近些年，随着肺癌发病率和检出率的增加，接受肺癌手术的患者也日益增多。胸廓切开术创伤大，患者术后恢复较慢，随着加速康复外科理念的深入以及胸腔镜下微创操作的普及，很大程度上减轻了手术创伤，但患者在术后仍会有中至重度的疼痛。严重的手术后疼痛会影响患者呼吸、咳嗽、排痰、下床活动，使患者出现低氧血症、肺不张、肺部感染、甚至呼吸衰竭等并发症的概率增加，从而延长患者的恢复时间和住院时间，增加住院费用。此外，急性期开胸手术疼痛控制不良也可能导致慢性疼痛综合征(PTPS)的发展，降低患者的远期生活质量。因此，完善的术后镇痛对患者的恢复至关重要。当前肺癌术后主要的镇痛方式有：患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)、胸段硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia, TEA)、切口浸润和区域阻滞如胸椎旁神经阻滞(thoraic paravertebral block, TPVB)、肋间神经阻滞(intercostal never block, ICNB)、竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)等。区域阻滞是多模式镇痛的重要组成部分，其中，前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block, SAPB)是一种新颖的胸壁神经阻滞术，因操作简单、效果可靠、安全性高、并发症少等优点被广泛应用于临床实践。

1、肺癌术后疼痛机制

多项研究表明，肺癌术后疼痛机制复杂，涉及到多种因素，主要有切口部位疼痛，肋间神经损伤，肺实质或胸膜损伤，肋骨损伤以及引流管的刺激等。其中，肋间神经损伤临床研究最多，因其与术后急、慢性疼痛最为相关[1]。手术切口和胸腔镜器械可直接损伤肋间神经，肋骨撑开器以及胸腔镜器械与胸壁之间的过度杠杆作用也可间接导致肋间神经受压[2];切口缝合时缝线通过肋骨时离血管神经束较近也可导致肋间神经受损。所有肺癌术后都要放置胸腔引流管，引流管和胸膜腔内残留的血液可能会压迫并刺激胸膜和肋间神经[3],从而引起感染和疼痛，且这种疼痛刺激有时不能被TEA、TPVB、ICNB完全缓解。部分患者术后会出现肩部疼痛，有研究表明肩部疼痛与膈神经的传入冲动有关[2]。此外，某些伤害性炎症介质(如肿瘤坏死因子、缓激肽、组胺等)也会因切口创伤、内脏器官损伤以及引流管的刺激而产生增多，进而引起内分泌和免疫的改变，导致慢性疼痛的发生[4]。一项Meta分析[5]显示，胸外科手术强行牵拉导致肌肉撕脱和神经损伤等并发症，会造成神经修复不良，急性疼痛转为慢性疼痛，其发生率为50%。因此，寻找一种确切有效的术后镇痛方法，对肺癌手术后急性疼痛进行积极的预防和处理，既可减轻患者的痛苦焦虑和术后并发症，还能降低PTPS的发生率，提高患者远期生活质量。

2、肺癌术后常用镇痛方法

2.1患者自控静脉镇痛

PCIA常用于肺癌术后镇痛，因镇痛泵中常含阿片类药物，导致恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等的发生率增加，且费用相对较高。有文献指出，单次SAPB与全身静脉镇痛相比，术后9 h的疼痛评分明显降低，24 h内的阿片类药物需求量也相对更低[6]。一项针对197例患者的回顾性队列研究发现，PCIA与单次注射或连续SAPB的患者累计72 h的阿片类药物消耗量相似[7]。

2.2胸段硬膜外镇痛

TEA是肺癌术后镇痛的“金标准”[8],但因穿刺难度高，导管脱落和镇痛不足等原因而造成的镇痛失败率达30%[9];且TEA术后连续置管难于管理，也不能阻断通过膈神经的疼痛刺激，不能缓解术后肩部疼痛；此外，穿刺禁忌证较多，对凝血功能的要求较高，而SAPB因在外周胸壁进行操作，可代替TEA用于凝血异常或口服抗凝药物的患者[10]。

2.3切口浸润

经手术切口长效局麻药浸润也可取得较好的镇痛效果。有研究显示开胸手术患者经罗哌卡因切口浸润后，术后镇痛明显减轻。但也有研究表明切口浸润相比于区域阻滞用药量更大、局麻药中毒反应发生率更高、镇痛持续时间也更短。一项研究显示切口浸润因不能阻滞胸长神经，致使胸腔镜术后疼痛评分和术后8 h阿片类药物累积消耗量都明显高于SAPB[11]。另一项研究表明接受VATS的患者，预防性SAPB比浸润阻滞提供了更有效的术后镇痛[12]。

2.4区域阻滞

2.4.1胸椎旁神经阻滞

TPVB和TEA的镇痛效果相当，但TPVB持续时间更长，且不良反应和穿刺并发症较TEA少。为保证镇痛效果，建议在3～4个节段同时给药，但操作比较繁琐，且会增加患者的不适感[9]。由于椎间孔较小，超声引导下显示不清时也会导致相关穿刺并发症[13]。HANLEY等[14]研究发现连续SAPB相比于连续椎旁阻滞术后48 h的阿片类药物消耗量更低，且SAPB比椎旁阻滞更容易，更快速，可为接受胸腔镜手术的患者提供类似的镇痛效果[15]。

2.4.2肋间神经阻滞

ICNB镇痛效果确切，有研究结果[16]表明，连续ICNB可延长胸腔镜术后患者的镇痛时间、减少阿片类药物消耗、缩短引流管拔除时间，加快患者康复。其主要缺点为局麻药的局部吸收率高且阻滞时程短。有文献指出[17],ICNB常需多根多点阻滞，这将会增加局麻药中毒的风险，且胸壁皮肤感觉神经作用区域的重叠有时仍会造成镇痛不完善。有研究表明[18]单次前锯肌深层阻滞比ICNB可为肺癌术后提供更满意的镇痛。

2.4.3竖脊肌平面阻滞

2016年FORERO等[19]首次将ESPB应用于术后急性疼痛和胸部神经性疼痛。由于其远离神经和胸膜，阻滞安全性较高。VICTOR等[20]描述了一个案例，多发肋骨骨折的一位老年患者行SAPB后镇痛效果不佳，ESPB对其成功进行了镇痛补救。也有国外研究[21,22]表明ESPB比SAPB在术后胸痛管理中更有效。另一项研究[23]也表明在开胸手术中，前锯肌前平面阻滞相比于胸椎旁阻滞和竖脊肌平面阻滞，其阻滞效果最差且作用时间最短。 而国内一项研究[24]显示，SAPB或SAPB联合ESPB应用于胸腔镜下肺叶切除术，其术后6、12 h VAS评分都显著低于ESPB组。

以上镇痛方式应用于肺癌术后镇痛都相对有一定的局限性，都不能完全阻滞伤害性刺激从胸背神经、胸长神经、膈神经和未被阻滞的肋间神经传入。理想的镇痛方式应具备镇痛完善、操作简单、精准可靠、成功率高、并发症少等的优点。而SAPB就是近些年新兴的一种简单安全且有效的胸壁神经阻滞术，可以弥补其他镇痛方式的不足。SAPB最早是在2013年由BLANCO等[25]提出，其研究发现SAPB用于乳腺术后镇痛有良好效果且无相关并发症。

3、超声引导下前锯肌平面阻滞的应用

3.1前锯肌平面阻滞的解剖学基础

关于前锯肌平面的基础解剖已有较多的研究。前锯肌贴附于胸壁侧面，起点为1～9肋骨外侧面，止于肩胛骨脊柱缘及其下角的内面，在腋窝区域，肋间肌和壁层胸膜位于前锯肌深面，背阔肌覆于其上[26]。前锯肌间隙(SAP)[26]是指前锯肌与胸大肌和胸小肌之间连续的筋膜间隙，其内附着有胸长神经、胸背神经以及肋间神经外侧皮支。其中，C5、C6、C7脊神经根腹侧支构成胸长神经，在前锯肌表面伴胸外侧动脉下行，支配前锯肌；胸背神经作为臂丛后束的分支，沿腋中线前锯肌表面伴胸背动脉下行，在前锯肌和背阔肌之间形成一个神经丛；肋间神经与肋间血管伴行沿肋骨下缘走行于肋间内外肌之间，在腋中线穿出肋间外肌和前锯肌发出外侧皮支，走行于前锯肌平面，支配侧面躯干的皮肤和肌肉。秦志祥等[26,27,28]用尸体标本行前锯肌间隙美兰溶液扩散实验，显示扩散范围包括胸长神经、胸背神经和第2～6肋间神经外侧皮支，该平面阻滞后镇痛范围可达到T2～T9。证实SAPB使得前外 侧胸壁镇痛效果完善， 可弥补TEA、TPVB、ICNB等的不足。

3.2阻滞方法

临床上可将SAPB分为浅层阻滞和深层阻滞。浅层SAPB(SSPB)是指针尖到达前锯肌表面时在前锯肌和背阔肌之间的间隙注入局麻药；深层SAPB(DSPB)是指针尖穿过前锯肌在前锯肌深面和肋间外肌之间注入局麻药，此处为肋间神经外侧皮支刚刚穿出肋间外肌的部位。超声引导下进行穿刺可清晰显示神经、肌肉和血管，定位精确，穿刺成功率高，并发症少。行超声引导下SAPB时，选择高频线阵探头(6～13 MHz)。麻醉诱导后摆好手术体位，皮肤消毒、铺巾，将超声探头于矢状位置于术侧锁骨中线第二肋，向外下侧移动至腋中线第5肋，识别到浅表的背阔肌和深部的前锯肌后，用22G神经阻滞针由前上向后下行平面内穿刺进针，超声可视下看到针尖抵达前锯肌表面或深层，注入局麻药试验量2 mL,待见到液性暗区后，回抽无血无气，缓慢注入局麻药20 mL。关于SSPB和DSPB的选择仍存在争论，有研究[25]显示两种方式镇痛效果和阻滞区域无明显差别，主要区别在于阻滞时间，浅层的阻滞时间平均可达12 h(730～780 min),是深层阻滞时间的2倍。BHOI等人[29]认为SSPB镇痛效果更佳。也有研究[30,31]发现，DSPB可以缓解SSPB无法控制的疼痛，在某些情况下可作为首选，具体选择何种阻滞方式需具体考虑患者手术类型和解剖条件。DESAI等[32]认为SSPB虽可降低气胸的发生风险，但会阻滞胸长神经导致术后早期肩胛骨活动受限，DSPB虽可通过接触肋骨确认进针终末点，但仍有发生气胸的风险。

3.3用药方案

长效酰胺类局麻药不仅可以控制疼痛，还可减少应激激素的释放，促进患者快速康复。目前，临床实施区域神经阻滞常用的局麻药有布比卡因、罗哌卡因、利多卡因。其中，罗哌卡因和布比卡因相比，有相对较大的最大剂量和相对较低的全身毒性和神经毒性。相比于利多卡因阻滞时间更长，因此备受临床医生青睐，应用最为广泛。但针对SAPB时罗哌卡因的注射容量和麻醉效果临床研究较少。ABHIJIT等[33]的研究发现，前锯肌间隙局麻药的注射总容量比注射平面(DSPB或SSPB)对药液的扩散范围影响更大，大容量进样技术(40 mL局麻药分开在两个注射部位)提 供比小剂量局麻药(单次20 mL)更广的 镇痛范围。KUNIGO等[34]发现将0.375%的罗哌卡因应用于SAPB 20 min后，剂量为40 mL的感觉消失范围较20 mL时要广，但两组在首次镇痛抢救时间、NRS评分和不良反应的差异无统计学意义。表明较小的注射容量即可满足镇痛需求，所以SAPB时局麻药的推荐剂量为20 mL,相对较小的容量可防止局麻药的全身中毒反应[35]。LVDAN等[36]研究了在乳腺手术中行SAPB时罗哌卡因的最佳浓度，研究表明0.5%和0.75%的罗哌卡因在术后镇痛上无明显区别，但两者的镇痛效果和疼痛缓解时间都优于0.375%的罗哌卡因，因此在乳腺手术中的推荐浓度为0.5%。有研究[37]显示在一些区域阻滞中局麻药血药浓度高于全身中毒反应阈值，提示我们要考虑阻滞的个体化差异，对局麻药中毒症状时刻保持警惕。由于肺癌术后疼痛持续时间可达24～48 h,而单次SAPB在术后12 h镇痛效果欠佳，因此需辅助其他方法或药物，如前锯肌平面连续置管，但因术后不易管理一定程度上限制了其临床应用；或联合佐剂来延长局麻药镇痛持续时间。

近年来，多种佐剂如右美托咪定[38]、地塞米松[39]、芬太尼等被加入局麻药中来完善阻滞效果，其中右美托咪定(Dexmedetomidine, Dex)作为一种高度选择性的短效α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静镇痛作用，与局麻药联合使用具有协同作用[40]。它已成功应用于硬膜外阻滞、椎旁阻滞和鞘内注射，延长了局麻药的作用时间。ABDALLAH等[41]将Dex加入布比卡因中行SAPB,结果显示开胸术后6～24 h的VAS评分以及吗啡总消耗量都显著低于对照组，且无低血压和心动过缓等不良反应。有研究指出在罗哌卡因中加入Dex可使镇痛效果增强，延长镇痛持续时间，且可减少局麻药和阿片类药物的用量[42,43]。但Dex复合罗哌卡因应用于SAPB还没有大量的临床试验验证，仍需通过进一步的临床研究来确定其最佳剂量和有效浓度。

3.4在肺癌手术中的应用效果

SAPB最先被应用于乳腺术后镇痛，近些年已成功应用于肺癌术后镇痛。完善的术后镇痛可促进患者深呼吸、有效咳嗽以及早日下床活动，加速康复进程。MADABUSHI等[10]首次在开胸术后镇痛中使用SAPB并置管连续输注局麻药和阿片类药物，患者术后疼痛明显减轻，镇痛效果完善。一项回顾性研究[44]显示，SAPB相比于对照组能明显降低术后第6、12、24 h的VAS评分和吗啡用量，可作为胸廓切开术后有效的辅助镇痛手段。YANG等[45]对行胸科手术患者进行观察，发现连续SAPB比连续静脉镇痛血流动力学更稳定，镇痛效果更完善，阿片类药物用量也相对减少，但其对咳嗽时的镇痛效果欠佳。OKMEN等[46]提出的一病例报告显示，在开胸肺叶切除术后实施超声引导下SAPB并置管，其术后7 h VAS评分显著降低。有学者[10]首次将SAPB用于凝血功能异常的开胸手术患者，研究发现SAPB可有效缓解开胸术后疼痛，且安全有效。KIM等[47]用随机、三盲、安慰剂对照的研究方法将超声引导下SAPB用于胸腔镜术后镇痛，麻醉前于前锯肌间隙注射0.375%罗哌卡因0.4 mL/kg,术后统一静脉镇痛，结果显示行SAPB的患者术后第1、2天的恢复质量评分(QoR-40)明显高于对照组，术后6 h的疼痛评分显著降低，24 h内阿片类药物用量减少。孟杰等[48]的研究表明，超声引导下SAPB联合PCIA的多模式镇痛能为胸腔镜下肺癌根治术提供完善的术后镇痛，并能减少炎症因子的释放。CHU和JARVIS[49]认为对当TEA、TPVB、ICNB等镇痛方法不能为胸外科术后疼痛提供满意的镇痛效果时，SAPB可作为其镇痛抢救手段。此外，其他镇痛手段不能缓解的胸腔引流管疼痛，SAPB可有效缓解[49]。由此可见，超声引导下SAPB在肺癌术后镇痛中应用前景广阔。

3.5在其他手术中的应用

近些年，超声引导下SAPB已被广泛应用于临床。除了肺癌手术外，在其他如乳腺手术、肩部手术[50]、肋骨骨折、心脏相关手术[51]以及慢性疼痛[52]的治疗等方面镇痛效果也很确切。一些国外研究[53,54]发现，SAPB可有效缓解乳腺手术后前外侧胸壁疼痛。韩超等[55]研究显示SAPB能缓解乳腺癌根治术患者术后早期疼痛，减少围术期阿片类药物的消耗，获得满意镇痛效果。可见，SAPB能为乳腺术后患者提供满意的镇痛，促进患者快速康复。KUNHABDULLA等[56]报道了一例单侧多发肋骨骨折(MRF)的肥胖患者，该患者合并有睡眠呼吸暂停综合征(COPD)且有术后低氧血症病史，行SAPB并连续置管输注丁哌卡因后疼痛减轻且呼吸明显改善。也有研究[57]显示对于合并COPD及活动受限的老年MRF患者，SAPB可快速缓解疼痛，提高氧合指数，减少非必需插管。可见对于肥胖合并COPD的老年术后患者SAPB可作为一种有效且高效的镇痛手段。有研究证实了SAPB在接受微创心脏瓣膜手术患者中的安全性和有效性[58]。有案例在只使用前锯肌平面阻滞而不进行全身麻醉的情况下成功植入心脏内除颤器[59]。SAPB治疗慢性疼痛的研究较少，TAKIMOTO等[60]的研究显示，对乳腺癌术后持续慢性疼痛的患者每2～4周进行一次SAPB,使用浓度为1%的利多卡因10 mL,持续6个月共10次治疗后，疼痛得到有效控制，恢复正常生活。有研究者[61]报道了一个肋骨骨折患者术后持续疼痛，于前锯肌间隙注射局麻药和类固醇类药物的混合液，间断实施两次SAPB后VAS评分和DN4评分都明显降低。REYAD等人的研究[62]显示与静脉镇痛组相比，SAPB组在术后第一周行SAPB并连续置管后，第二周其PTPS发生率降低11%,发生PTPS的患者中需进行疼痛治疗的患者也比静脉组降低20.9%。一病例报告中患者行上腹部手术，因上次手术后发生PONV,且凝血功能障碍，遂使用改良SAPB,术后镇痛效果满意且未发生恶心呕吐[63]。此外，有案例说明[64,65]SAPB在治疗具有多种疼痛综合征的急诊患者(包括多发肋骨骨折，带状疱疹和胸腔穿刺置管术引起的剧烈疼痛的急诊患者)中的可行性和有效性，且在治疗过程中未发生不良反应事件。由此可见，超声引导下SAPB可用于老年、肥胖、循环不稳定、凝血功能障碍等的患者，并可作为多模式镇痛的有效辅助手段，在治疗慢性疼痛的研究中也有广泛的应用前景。

4、前锯肌平面阻滞的不良反应

SAPB操作相对简单，超声图像下肋骨、胸膜等结构辨识清晰，前锯肌紧贴肋骨表面，且肋骨表面无血管、神经及重要脏器等，很大程度上避免了穿刺并发症的发生。DESAI等[32]首次报道了一例行乳腺手术的患者实施改良SAPB,术后发现气胸，提示SAPB可能存在严重的潜在并发症。KHALIL等[66]的研究结果显示，行SAPB的患者中有一例出现恶心症状。关于穿刺部位血肿、局麻药中毒、神经损伤等的并发症目前尚无报道。

5、小结

肺癌手术刺激较大，可引发强烈的应激反应，导致严重的并发症，影响患者的快速康复并降低患者的生活质量。超声引导下SAPB的发展可有效缓解患者术后疼痛，减轻整个围术期的应激反应，符合快速康复外科的理念。SAPB虽然不能完全取代硬膜外、椎旁阻滞等其他区域阻滞，但可以有效弥补其他阻滞方式的不足，且其学习曲线短，骨性结构易辨识，并发症少，临床上易于推广。因此，SAPB联合其他区域阻滞或将成为肺癌术后镇痛的新方向。目前，SAPB尚处于临床初步阶段，仍需要大规模的研究来阐明SAPB的镇痛机制、确定阻滞部位、制定给药方案以及明确最佳用药剂量，且其潜在并发症并不明确，仍需要大样本前瞻性随机对照研究来阐述。

参考文献:

[9]罗太君,高广阔,刘伟.胸科术后镇痛的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2018,34(09):927-929.

[24]方亮,张皓琳,包晓航,等.超声引导下前锯肌平面阻滞联合竖脊肌平面阻滞在VAST肺叶切除术术中及术后镇痛的应用[J].第三军医大学学报,2020,42(8):841-847

[26]秦志祥,李春雨,邢柏春,等.前锯肌间隙阻滞的解剖学观察及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2017,35(05):490-493.

[48]孟杰,肖航,曾宪伟,等.超声引导下前锯肌平面阻滞对胸腔镜肺癌根治术术后镇痛及炎性反应的影响[J].临床肺科杂志,2018,23(05):913-916.

[55]韩超,任鸿飞,周敏敏,等.超声引导下前锯肌平面阻滞对乳腺癌根治术患者术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2016,32(12):1173-1176.

文章来源:刘波,王国年.超声引导下前锯肌平面阻滞在肺癌术后镇痛中的应用进展[J].现代肿瘤医学,2023,31(23):4485-4490.