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超声心动图诊断左心室室壁瘤的临床应用

2020-09-16 502 上传者：管理员

摘要：目的：探讨超声心动图对左心室室壁瘤的临床诊断价值。方法：选取我院近12年超声心动图诊断左心室室壁瘤患者43例,超声采用多切面、多角度观察心脏形态、左心室室壁有无运动减低、无运动或反常运动,并描述室壁瘤发生的部位、形态、大小等。结果：超声心动图诊断左心室室壁瘤43例,解剖性真性室壁瘤40例,功能性真性室壁瘤3例,43例均发生在心尖部,其中累及前壁及前间隔37例,前间隔2例,前侧壁2例,下壁2例。左室舒张末内径(55.0±8.3)mm、射血分数(45.0±9.8)%、室壁瘤直径(37.9±10.8)mm。结论：超声心动图是诊断左心室室壁瘤和评价临床病情及预后的可靠手段,具有无创、方便、快捷的优势。

关键词：
室壁瘤
左心室形态
心功能
诊断
超声心动图
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左心室室壁瘤(leftventricularaneurysm,LVA)是发生急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)后,部分心肌细胞变性坏死,坏死部位室壁逐渐被纤维结缔组织取代,形成向外膨出,呈带状、囊状或不规则状的病理改变,伴室壁运动消失或呈矛盾运动,可引起左心室功能不全、心律失常、附壁血栓及心脏破裂[1,2,3]。LVA是AMI的常见并发症之一,约80%的室壁瘤发生于左室心尖部或前壁。由于LVA有其特有的室壁运动异常的表现,因此超声心动图检查(UCG)在临床上成为诊断LVA最常用最便捷的手段。为了总结LVA超声影像学特征及诊断价值,回顾我院近12年来超声心动图诊断真性室壁瘤的资料。

一、资料与方法

1. 研究对象

收集2008年1月至2020年1月我院UCG诊断LVA患者43例,男23例,女20例,年龄45～93岁,平均(71.5±12.8)岁。有心肌梗死病史35例,20例有高血压病史,合并糖尿病11例,肾功能不全6例,主动脉瓣置换术后1例,冠脉搭桥术后2例,冠脉支架术后2例;伴心律失常14例,脑梗死7例,心功能Ⅰ级2例,Ⅱ级32例,Ⅲ级7例,Ⅳ级2例。

2. 仪器与方法

使用SIEMENSACVSON-SC2000、Philips-CX50型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为1.0～5.0MHz。患者取左侧卧位,通过胸骨旁左室长轴切面、心底短轴切面及心尖四腔心、两腔心和三腔心切面进行探查,观察心脏形态、室壁运动、室壁瘤发生的部位、形态、大小及异常运动的室壁上有无附壁血栓形成。

3. UCG诊断LVA标准

(1)左心室局部室壁明显变薄,回声增强,呈瘤样膨出,收缩期无运动或呈矛盾运动,舒张期亦膨出,瘤体内可有附壁血栓。(2)整个室壁无中断,可见局部室壁瘤样膨出的开口径大于瘤体内径,瘤体与心室壁仍相连续。(3)彩色多普勒显示瘤体内血流缓慢、淤滞呈旋涡状、色彩暗、方向不定。

二、结果

UCG诊断LVA43例,解剖性真性室壁瘤40例,功能性真性室壁瘤3例,43例均发生在心尖部,其中累及前壁及前间隔心尖段37例,前间隔心尖段2例,前侧壁心尖段2例,下壁心尖段2例。UCG表现为:左心室局部室壁明显变薄,回声增强,呈瘤样膨出(图1～2),收缩期无运动或呈矛盾运动,舒张期亦膨出(图3),左心室大小(55.0±8.3)mm、射血分数(EF)(45.0±9.8)%、室壁瘤直径(37.9±10.8)mm,伴附壁血栓1例(图4);伴二尖瓣反流25例,轻度反流17例,中度反流7例,重度反流1例;三尖瓣反流19例,轻度反流14例,中度反流4例,重度反流1例;合并肺动脉高压9例,均为轻度、中度肺动脉高压。

图1室壁瘤(乳头肌水平短轴切面)超声图

前间隔及左室前壁室壁变薄,向外膨出,膨出部室壁运动消失。

图2室壁瘤(心尖四腔切面)超声图

心尖部室壁变薄。

图3室壁瘤(左室长轴切面)超声图

心尖部室壁变薄。

图4壁瘤(心尖两腔心切面)超声图

心尖部室壁瘤并附壁血栓形成。

三、讨论

LVA是AMI后形成的一种较常见的并发症,在冠心病心脏造影的患者中发生率为0.3%[4]。左室真性室壁瘤、假性室壁瘤和AMI这三个疾病在临床上都可能有胸痛的症状,但三者的处理原则却完全不同,假性室壁瘤发生破裂的危险较高需要外科急诊手术治疗,AMI则需要急诊介入再血管化治疗,而LVA则需要根据患者的具体情况制订处理方案,只有少部分患者需要择期外科手术治疗。因此在诊断过程中,简单快捷、准确无误诊断和鉴别诊断在临床上非常重要。

UCG可实时清楚地显示心脏的形态结构、血流动力学及心功能状况,以上三者的超声影像学表现各不相同,假性室壁瘤为左室局部室壁回声不连续,瘤体通过左室壁一狭窄的颈部与左心室相连,而左室真性室壁瘤的颈部较为宽阔,AMI在UCG上则没有室壁变薄、外膨等形态学表现,结合心肌酶学检查可加以鉴别。由于UCG检查具有无创、方便、快捷、及时的优点,已成为临床诊断LVA的首选方法,为LVA患者选择内科介入或外科手术治疗及术后随访提供诊疗方向[6]。当然,临床诊断LVA的金标准仍然是心室造影,临床上为了明确室壁瘤的解剖特点,制订科学合理的治疗计划,UCG诊断为室壁瘤的患者需要根据情况选择进行心室造影,甚至CTA和MRI检查。

结合本研究LVA超声影像学表现和相关文献[7],LVA的UCG特征主要有以下七个方面:(1)局部心室壁在收缩期和舒张期均向外膨出,为解剖性真性室壁瘤,不同心动周期左心室形态异常恒定存在,瘤区心肌变薄,室壁瘤内壁光滑,与周围正常心肌界限清楚,局部运动消失或呈矛盾运动。(2)收缩期向外膨出而舒张期无膨出,为功能性真性室壁瘤,膨出部分与心室腔自由交通,与周围正常心肌界限不清楚,局部运动减弱、消失及矛盾运动,左心室形态异常不恒定。(3)瘤区收缩期室壁增厚率减低或消失。(4)瘤区可见心肌回声呈弥漫性增强,与局部心肌纤维化和钙化有关。(5)左心室增大[本研究舒张末内径(55.0±8.3)mm],左室收缩功能减低[本研究EF(45.0±9.8)%],彩色多普勒显示部分瘤体内血流缓慢。(6)可伴有二尖瓣、三尖瓣不同程度的关闭不全。

当心肌梗死后较大的室壁瘤形成时,左心室重构将不可避免的发生,左心室不同程度的增大及收缩功能受损成为室壁瘤病理生理改变的核心问题,左心室大小及收缩功能成为决定LVA患者远期预后的重要因素。因此,UCG的随访和评估对患者来说具有重要的临床意义。

四、结论

室壁瘤是AMI后一种较为严重的病理结果,可导致不良预后,及时诊断、了解心脏形态及功能,科学评估预后,采用适当方法进行干预,是临床处理室壁瘤的重点。UCG是诊断室壁瘤和评价临床病情及预后的可靠手段,与心室造影检查相比,具有无创、方便、快捷的优点,可作为AMI后诊断LVA的首选检查方法。

参考文献：

[1]李志勇,何真,穆明.超声心动图诊断心肌梗死并发后间隔多发穿孔及室壁瘤1例[J].临床超声医学杂志,2017,19(11):784.

[2]何碧柳,蔡玮贤.心电图和超声心动图对急性心肌梗死后室壁瘤的诊断价值分析[J/OL].心电图杂志:电子版,2017,6(3):67.

[3]张婷婷,陈丽玲,林瑜芬,等.超声心动图评估急性前壁心梗患者择期经皮冠脉介入治疗90例分析[J].福建医药杂志,2017,39(5):108-110.

[6]张伟华,张新,罗鸿,等.冠心病合并左心室室壁瘤外科治疗临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(3):253-255.

段丽芬,单立萍,贾忠桃,谷学影,曹雅静,吴凤霞.超声心动图诊断左心室室壁瘤的临床应用[J].中国超声医学杂志,2020,36(10):908-910.

基金:东莞市社会科技发展项目(No.2016108101031).