首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 影像检验论文 > 超声诊断论文 > 超声引导下细针穿刺活检在甲状腺中的应用研究进展

超声引导下细针穿刺活检在甲状腺中的应用研究进展

2020-09-16 369 上传者：管理员

摘要：近年来,随着人们健康体检的规范和普及,甲状腺结节的超声检出率呈现明显上升趋势。而明确诊断甲状腺结节的良恶性是临床决策的重要一环。超声引导下细针穿刺活检(ultrasoundguidedfineneedleaspirationbiopsy,US-FNAB)是甲状腺结节目前最常用的筛查和诊断方法之一,也是近年来在细胞水平鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查。其操作简单、微创,但是如何做到充分的细胞学标本取材,提高诊断准确率,尚待进一步研究。本文就影响甲状腺结节US-FNAB取材满意度的相关因素以及该检查联合分子标志物检测在甲状腺乳头状癌中的研究进展做一综述。

关键词：
甲状腺
甲状腺结节
细胞水平
细针穿刺活检
超声引导
加入收藏

1、甲状腺结节的US-FNAB概况

超声检查是目前检测甲状腺结节最灵敏的方法[1],可检出临床触诊不能发现的甲状腺结节,并对其良恶性进行评估。由于甲状腺癌,尤其是分化型甲状腺癌多数呈惰性,预后相对较好。为了避免临床的过度治疗,在超声发现可疑恶性的甲状腺结节时,由于其准确率有限,往往需要更加精确检查方法,例如甲状腺细胞学活检或组织活检去有效地判断甲状腺结节的良恶性,从而高效地指导甲状腺结节的临床治疗。

在鉴别甲状腺良恶性结节中,US-FNAB的灵敏度、特异度及准确率均明显高于常规超声检查,并且US-FNAB的细胞学病理与手术病理相符率也较高[2,3,4]。这表明在常规超声检查基础上行甲状腺细针穿刺活检符合临床需要,并为下一步诊治提供更有价值的参考信息。

(1)建议行甲状腺结节US-FNAB的指征

在美国甲状腺协会(americanthyroidassociation,ATA)2015年版甲状腺结节诊治指南[5]中根据超声表现将甲状腺结节分为超声高度风险结节、中度风险结节、低风险结节、极低风险结节以及良性结节。并对中度及以上风险结节、低风险结节、极低风险结节推荐了行US-FNAB的结节直径大小,分别为≥10mm、≥15mm和≥20mm。而对直径<10mm的可疑甲状腺结节,建议密切随访。但对于5～10mm的可疑甲状腺结节,当患者出现相关临床症状,以及可疑临床体征、可疑颈部淋巴结、放射治疗或接触史、甲状腺癌家族史等临床要高度怀疑甲状腺癌的情况时,指南中指出行US-FNAB标准应适当放宽。此外,美国临床内分泌医师协会(americanassociationofclinicalendocrinologists,AACE)最新的2016版指南中还指出在需要甲状腺手术或甲状腺消融手术前都应常规行US-FNAB。

(2)甲状腺US-FNAB的术后并发症

US-FNAB的并发症较少,发生率低且症状多轻微。包括穿刺部位的局部不适,血管反应,出血,血肿,情绪紧张性应激反应如晕针,穿刺局部的感染,气管损伤或有喉返神经损伤等。

2、取材标本充分性的意义

US-FNAB的标本涂片应至少包含6组细胞团,每组至少有10个形态良好、保存很好的滤泡细胞才能满足病理细胞学诊断(图1a),对于行细针穿刺的医师,应该尽量避免产生无法诊断的标本,这是US-FNAB在临床应用中的不足之一。这包括以下几种情况:①标本中细胞数量过少(图1b);②标本中只存在囊液或血液而几乎无滤泡细胞;③其他原因,包括血液遮盖(图1c)、血液凝固(图1d)、涂片固定及染色不良等。可见,穿刺时取材和标本处理、制片、染色等过程都有可能影响标本满意度。

图1光镜下穿刺标本细胞学病理图(HE×100)

3、无法诊断或不满意的US-FNAB标本的原因分析

超声引导下的细针穿刺活检在操作中产生不足的样本率约为10%～30%[6]。提高具有诊断性的细胞学标本对于临床甲状腺结节诊疗很有意义。甲状腺US-FNAB的无法诊断或不满意的取材结果,多是细胞学诊断材料缺乏,这可能受以下多个因素的影响。

(1)穿刺针型号

穿刺针型号的选择有可能影响到取材标本满意度,并与其他因素相互交叉影响的。针型与US-FNAB取材满意度之间的关系一直是国内外学者关注的焦点。且对于用何种规格的针型进行US-FNAB尚未有指南给出有循证医学证据的建议。

有研究显示作为单因素的针型对于病理细胞学细胞充分性并没有明显的统计学差异,也就是说穿刺针本身的粗细对取材满意度可能没有影响[7,8]。尽管如此,血供不同的结节可能需要不同粗细的针已达到最佳的取材满意度,在实际操作中,如何选择针型以达到最佳取材满意度还有待研究。

(2)结节的超声特征

甲状腺结节的大小,结节回声,结节边缘,血供类型都有可能对US-FNAB的结果产生影响。当结节较小,结节呈低回声或边缘模糊时穿刺结果取材不充分可能性就会增加,而血供类型可能对取材满意率结果影响不大[9]。此外也有研究中显示穿刺富血供结节较难取得满意的标本[10],这可能是因为富血供结节在穿刺过程中内出血较多,穿刺针较容易提取到血细胞有关,而产生不满意的取材结果。另外,胶质结节以及结节内出血后发生皱缩、机化的结节都可能会导致US-FNAB取材结果不满意。由此可见就结节自身特征对US-FNAB的取材结果存在一定影响。

(3)结节的位置

有研究发现结节位置差异对US-FNAB的结果有统计学意义。甲状腺结节位于实质深层,或者邻近重要组织或血管(如颈总动脉,喉返神经及气管)时,取材成功率较低[11],但这并非出现取材无法诊断结果的独立影响因素。

(4)操作者穿刺方法

穿刺操作者熟练的穿刺手法是不可或缺的,尤其是在超声引导下对穿刺针准确的定位,而且细口径的穿刺针在超声引导下很难清晰的显示,保持针尖清楚显示尤为重要(图2)。此外穿刺前在二维超声上对肿块的位置和深度的良好定位是穿刺成功的前提;穿刺中手感也助于判断是否准确刺中病灶;穿刺时掌握好进针角度和深度,避免穿刺到结节外,穿刺针在结节中要注意多方向,多层次取材以获得足够的标本。需要关注的是要选择甲状腺结节在超声下具有可疑征象的部分如极低回声、微小钙化处进行穿刺取材,对于囊实性结节应选择实性部分进行穿刺,而对于较大结节要多次的取材以保证取材充分。此外穿刺时对于较小的结节尽可能由经验丰富、手法熟练的操作医师完成,以提高取材成功率和满意度。此外有研究表明无负压抽吸法的穿刺效果可能会优于负压抽吸法[12],因为无负压抽吸法会更好地避免血细胞污染。

图2穿刺取材中监测穿刺针声像图

US-FNAB中在声像图上要保持穿刺针(短箭头)尤其是针尖(长箭头)清晰显示,以保证在指定结节的内部完成取材。

(5)涂片技巧及制片质量

包括准备不良的涂片、乙醇固定延迟造成的血液凝固和细胞保存不良。良好涂片及固定应当在穿刺完成后的数秒内趁血液尚未凝固时进行,防止血液凝固及细胞风干导致涂片质量降低。可见迅速的涂片和固定对获得满意标本至关重要。

4、US-FNAB联合分子标志物检测在甲状腺乳头状癌中的应用

甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)是甲状腺癌中最常见的组织学类型,约占60%～70%,典型的PTC镜下特征明显,在细胞学病理诊断中并不困难,但遇到某些特征不明显的乳头状病变时,易误诊及漏诊。由于甲状腺结节是否手术取决于术前的精确诊断,虽然US-FNAB对甲状腺乳头状癌有较好的诊断效果,但是当US-FNAB病理诊断为意义不明的非典型病变时,这就需要发掘灵敏度高、特异度强的肿瘤分子标记物检测辅助结节定性诊断。此时,检测PTC的特异度肿瘤分子标志物显得尤为重要,它可以提高PTC的早期诊断准确率,也可对其治疗、预后提供帮助。

BRAFV600E基因突变在甲状腺良恶性结节鉴别中特异度较高,并且BRAFV600E基因突变在PTC中的基因突变是最为常见,并在其发生、发展中与PTC高度相关[13],可为PTC临床诊断提供重要依据。

程序性死亡因子配体1(programmeddeathligand1,PD-L1)蛋白的过量表达也是当前PTC的关注热点之一,PDL-1是位于细胞表面的糖蛋白,它在肿瘤细胞上的异常表达可能与免疫系统的抑制有关,进而帮助肿瘤细胞逃脱免疫系统的监视,最终影响肿瘤的发生、发展和预后。有研究发现PD-L1和BRAFV600E基因的过量表达会增加甲状腺肿瘤的侵袭转移能力,而且两者表达可能存在协同作用,影响患者的预后[14]。

此外,还有不少分子标志物也有助于提高PTC的诊断率,如人间皮瘤抗原-1(humanbonemarrowendothelialcellmarker,HBME-1)、细胞角蛋白19(cytokeratin-19,CK19)、半乳凝素3(galectin-3,GAL-3)和白细胞分化抗原56(clusterofdifferentiation56,CD56)等,并且以上分子标志物组合检测时会有助于提高诊断率[15,16]。

5、小结与展望

US-FNAB作为目前术前鉴别甲状腺结节良恶性最准确、性价比最高的方法之一,已然得到了临床广泛的接受和认可。在患者的穿刺细胞学报告为标本不满意时,可重复穿刺,然而患者多因首次穿刺活检的不成功而对穿刺医师及科室水平有所质疑,甚至转院治疗或者直接手术切除。因而在建议严格把握其适应证、由经验丰富的医师进行操作、并保证操作安全可靠的同时,明确影响诊断标本不满意的相关因素,以提高US-FNAB的取材满意度,必要时联合分子标志物检测,尤其是更加精准地提高甲状腺乳头状癌的检出率。使得超声、病理与临床等多学科可以良好地协同合作,从而高效的指导临床甲状腺结节诊疗工作,并更好地服务于患者,值得我们深入研究。

参考文献：

[2]钟绍斌,彭川,邹学彬,等.美国甲状腺协会超声分类与细针穿刺细胞学检查诊断良恶性甲状腺结节[J].中国医学影像技术,2017,33(11):1647-1651.

[4]杜丹丹,陈婷婷,官伟宁.超声引导下细针穿刺活检对甲状腺结节的诊断价值[J].临床与实验病理学杂志,2018,34(9):993-996.

[11]邬宏恂,张冰洁,臧亚萍,等.甲状腺结节超声引导下细针抽吸细胞学无法诊断结果的影响因素分析[J].临床超声医学杂志,2014,16(8):523-526.

[15]黄一青.Cited-1､galectin-3､ck19､hbme-1在分化型甲状腺癌的表达及诊断价值[J].福建医科大学,2017.

刘奕博,李丽,叶玉泉.超声引导下细针穿刺活检在甲状腺中的应用研究进展[J].中国超声医学杂志,2020,36(10):957-959.