术后瓣叶血栓形成的价值。本研究发现TAVR术后血栓组与正常组的LVEDD、LVEF、Vmax、MPG及AVA比较，差异均无统计学意义，这与Núňez-Gil等[21]研究结果一致。本研究中血栓组与正常组的ΔVmax、ΔMPG、ΔVmax%、ΔMPG%、ΔAVA、ΔAVA%比较差异均有统计学意义。这可能是因为Vmax、MPG、AVA的变化量是比Vmax、MPG及AVA更敏感的评估TAVR患者术后SLT形成的指标。并且猜测可以通过其变化量来区分TAVR术后SLT患者。进一步研究将血栓组再分组，其常规的超声心动图参数(如LVEDD、LVEF、Vmax、MPG、AVA)仍无明显差异，而中重度SLT组的绝对变化量ΔVmax、ΔMPG、ΔAVA、ΔVmax%、ΔMPG%与轻度SLT组和正常组比较差异均有统计学意义，但轻度SLT组和正常组比较差异均无统计学意义。因而猜测这些超声指标真正可以区分的是中重度SLT与其他。这可能是因为轻度SLT患者较中重度SLT患者病变累及范围小，病变程度轻，从而瓣口的血流动力学特征没有发生较大的改变，这些超声指标尚未发生明显变化。而中重度SLT患者其瓣叶病变累及范围大，瓣叶活动度及瓣口面积减小程度大，从而导致其流速和压差的增加、有效瓣口面积的减少。而ΔAVA%无法区分中重度SLT和轻度SLT,猜测ΔAVA比ΔAVA%诊断SLT更敏感。

本研究进一步针对ΔVmax、ΔMPG、ΔAVA、ΔVmax%、ΔMPG%进行受试者工作特征曲线分析，曲线下面积分别为0.754、0.733、0.726、0.784、0.788。说明ΔVmax、ΔMPG、ΔAVA、ΔVmax%、ΔMPG%对TAVR术后中重度SLT的诊断均有一定的预测效能，但预测效能中等。其中预测效能最好的是ΔMPG%,最不好的是ΔAVA。本研究的局限性主要在于入选病例较少，为小样本单中心研究；对患者随访的超声数据相对较少，并且缺乏更远期随访结果。

综上，超声心动图在早期识别TAVR术后SLT的形成有一定局限性，传统超声测量指标在识别其血流动力学的早期改变上不够敏感，但一些指标的变化量或许可能提供一些参考。期待未来更大规模的、多中心、大样本量的临床研究证实。

参考文献:

[1]冯晔子,张申伟,马倩倩,等.主动脉瓣重度狭窄经导管主动脉瓣置换术后患者围术期效果观察[J].心肺血管病杂志,2019,38(11):1146-1149.

[9]刘欢,杨晔,陆云涛,等.经心尖经导管主动脉瓣置换术治疗高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全多中心临床研究2年结果[J].中华外科杂志,2018,56(12):910-915.

[11]何萌,孙君辉,张海波.康复延伸个体化管理对行经导管主动脉瓣置换术老年患者生活质量的影响[J].中国医药,2022,17(5):665-668.

[12]王华君,吴雪达,石凤梧,等.自膨式瓣膜行导管主动脉瓣膜置换术治疗单纯主动脉瓣反流患者35例[J].疑难病杂志,2024,23(5):532-536.

[19]杨俊霞,方哲.经导管主动脉瓣置换术的应用研究进展[J].中国医药,2024,19(5):773-776.

基金资助:首都卫生发展科研专项(首发2020-2-1054)~~;

文章来源:谢萌,刘金凤,于惠梅,等.超声心动图诊断经导管主动脉瓣置换术后瓣叶血栓的价值研究[J].中国医药,2025,20(01):23-27.