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多模态超声校正BI-RADS 4类乳腺肿块的价值

2024-01-23 45 上传者：管理员

摘要：目的探讨乳腺自动容积成像(ABVS)、超声弹性评分(UES)及两者联合在校正乳腺影像报告和数据系统分级(BI-RADS) 4类乳腺肿块BI-RADS分级中的应用价值。方法收集我院经常规超声诊断为BI-RADS 4类的乳腺肿块患者109例,共113个肿块。经ABVS及UES校正BI-RADS分级后,与病理结果对比,绘制ROC曲线,比较常规超声、ABVS、UES、ABVS联合UES诊断BI-RADS 4类乳腺肿块的差异。结果 109例患者113个肿块中包含良性78个,恶性35个,ABVS联合UES校正后的敏感度、特异性、准确性、ROC曲线下面积分别为94.29%、93.59%、93.80%、0.975。结论 ABVS联合UES有助于提高BI-RADS 4类肿块的总体诊断效能。两者联合诊断可以取长补短,提高诊断率。

关键词：
乳腺影像报告和数据系统分级
乳腺肿块
乳腺自动容积成像
常规超声
超声弹性评分
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2020年全球确诊乳腺癌的新病例226万例，首次超过肺癌成为全球第一大癌症，且发病年龄日趋年轻化[1,2,3]。超声检查是乳腺病变首选的检查之一。目前临床对乳腺肿物的评估均采用美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统分级（BI-RADS），其中BI-RADS 4类乳腺肿块为可疑的恶性病变，分为4A、4B、4C类，其恶性率的跨度较大，均需要活检[4]。但有研究表明，对于BI-RADS 4级的病变，67%～78%的活检是不必要的[5]。因此，提高BI-RADS 4类乳腺病变的诊断准确率以减少不必要的活检及手术是迫切需要解决的临床问题。乳腺自动容积成像（ABVS）是近年来发展的超声三维成像技术，其不仅可以获得常规超声无法获得的乳腺冠状面信息，还可以对病灶进行任意平面的图像重建，为乳腺疾病良恶性的鉴别提供了更多的依据[6]。而超声弹性成像（UE）能够获得常规超声无法获得的组织弹性信息，弥补了ABVS的不足。最新版BI-RADS词典中首次加入弹性成像技术[4]。筑波弹性评分[7]是目前弹性领域最著名和最常用的评分系统。目前国内外对于ABVS联合超声弹性评分（UES）对乳腺BI-RADS 4类肿块的研究主要表现在单纯的良恶性鉴别，而本研究采用筑波弹性评分5分法联合ABVS新技术，采用了独一无二的校正标准对BI-RADS 4类乳腺肿块进行校正，旨在探讨ABVS联合UES在BI-RADS 4类肿块良恶性诊断中的价值，减少BI-RADS 4类肿块不必要的活检，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2020年1月～2022年11月在我院超声科就诊的乳腺疾病患者。纳入标准：年龄>18岁的女性；常规超声依据ACR BI-RADS分为4类的乳腺肿块；同意手术或者穿刺，可获得病理结果。排除标准：检查前做过乳腺肿块穿刺及治疗；拒绝手术或穿刺。最终纳入患者109例，共113个肿块。患者年龄24～86(43.82±12.01）岁。本研究经院伦理委员会批准(批件号：R201949)，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

所有患者均行ABVS和UE检查，均由2位年资10年以上的超声医师完成。若结果不一致，则提交给研究小组会诊后决定。

ABVS检查及校正标准：启动德国Siemens Acuson S2000自动乳腺全容积成像系统，探头型号为14L5BV线阵探头，频率5～14 MHz，检查时患者取仰卧位，双手置于头顶，充分暴露双侧乳房，嘱患者平稳呼吸，于乳房表面涂适量的耦合剂，根据乳腺大小选内侧位、外侧位、上位、下位扫描。扫描结束后保存数据并通过工作站对图像进行三维重建，获取冠状面多层图像，动态进行显示和阅读。ABVS主要根据冠状面特征对BI-RADS 4类肿块进行校正[8]，若冠状面出现常规超声出现的额外的1项特征：如边缘不光整如模糊、微小分叶、成角、毛刺或微钙化，则BI-RADS分类升1级；若ABVS检查冠状面发现“汇聚征”（图1C），则直接升级为4C。若ABVS出现完整均匀回声的晕环，则降1级；若ABVS检查未发现恶性征象，则BI-RADS分类降1级或保持不变。

采用德国Siemens Acuson S2000的EI模式，采用18L4探头行UE检查。启动弹性成像程序的实时双振幅模式，对病灶的弹性进行测量和评分。嘱患者屏住呼吸，选取靶灶及其周围合适的乳腺组织为感兴趣区域。据报道恶性肿瘤最硬的部分通常在病变以外的肿瘤周围区域[9]。然后对病灶进行弹性测量及评分。采用筑波弹性评分5分法进行评价。病灶整体或大部分是绿色为1分，病灶中心是蓝色但周围呈现绿色为2分，病灶中心及周围的蓝色与绿色相近为3分，整体为蓝色而内部伴有少许的绿色为4分，病灶整体是蓝色无绿色为5分（图1B）；评分≤3分倾向良性，BI-RADS分类降1级；评分>4分倾向恶性，BI-RADS分类升1级（表1）。

图1 浸润性导管癌患者的US、UE、ABVS图像

表1 ABVS联合UE校正标准[10,11]

1.3 统计学分析

采用Med Calc19.3统计学软件进行统计学分析。以手术或穿刺活检病理结果作为金标准，采用Z检验分别对US、UES、ABVS 3种方法与UES联合ABVS法的ROC曲线下面积进行比较。计算敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率以评价US、UES、ABVS及UES联合ABVS 4种影像方法的诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 常规超声及经ABVS联合UE校正后的乳腺肿块BI-RADS分类结果

113个乳腺病灶中，良性病灶78个，其中纤维瘤49例，乳腺腺病17例，导管内乳头状瘤6例，炎性病变3例，区域导管上皮大汗腺化生伴乳头状增生2例，良性叶状肿瘤1例；恶性病灶35个，浸润性导管癌27例，原位导管癌2例，浸润性小叶癌2例，导管内乳头状癌2例，恶性叶状肿瘤1例。经ABVS联合UE校正后，3类肿块由原来的0个增加至59个，1例误诊，其余病理证实均为良性。5类肿块由原来的0个增加至15个，术后病理均显示为恶性。具体校正结果（表2）。

表2 常规超声及经ABVS联合UE校正后的乳腺肿块BI-RADS分类

2.2 US、UES、ABVS及ABVS联合UES对校正乳腺BI-RADS 4类病灶良恶性的诊断效能比较

US、ABVS、UE、ABVS联合UE校正BI-RADS 4类乳腺肿块的ROC曲线面积分别为0.776、0934、0.885、0.975（图2）。

ABVS联合UE校正后的BI-RADS分类与US、ABVS及UE之间的诊断效能差异均有统计学意义（Z=4.417、1.993、3.337,P<0.05），以病理结果为金标准，常规超声、ABVS、UES、ABVS联合UES校正BI-RADS分类后的敏感度、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值（表3）。

图2 US、ABVS、UES、ABVS联合UES校正BI-RADS 4级乳腺肿块的ROC曲线

表3 US、ABVS、UES、ABVS联合UES校正BI-RADS分类后的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值

3、讨论

目前常用的乳腺筛查方法有钼靶和超声，常规超声技术在鉴别乳腺良恶性肿块误诊率高[12]，且BI-RADS 4类的乳腺结节在常规超声检查中良恶性征象有较多重叠[13]，给诊断带来难度。提高乳腺BI-RADS 4类结节的准确率是超声工作者的研究重点。本研究采用多模态超声技术，在常规超声观察病灶二维声像图特征的基础上,结合ABVS三维冠状面特征以及弹性评分综合评估乳腺病灶，有效校正BI-RADS 4类肿块,旨在减少不必要的穿刺及手术。ABVS相比传统二维超声具有更好的可重复性、更高的一致性以及更全面的信息，对乳腺癌的定位和诊断具有重要意义[14,15]。

ABVS矢状位视图在观察边缘的成角方面有优势，冠状面在观察边缘的毛刺方面有优势，ABVS冠状面“汇聚征”对恶性病变有较高的特异性，研究表明“汇聚征”出现退缩现象的病理基础是癌灶向周围组织的浸润生长和周围组织的形成，恶性肿瘤的侵袭性越强，退缩现象越明显[16]。ABVS横断面视图则分辨率最高[17]，在没有肿块背景的情况下，ABVS对微钙化的检出率高于常规超声，对钙化的检测具有重要的补充作用[18]。而ABVS冠状面完整的高回声晕被视为良性病变的特征[19]。本研究中敏感度为91.43%,ABVS的AUC为0.934，与常规超声存在差异（P<0.05），因此认为ABVS对乳腺恶性肿块具有更高的检出率。但是ABVS也存在着一定的假阳性率。研究表明，ABVS汇聚征虽然对恶性肿瘤诊断的特异性较高，但是也会出现在乳腺腺病、非典型增生及导管内乳头状瘤等良性病变中，从而使BI-RADS高估而误判。因此本研究引入弹性评分参数来综合评估病灶。弹性成像是利用组织弹性的机械特性在外部压迫下评估组织的硬度，属于一种非侵入性技术来客观的评价肿瘤病灶的软硬程度，基于恶性病变与良性组织具有显著的差异性，因此UE可以很好的提高乳腺癌诊断的准确性，而UES是鉴别乳腺良恶性病变最有用的弹性成像参数[20]。本研究依据5分评分法来进行评分后校正BI-RADS分类，UE的AUC为0.885，与常规超声的AUC存在差异（P<0.05），认为UES对乳腺BI-RADS 4类病灶有良好的鉴别价值。有研究对乳腺良恶性病变的实时弹性成像进行Meta分析，包括了22项研究，评估了4713个乳腺结节，报告弹性评分的总体平均敏感度和特异性分别为0.834和0.842[21]，与本研究一致。本研究使用ABVS联合UE评分对113个病灶的BI-RADS 4类肿块进行校正，使得弹性评分降低ABVS的假阳性率，而ABVS冠状面提供的额外信息敏锐地检出弹性评分类似地乳腺良恶性病灶。研究显示联合诊断校正后地AUC面积0.975，说明ABVS联合UE有助于提高BI-RADS 4类地总体诊断效能。

研究发现，经ABVS联合UES校正后，3类病灶由原来的0个增加到59个，5类病变从0增加到15例，大量减少了BI-RADS 4类肿块的诊断，也免去了不必要的手术及穿刺。校正前的72例4A肿块中，恶性10例，良性62例，采用BI-RADS 4B诊断截值，诊断准确率为86.11%(62/72），经联合校正后，BI-RADS 4A类病变16例，除1例误诊外其余均为良性病变，诊断率提高至93.75%(15/16）。校正前的10个4C类病灶有1例误判，诊断率为90%(9/10），经校正后误判的病灶下调至4B类，另外4个4B类病灶被升至5类，准确率提高至100%(15/15）。经联合校正后的15例BI-RADS 5类病变术后全部证实为恶性，诊断准确率100%(15/15）。研究数据表明，经联合校正后，在减少BI-RADS 4类诊断的同时，BI-RADS 4A和4C类的准确率都有不同程度的提高。

本研究的局限性在于：常规超声诊断BI-RADS 4B类肿块31例，其中良性病灶15例，恶性病灶16例。经联合校正后，16例恶性病灶中7例升至4C类，5例升至5类。而被高判的15个病灶中4个病灶被下调为3类，8个病灶被下调为4A类。然而准确率却由校正前的51.6%(16/31）下降至37.5%。分析原因可能是：样本量较少，且样本中BI-RADS类别分布不均，使得统计结果存在偏差；弹性图像良恶性存在重叠，导致UES诊断困难，本组35例恶性病变中有4例被错误评为3分，其中3例为早期浸润性导管癌，1例为恶性叶状肿瘤（大部分为液化）。分析原因3例浸润性导管癌均处于早期，其硬度在早期相对较软，而叶状肿瘤因为液化导致质地也偏软，因此导致UES误评。此外UES 4分的病例中良性病变有11例，其中纤维瘤4例，腺病4例，导管内乳头状瘤1例。经分析大部分为腺病或纤维瘤，可能经历了长时间的纤维化或钙化，导致质地较硬。有学者认为在弹性评分3分中存在良性和恶性的重叠[22]。本研究UES 3分位置的重叠主要是乳腺纤维化程度较高的良性病变和非浸润性或早期浸润性导管癌。也有文献报道，可能含有某些特定类型的乳腺癌。如上所述，3分被定义为良性，具有一定的片面性。有研究认为，UES评价3分和4分的病变存在误诊情况，也可能与操作者的主观因素有关[23]。本研究还显示，UES联合ABVS的阴性预测值低于UES和ABVS单独检查的阴性预测值，可能与样本量不足导致偏倚有关。未来的研究将在扩大样本量和优化UES标准的情况下，进一步探讨UE与ABVS联合诊断对乳腺BI-RADS 4类病变的诊断效能。

综上所述，UES联合ABVS对BI-RADS 4类病灶良恶性的鉴别有一定的诊断价值，其敏感度、特异性及AUC均高于单独使用ABVS或UE。UE联合ABVS能提高乳腺BI-RADS 4类病灶中恶性病灶的检出率，降低手术及穿刺的患者人数，有很好的应用前景。

参考文献:

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基金资助:湖南省卫生健康委计划项目(202209022882);

文章来源:黄思,肖耀成,金林原等.多模态超声校正BI-RADS 4类乳腺肿块的价值[J].分子影像学杂志,2024,47(01):52-56.