妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP）是一种妊娠期特有的肝脏疾病，主要发生在妊娠晚期，其临床特点表现为轻到重度的瘙痒和肝功能异常，妊娠女性中发病率为0.1%～2%[1,2]。发病原因可能与孕妇自身代谢功能紊乱、环境因素、遗传因素有关，ICP与不良孕产结局有关，如胎儿早产、窒息、胎粪滞留所致羊膜囊污染、胎儿宫内死亡等。ICP患者的血清胆汁酸水平升高，研究[3]表明，胆汁酸≥100μmol/L会增加死胎风险。目前，治疗ICP多采用熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、苯巴比妥、地塞米松等缓解症状，但对生化指标及妊娠结局方面的改善有待提高。中医药治疗ICP有其独特的优势，与西药结合运用治疗ICP，可提高治疗有效率，缩短显效时间，且不良反应少，具体内容报道如下。

1、病因病机

中医学中并无妊娠期肝内胆汁淤积症的病名，可归属于“妊娠身痒”“妊娠黄疸”“子黄”“胎毒”“风瘙痒”范畴。“黄疸”一名，最早记载于《黄帝内经》，《素问·平人气象论》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸”，又云：“目黄者曰黄疸”，描述了黄疸的症状。《伤寒杂病论》将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸，茵陈蒿汤为治疗阳黄的经典代表方剂，后世医家治疗黄疸多据此方化裁应用。《陈素庵妇科补解》胎前杂证门卷之三指出：“孕妇患此必致腹胀胎腐”，则与妊娠期肝内胆汁淤积症类似。唐容川云：“一个瘀字，便见黄皆发于血分也……脾为太阴湿土，主统血，热陷血分，脾湿遏郁，乃发为黄……故必血分湿热乃发黄也”，阐述了湿热发黄的病机，是由湿热之邪郁阻气机，同时邪热瘀于血分时才会发黄。

关于妊娠期肝内胆汁淤积症的病因病机，可以从“黄疸”和“妊娠身痒”2个方面论述。黄疸者，多因肝失疏泄，肝气不舒，木郁克土，脾失健运，水湿运化不利，郁而化热，胎毒邪热和水湿交蒸，湿热壅盛，熏蒸肝胆，则发为黄疸。妊娠身痒，则分虚、实之不同。虚者，分为血虚、营卫不和。血虚多因孕妇素体阴血虚，妊娠期血下注胞宫养胎，阴血愈虚，肌肤失濡，血虚化燥生风，风胜则身痒，故见皮肤瘙痒；孕妇素体肝肾不足，据“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴及“冲为血海、任主胞胎”理论，孕后冲任充盛以养胎，冲任失调，营卫不和，肌肤失养则身痒。实者，见于风热证、湿热证，孕妇素体阳盛，内有蕴热，孕后阴血下聚养胎，风热之邪趁虚内侵，与血热相合，化燥生风则见身痒；或因脾胃升降失常，湿热交蒸于肝胆，肝胆经脉瘀阻不畅，胆汁外溢于肌肤而见瘙痒。

张良英教授认为，本病归属“胎毒”范畴，是因血虚、风热、湿瘀杂合致病，虚中夹实，涉及肝、胆、脾、肾、三焦的危重证候，病机关键是“血瘀风燥”和“湿热瘀阻”[4]。

2、治疗原则

基于ICP的病因病机，治疗原则以清热利湿退黄、行气活血化瘀为主，临床上根据证型的不同，辨证论治。当代医家治疗ICP的论述如下。

国医大师夏桂成认为，本病为心肝（胆）郁火湿热所致，治疗原则采用清肝解郁与利湿止痒相结合，运用丹栀逍遥散合茵陈蒿汤加减（炒柴胡、当归、白芍、茯苓、炒栀子、炒牡丹皮、泽泻、钩藤、地肤子等），在此基础上，根据偏于火热、湿热的不同，适当分别加用清热药、燥湿药。郁则不通，易留瘀滞，活血药当慎用，可选用赤芍、丹参、虎杖等较温和的活血药物。此外，夏老强调：“诸痛痒疮，皆属于心”，注重清心、宁心，加莲子心、黄连、钩藤、龙齿清心泻火除烦[5]。

张良英教授认为，本病的治疗应注重孕妇生理状况，以扶正祛邪、安胎护母、重视肝脾肾为原则，内治与外治相结合。内服方药以清热利湿祛瘀、养血益精固胎为法，自拟生地四物汤加减；外洗方药以清热祛风止痒为法加减，取得满意疗效[4]。

2.1茵陈蒿汤

茵陈蒿汤作为治疗黄疸的经方，具有疏肝理气、利胆退黄的功效，在治疗妊娠期肝内胆汁淤积症方面应用颇为普遍。方中茵陈蒿善清肝胆湿热、利胆退黄为君，栀子清热退黄、通利三焦，大黄泻热逐瘀，有医者认为茵陈蒿汤中用大黄，就是取其清解气分之邪热，兼破散血中瘀结之良能，非用其泻下。符慧慧[6]、曹书密[7]采用茵陈蒿汤联合西药治疗ICP，对照组采用西药（熊去氧胆酸、地塞米松）治疗，治疗后，与对照组相比，观察组瘙痒评分明显降低，新生儿围产结局较好，产后出血发生率降低，总胆汁酸（TBA）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、白细胞介素-17 (IL-17）水平降低，转化生长因子-β(TGF-β）升高。茵陈蒿汤可通过调节免疫系统，改善ICP结局。现代药理学研究表明，茵陈蒿可降低奥狄氏括约肌的紧张度，从而增加胆汁流量，缓解胆汁淤积[8]；还可通过促进胆盐转运系统的恢复，进而提升胆排泄和转运的能力，产生利胆作用[9]；茵陈蒿中的香豆素、栀子中的栀子苷和大黄中的大黄酸协同作用，抑制脂质过氧化，保护肝脏细胞[10]。

2.2茵陈蒿汤化裁方

在茵陈蒿汤基础上，加减运用比较普遍，偏于瘀血者，加入牡丹皮、丹参活血化瘀；烦闷不适、肝郁明显者，加入柴胡、郁金疏肝解郁；胁肋部疼痛不适者，加入白芍、甘草缓急止痛，当归、牡丹皮活血止痛；瘙痒明显者，加入白鲜皮、地肤子、徐长卿疏风止痒；脾肾不足者，加入白术、续断、黄芪益气健脾补肾。

海长娥[11]采用金茵化瘀方（茵陈蒿、栀子、大黄、黄芩、黄柏、柴胡、金钱草、当归、牡丹皮、丹参、甘草）联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗ICP，金茵化瘀方以疏肝理气、清热解毒退黄为主法，对照组仅采用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗，观察组总有效率达91.5%，显著优于对照组的76.6%，观察组在降低瘙痒评分、提高经阴道分娩率、降低产后并发症方面均优于对照组，也可降低TBA、ALT、AST、直接胆红素（DBIL）等水平，且不良反应少。

韩宁[12]采用茵陈柴胡汤（茵陈、柴胡、枳壳、黄芩、郁金、夏枯草、白术）联合地塞米松治疗ICP，总有效率为96%，还可降低肝酶。方中茵陈、栀子清热利湿退黄，大黄泻热通便，柴胡、枳壳疏肝行气，黄芩清热燥湿、安胎，郁金、夏枯草疏肝行气，白术健脾安胎。方凤梅等[13]采用利胆汤（茵陈、栀子、赤小豆、白术、白芍、当归、丹参、炙甘草）结合熊去氧胆酸治疗ICP，总有效率为92.5%，降低瘙痒评分和肝酶指标，降低剖宫产率、早产率。

龚新铭等[14]采用清瘀利胆汤（茵陈、栀子、黄芩、白术、黄芪、金钱草、白鲜皮、甘草）联合西药治疗ICP，总有效率达91.53%，降低肝酶指标、改善母婴结局。马西文[15]采用清瘀利胆汤联合西医常规治疗ICP，与单纯西医常规治疗相比，联合用药可改善肝酶指标、降低瘙痒评分、改善妊娠母婴结局。方中除了常用的茵陈、金钱草、栀子、黄柏、垂盆草等清热利湿、退黄药物外，加入黄芪、白术、川续断益气健脾、补肾，生地黄清热凉血，牡丹皮化瘀止痛，白鲜皮疏风止痒。张丽明等[16]采用胆瘀方（茵陈、大黄、黄芩、地肤子、柴胡）联合西药治疗ICP，有效率达96.83%，高于对照组的84.13%，降低血清促甲状腺激素（TSH）、白细胞介素-18(IL-18）、肿瘤坏死因子-α(TNF-α）水平，还可降低不良妊娠发生率。

周晓丽[17]采用保肝解毒汤（茵陈、生大黄、白术、杜仲、枸杞子、蒲公英、鱼腥草、马鞭草、徐长卿、白鲜皮）联合西药治疗ICP，对照组仅采用西药治疗，经治疗，观察组总有效率达97.78%，优于对照组的73.33%，且可改善皮肤瘙痒、妊娠结局，降低TNF-α。保肝解毒汤方中白术、杜仲、枸杞子补肾健脾安胎，茵陈清热利胆解毒，生大黄清热泻火通便，蒲公英、鱼腥草、马鞭草清热解毒，徐长卿、白鲜皮祛风止痒，共奏清热解毒、祛风止痒、利胆退黄的功效。

2.3茵陈五苓散化裁方

茵陈五苓散出自《金匮要略》，该方由绵茵陈和五苓散组成，具有清热祛湿、利水退黄的功效。舒晓芬[18]采用钱茵利胆汤联合熊去氧胆酸片治疗ICP，总有效率为95.8%，降低肝酶（TBA、DBIL、ALT等）水平。该方并非茵陈五苓散原方应用，而是加入一些清热燥湿、利水渗湿、疏风止痒的中药。方中茵陈、金钱草清热除湿、利胆退黄，黄芩、栀子清热燥湿、安胎，车前草利尿通淋，茯苓、泽泻利水渗湿，蝉蜕疏风止痒，丹参化瘀，诸药联合具有清热利湿、利胆退黄的功效。

研究显示，茯苓中的茯苓酸、茯苓聚糖等成分能促进肝损伤修复，具有护肝功能[19]；蝉蜕中含有蛋白质和甲壳质等化学成分，具有止痒作用[20]；黄芩能促进胆红素代谢，金钱草能促进胆汁分泌[8]。

2.4自拟方

关于ICP的临床研究，部分文献采用的中药方剂为自拟方剂。不同医者运用的方剂不同，考虑可能由于不同地区气候因素、环境因素、饮食偏嗜好等不同，ICP的证型也有区别，因此加减的药物有所侧重。张振琪等[21]采用茵陈丹芍汤联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片治疗ICP，对照组仅采用西药治疗，经治疗，观察组总有效率为89.86%，对照组总有效率为75.00%，观察组可降低瘙痒评分，降低胆汁酸（BA）及肝酶水平，通过降低外周血干扰素-γ(IFN-γ）、白细胞介素-4(IL-4）水平，降低辅助T细胞（Th1/Th2）水平，调节免疫系统。茵陈丹芍汤中茵陈清湿利胆、丹参活血化瘀为君药，黄芩清热燥湿安胎、栀子清热退黄为臣药，车前草清热利尿、白芍缓急止痛、鸡内金健胃消食、柴胡疏肝解郁为佐药，甘草调和诸药，全方共奏疏肝利胆、清热燥湿之功效。丹参可改善肝脏及胎盘微循环，促进胆汁代谢，利于胎儿生长[22]。

周秀梅等[23]采用茵柴利湿汤（茵陈蒿、黄芩、茯苓、土茯苓、柴胡、车前子、甘草）联合西药治疗ICP，与西医组相比，联合用药可降低瘙痒评分及BA水平，降低剖宫产、早产、新生儿高胆红素血症等不良妊娠结局。

在治疗妊娠身痒方面，曹璐璐等[24]采用当归饮子加减（土茯苓、生地黄、白鲜皮、地肤子、熟地黄、当归、白芍、茵陈等）治疗妊娠身痒患者，总有效率达95%。

2.5中成药

治疗妊娠期肝内胆汁淤积症，中成药因其简易、方便等特点，更易于被患者接受。临床最常用的中成药是茵栀黄口服液、茵栀黄颗粒、丹参注射液等，疗效确切。

陈进军[25]、徐丽燕[26]、王新艳等[27]采用茵栀黄口服液联合熊去氧胆酸和（或）丁烷二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）治疗ICP，能改善瘙痒症状，且早产率、剖宫产率、胎儿窘迫率降低。梁桂梅[28]、郁银霞等[29]、吴敏等[30]、余丽金等[31]采用茵栀黄口服液联合熊去氧胆酸治疗ICP，可降低皮肤瘙痒评分、改善妊娠结局、降低肝酶（TBA、ALT等）水平，不良反应少。茵栀黄口服液为中成药制剂，其中茵陈清热利湿解毒，栀子清热退黄，黄芩、金银花清热燥湿解毒。

茵栀黄颗粒可降低ICP患者瘙痒评分、降低肝酶水平，改善妊娠结局[32]；还可改善ICP患者糖脂代谢水平，通过提高胎盘中胆盐载体（MRP）的水平，加速胎盘胆汁代谢，缓解病情[33]。

复方丹参注射液在治疗ICP方面，与单纯应用多烯磷脂酰胆碱相比，可缩短瘙痒和黄疸消失时间，降低肝酶（TBA、AST、ALT、IFN-γ）水平，升高血管内皮生长因子（VEGF）水平，降低不良妊娠结局发生率，改善母婴结局[34]。丹参具有活血祛瘀、安神宁心的功效，可扩张冠状动脉，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，临床上广泛用于冠心病、糖尿病、肝脏病等的治疗，效果显著。在治疗慢性肝脏疾病方面，可降低转氨酶、胆红素水平，促进肝细胞再生、炎症消退和坏死组织吸收。据上述研究报道，在ICP治疗方面，丹参可增加胎盘血流量，改善因胎盘缺血而引起的胎儿缺氧，改善胎儿宫内窒息。

3、小结

中医药治疗ICP的研究文献较多，但仍然存在一些问题。（1）标准化问题：由于ICP证型不统一，虽然有体质研究分析ICP主要有湿热证、痰湿证、瘀血证，但尚未做小样本调查，该结果并未得到普遍认同。证型不统一导致用药的较大差别，为中医药治疗ICP标准化应用带来困扰。（2）治疗手段多样化问题：虽然也有中成药和外洗方的报道，但大部分治疗ICP的中医手段都采用中药内服，固然妊娠期存在针刺方面的限制，但是，仍然可有灸法、穴位点按等方面的探索。（3）基础研究较少：中药治疗ICP已有较多的临床证据，但缺乏基础实验、动物实验、机制研究的探索，若能更深入研究中药治疗ICP的作用机制，则可为中医药的推广提供更多强有力的证据。因此，中医药治疗ICP的研究，仍需要广大医务工作者勠力同心、深入探索。

参考文献:

[4]王志梅,周晓娜,陈林兴张良英教授辨证治疗妊娠期肝内胆汁淤积症经验介绍[J]云南中医中药杂志,2014,35(5):6-8.

[5]胡荣魁,谈勇.夏桂成国医大师调治妊娠诸疾经验探赜[J]江苏中医药, 2015,47(12):1-4.

[6]符慧薏茵陈蒿汤治疗妊娠期肝内胆汁淤积症价值分析[J]实用中西医结合临床,2017,17(10):45-47.

[7]曹书密茵陈蒿汤联合西药治疗妊娠期肝内胆汁淤积综合征92例[J]深圳中西医结合杂志,2018,28(3)-28-29.

[8]张志强,孟欣桐,苗明三基于中药临床药理的药性理论研究[J].中医学报,2017,32(2):237-241.

[9]兰绍阳,佘世锋,张达坤.茵陈蒿汤对肝内胆汁淤积湿热证大鼠肝组织NTCP表达的影响[J]中药新药与临床药理, 2012,23(3):279-283.

[10]冷静茵陈蒿汤药理作用和临床应用进展[J].内蒙古中医药, 2016,35(7):131-133.

[1]海长娥金茵化瘀方联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸对妊娠期肝内胆汁淤积症肝酶指标及脂质过氧化物的影响[J].中华中医药学刊, 2019,37(3)-734-737.

[12]韩宁茵陈柴胡汤辅以地塞米松治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床价值[J]北方药学, 2018,15(2):56-57.

[13]方凤梅,金继英,方晓红,等利胆汤联合熊去氧胆酸片治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床观察[J].新中医, 2018,50(6):130-132.

[14]龚新铭,杨安静,王镇澜清瘀利胆汤治疗肝胆湿热型妊娠期肝内胆汁淤积症的临床研究[J].中外医学研究,2018, 16(31):23-25.

[15]马西文清瘀利胆汤中西医结合治疗ICP的作用及母婴结局[J]中国妇幼健康研究, 2017,28(8): 1008-1009.

[16]张丽明,李素玉,王延安,等胆瘀方结合熊去氧胆酸片及丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析[J]空军医学杂志,2018,34(1):65-68.

文章来源:甄玉花,凌静,杜雪莲.中医治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的进展[J].中国中医药现代远程教育,2023,21(15):201-205.