摘要:目的 探讨重症超声在危重患者右心功能动态监测中的应用价值。方法 选取2022年1月至2023年1月我院ICU收治的103例伴右心功能障碍的危重症患者,比较患者治疗前与治疗48 h后超声指标[右心室前壁厚度(RVAW)、右心室舒张末期面积/左心室舒张末期面积(RVEDA/LVEDA)、三尖瓣环收缩期移位(TAPSE)、收缩期三尖瓣反流峰值速度(TRmax)]、血流动力学指标[中心静脉压(CVP)]、血液检查指标[血乳酸(Lac)、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)、肌钙蛋白I(c TnI)、肾小球滤过率(eGFR)]、预后指标[急性生理与慢性健康(APACH Ⅱ)评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分];比较治疗前超声指标、血流动力学指标、血液检查指标与48 h预后指标的相关性。结果 患者治疗48 h后RVAW、RVEDA/LVEDA、TRmax、CVP、Lac、NT-proBNP、cTnI、APACH Ⅱ评分、SOFA评分较治疗前降低(P <0.05),患者治疗48 h后TAPSE、eGFR较治疗前上升(P <0.05)。RVAW、RVEDA/LVEDA、CVP、NT-proBNP、c TnI与APACH Ⅱ评分、SOFA评分均呈正相关(P <0.05),TAPSE、eGFR与APACH Ⅱ评分、SOFA评分呈负相关(P <0.05),TRmax、Lac与APACH Ⅱ评分、SOFA评分均无相关性(P> 0.05)。结论 重症超声在重症患者中应用价值高,能动态监测患者右心功能,并与患者预后显著相关,为临床伴右心功能障碍的重症患者诊疗提供有效信息。
既往临床中多重视左心功能,而忽视了右心功能的重要性。右心是静脉回流的终点,同时也是肺循环的起点,在血液循环中起到至关重要的作用。同时,危重症患者往往因为疾病与治疗影响会导致自身右心功能障碍,如肺动脉高压会增加肺循环阻力,导致右心室肥厚而出现功能障碍[1],而不恰当的机械通气治疗也会导致患者右心后负荷增加,从而引发肺动脉高压,造成患者右心功能受损[2]。另外,毒物药物损害、心肌病变、不科学的液体治疗均可能会诱发患者出现右心功能障碍[3],而右心功能本身也是诱发患者心力衰竭的独立影响因素[4]。因此,及时了解患者右心功能并进行动态监测,是重症患者临床救治的重要环节。目前漂浮导管能准确测量肺动脉高压程度,并监测患者右心功能[5]。但由于该方法为有创操作,且操作流程复杂、难度较高,因此在临床应用较少。超声具有无创、操作便捷等优势,随着超声技术逐渐成熟,重症超声在右心功能监测中的应用越来越广泛[6]。本研究将重症超声应用于危重患者右心功能监测中,并观察治疗前后患者右心功能变化,旨在探讨重症超声在危重症患者右心功能动态监测的应用价值。
1、对象与方法
1.1研究对象
选取2022年1月至2023年1月我院ICU收治的103例伴右心功能障碍的危重症患者,其中男58例,女45例;年龄23~80岁,平均(52.36±11.78)岁。纳入标准:符合右心功能障碍标准[7];年龄18~80岁;预计生存时间≥48 h;超声检查图像清晰,结果明确;急性生理与慢性健康(APACHⅡ)评分≥15分。排除标准:既往有心脏手术史;先天性心脏病史;有心脏病家族遗传史;恶性肿瘤终末期;病例资料不全。本研究经我院伦理委员会批准通过。
1.2方法
1.2.1超声检查
参照相关文献方法[8],患者取左侧卧位,嘱其保持平稳呼吸,并为患者同步连接心电图,以心电图T波末端为收缩末期,以R波顶点为舒张末期。采用超声仪(VINNO 5PRO便携式超声机,中国苏州,飞依诺科技股份有限公司),工作频率2~4 MHz,于患者心尖四腔心切面测量右心室舒张末期面积/左心室舒张末期面积(RVEDA/LVEDA),采用连续波测量收缩期三尖瓣反流峰值速度(TRmax),采用M型超声于患者剑突下四腔心切面测量右心室前壁厚度(RVAW)、三尖瓣环收缩期移位(TAPSE)。别于治疗前与治疗后48 h进行超声检查,上述指标均连续测量3次取平均值。
1.2.2血流动力学检查
经颈内静脉或者锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管,分别于治疗前与治疗48 h后测量中心静脉压(CVP),连续测量3次取平均值。
1.2.3血液检查
分别于治疗前与治疗48 h后抽取患者外周静脉血,使用血气分析仪测量血乳酸(Lac),采用化学法测量N末端B型利钠肽前体(NT-pro BNP)、肌钙蛋白I(cTnI),测量患者血肌酐(Scr)并根据公式计算肾小球滤过率(eGFR)。
1.2.4预后评估
分别于治疗前与治疗48 h后采用APACHⅡ[9]与序贯器官衰竭评估(SOFA)[10]对患者进行评分,其中APACHⅡ涵盖了年龄、急性生理与慢性健康3个方面,分值范围0~71分,评分越高提示患者预后越差;SOFA涵盖了呼吸、神经等6个系统,各系统评分范围0~4分,评分越高提示患者预后越差。
1.3统计学方法
运用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示,组间比较应用t检验;计数资料以例数(%)表示,组间比较应用χ2检验。治疗前心功能相关参数(超声指标、血流动力学指标、血液检查指标)与治疗后48 h预后(APACHⅡ评分、SOFA评分)的相关性采用Pearson相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1治疗前后各指标比较
治疗后48 h的RVAW、RVEDA/LVEDA、TRmax较治疗前降低,TAPSE较治疗前上升;CVP较治疗前降低;Lac、NT-pro BNP、c Tn I较治疗前降低,e GFR较治疗前上升;APACHⅡ评分、SOFA评分较治疗前降低(均P<0.05)。
2.2右心功能相关参数与预后的相关性分析
Pearson相关性分析显示,RVAW、RVEDA/LVEDA与APACHⅡ评分、SOFA评分均呈正相关,TAPSE与APACHⅡ评分、SOFA评分呈负相关(P<0.05),TRmax与APACHⅡ评分、SOFA评分均无相关性(P>0.05)。CVP与APACHⅡ评分、SOFA评分均呈正相关(P<0.05)。NT-pro BNP、c Tn I与APACHⅡ评分、SOFA评分均呈正相关(P<0.05),e GFR与APACHⅡ评分、SOFA评分均呈负相关(P<0.05),Lac与APACHⅡ评分、SOFA评分均无相关性(P>0.05)。
3、讨论
右心功能不仅严重影响多种重症疾病转归及预后,同时也是导致心力衰竭的重要因素,相关文献也指出,近年来心力衰竭的发病率明显上升[11],严重威胁患者生命安全。因此,动态监测患者右心功能,并及时进行干预治疗,对患者预后具有重大意义。
本研究结果显示,患者治疗48 h后RVAW、RVEDA/LVEDA、TAPSE、TRmax指标较治疗前均出现显著变化,同时RVAW、RVEDA/LVEDA、TAPSE均与APACHⅡ评分、SOFA评分显著相关。右心室结构复杂,心脏超声可从多个平面对心脏进行观察。当患者因肺动脉高压等原因导致肺循环阻力增加,右心室为增加心肌收缩力以维持正常输出量,使得右心室壁增厚、心腔逐渐增大,导致心室结构变化,舒张功能受损,引发右心功能障碍,且随着患者病情加重RVAW与RVEDA/LVEDA水平也出现明显上升[12]。右心室心肌的收缩运动分为纵向与径向两个方向,并以纵向为主,TAPSE则通过观察三尖瓣环能有效显示右心室心肌的纵向运动,并在右心功能障碍有着较高的发现率[13]。肺动脉高压会导致TRmax水平显著增加,而随着三尖瓣反流严重程度增加会导致患者右心室也随之增大,加重患者右心功能障碍。但本研究显示TRmax与PACHⅡ评分、SOFA评分无显著相关性,考虑为由于右心室容量增大的同时使其负荷降低,右心室压力减少,导致TRmax无法准确提示患者预后[14]。
表1治疗前后各指标比较
表2心功能相关参数与预后的相关性分析
当患者右心功能出现障碍,心输出量降低,各脏器灌注量明显下降,而CVP是临床用于观测患者血容量的常用指标。本研究中显示,伴右心功能障碍的危重症患者治疗48 h后CVP较治疗前明显降低,同时CVP与APACHⅡ评分、SOFA评分均呈正相关。CVP可近似于右房压,受患者血管张力、心功能与循环血容量多因素的影响。当患者右心房血容量不足,肺循环阻力升高,右心压力负荷增加,而CVP也表现出明显上升,因此CVP上升能有效提示右心功能障碍[15]。本研究结果中还显示与治疗前相比,患者治疗48 h后Lac、NT-proBNP、cTnI、eGFR等血液检查指标均显著变化。当患者右心功能障碍,导致机体组织出现缺血缺氧,会引起Lac水平上升,但当机体出现脱水也会引起Lac水平上升,同时也有文献指出,单次的Lac检查难以全面反映人体缺氧水平,因此难以准确提示右心功能障碍患者预后[16]。本研究结果也显示Lac与APACHⅡ评分、SOFA评分均无明显相关性,而NT-proBNP、cTnI、eGFR与APACHⅡ评分、SOFA评分均明显相关。心力衰竭的患者常伴随肾功能不全,而肾功能损害同时也是心力衰竭患者预后的重要影响因素[17],eGFR则是评估患者肾功能的重要指标。NT-proBNP产生于心肌细胞,当心肌组织出现坏死时其水平会出现明显上升,是心力衰竭患者的常见生物标志物[18]。cTnI仅存在于心肌细胞内,当患者因心室扩大、心内膜缺血等原因导致心肌损伤,均会导致其水平异常上升,对于心肌损伤具有高度的灵敏性[13]。
综上所述,重症超声能准确显示重症患者右心功能及预后恢复,同时具有无创、操作便捷等优点,能动态监测患者右心功能,临床应用价值高。
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文章来源:杨银松,王敏佳,赵东.重症超声在危重患者右心功能动态监测中的应用探究[J].中国医药指南,2024,22(04):25-28.
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